葉 煒 陳金紅▲ 姚盛來(lái)

1.江蘇省淮安市淮陰人民醫(yī)院（淮安市第五人民醫(yī)院）麻醉科，江蘇淮安 223300；2.江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院麻醉科，江蘇淮安 223300

中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）系胸腔大靜脈內(nèi)的血流壓力，通常指胸腔內(nèi)上腔、下腔靜脈或右心房?jī)?nèi)的壓力，反映右心房的前負(fù)荷，是衡量右心排出回心血量能力的指標(biāo)，反映了心功能、血管狀況及血容量之間的相互關(guān)系，是臨床觀察血流動(dòng)力學(xué)的重要指標(biāo)之一，可作為臨床上補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量的指標(biāo)。心功能正常的患者，動(dòng)態(tài)觀察CVP 常有助于了解血容量及血管的舒張或收縮狀況。術(shù)中對(duì)CVP進(jìn)行人工控制，適當(dāng)降低CVP 可明顯減少肝臟手術(shù)中出血[1-3]，但影響CVP 的因素較多，除了心功能、血容量和血管張力外，首先是胸內(nèi)壓[4]，由于二氧化碳（carbon dioxide，CO2）人工氣腹使胸內(nèi)壓明顯增加，會(huì)影響到胸腔壓力，進(jìn)而對(duì)CVP 產(chǎn)生影響。本研究探討CO2人工氣腹下不同的氣腹壓力對(duì)CVP 的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月—2020年12月江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院患胃部腫瘤并擇期全身麻醉下行腹腔鏡下胃部分切除的40 例患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A、B 組，每組各20 例。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（American Society of Anesthesiologist，ASA）1～2 級(jí)，其中男33 例，女7 例；年齡50～80 歲，平均（67.20±5.31）歲；體重指數(shù)20.32～25.66 kg/m2，平均（24.12±2.56）kg/m2。A 組中，男16 例，女4 例；平均年齡（66.83±9.58）歲；平均體重指數(shù)（24.03±2.08）kg/m2；平均手術(shù)時(shí)間（132.16±6.72）min；平均氣腹時(shí)間（106.65±7.36）min。B 組中，男17 例，女3 例；平均年齡（66.10±10.05）歲；平均體重指數(shù)（23.91±2.18）kg/m2；平均手術(shù)時(shí)間（130.58±8.23）min；平均氣腹時(shí)間（105.28±8.06）min。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前循環(huán)、呼吸系統(tǒng)功能正常，無(wú)高血壓。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性阻塞性肺疾病患者。

1.2 方法

所有患者術(shù)前不用藥，入室后采用Mindray Bene View T5多功能監(jiān)測(cè)儀（深圳邁瑞公司）監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓（noninvasive arterial blood pressure，NIBP）、心電圖（electrocardiogram，ECG）、心率（heart rate，HR）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）。高頻超聲（TOSHIBA Xario Prime Ultrasound，日本東芝公司）引導(dǎo)局麻下經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺置管輸注平衡液及用作CVP 檢測(cè)，換能器處于第四肋間腋中線(xiàn)水平。經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺置管直接測(cè)量血壓（invasive arterial blood pressure，IABP）及用作血?dú)夥治霾裳绹?guó)GEM Premier 3000 血?dú)夥治鰞x）。麻醉誘導(dǎo)：患者去枕平臥，依次靜脈緩慢注射咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：20191102）1.5～2 mg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)；生產(chǎn)批號(hào)：91A10061）0.3～0.4 μg/kg、丙泊酚（西安力邦制藥有限公司； 生產(chǎn)批號(hào)：22011212）1.5 mg/kg，順阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司200629AK）0.15 mg/kg 行全麻誘導(dǎo)，肌松起效后可視喉鏡輔助經(jīng)口置入合適的氣管導(dǎo)管，連接Detexohmeda Aespire 7100 型麻醉機(jī)行容量控制間歇正壓通氣（intermittent positive pressure ventilation，IPPV），呼吸參數(shù)設(shè)置為潮氣量（tidal volume，VT）8～10 mL/kg、呼吸頻率（respiratory rate，RR）12 次/min、吸呼比（inspiratory:expiratory，I∶E）1∶1.5，吸入氧濃度（fraction of inspired oxygen，F(xiàn)iO2）100%，氧流量2.0 L/min。麻醉維持：靜脈持續(xù)泵注瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)；生產(chǎn)批號(hào)：00A05041）0.1～0.3 μg（kg·min）、吸入七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：20112931），調(diào)節(jié)蒸發(fā)罐濃度2%～3%以維持呼氣末麻醉氣體濃度0.9～1.1 MAC、持續(xù)靜脈泵注順阿曲庫(kù)銨0.1 μg/（kg·h）保持肌松，需要時(shí)追加靜注舒芬太尼5～10 μg。采用UHI-3 型CO2氣腹機(jī)（日本OLYMPUS 公司）。A 組患者的CO2人工氣腹壓力設(shè)置為10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），B 組患者的CO2人工氣腹壓力設(shè)置為15 mmHg。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者氣腹前（T0）、氣腹后30 min（T1）、氣腹后60 min（T2）及氣腹終止后10 min（T3）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、HR、SpO2、CVP、平均氣道壓力（Pmean）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、動(dòng)脈二氧化碳分壓（Pa-CO2）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR、SpO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者T1、T2時(shí)的CVP、Pmean、PaCO2、PETCO2均高于T0時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B 組患者T1、T2時(shí)的CVP、Pmean、PaCO2、PETCO2均高于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2、CVP、Pmean、PETCO2、PaCO2 的比較（±s）

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2、CVP、Pmean、PETCO2、PaCO2 的比較（±s）

與本組T0 時(shí)比較，aP<0.05；1 cmH2O=0.098 kPa，1 mmHg=0.133 kPa

組別MAP（cmH2O）HR（次/min）SpO2（%）CVP（cmH2O）Pmean（cmH2O）PaCO2（mmHg）PETCO2（mmHg）A 組（n=20）T0 T1 T2 T3 B 組（n=20）T0 T1 T2 T3 90.20±3.12 91.05±3.47 92.50±4.24 89.01±4.96 69.96±3.48 70.80±3.56 69.95±3.18 69.75±3.85 98.30±1.25 98.02±1.40 97.90±1.37 98.10±1.01 6.22±1.02 16.86±1.96a 12.13±1.36a 7.86±1.56 6.85±1.04 8.81±0.68a 9.06±1.08a 7.02±1.12 32.70±2.87 40.71±2.98a 45.81±2.98a 33.90±2.73 29.11±2.75 36.70±2.75a 39.20±3.62a 34.70±3.23 tT0 時(shí)組間比較值PT0 時(shí)組間比較值tT1 時(shí)組間比較值PT1 時(shí)組間比較值tT2 時(shí)組間比較值PT2 時(shí)組間比較值tT3 時(shí)組間比較值PT3 時(shí)組間比較值91.40±4.74 91.75±2.59 90.20±3.01 88.00±4.56 1.322 0.202 0.727 0.476 0.975 0.355 0.849 0.418 70.55±2.46 71.50±2.68 71.55±3.33 71.60±3.99 1.132 0.272 0.713 0.484 1.522 0.131 1.570 0.133 98.18±1.19 97.86±1.31 98.02±0.94 97.90±1.05 0.380 0.785 0.249 0.755 0.183 0.859 0.802 0.443 6.65±1.45 18.16±1.26a 15.36±2.06a 7.08±1.85 1.356 0.189 2.176 0.040 3.843 0.017 0.090 0.627 7.02±1.26 9.12±1.04a 10.08±1.68a 7.12±0.98 1.103 0.322 2.986 0.041 4.860 0.007 0.682 0.633 32.42±2.59 42.95±4.28a 47.01±2.49a 33.53±2.85 0.709 0.496 1.280 0.048 1.931 0.036 0.712 0.494 30.09±2.69 38.40±3.09a 40.05±3.94a 33.21±2.45 0.949 0.367 2.251 0.027 3.563 0.047 1.480 0.173

3 討論

腹腔鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)具有機(jī)體創(chuàng)傷小、內(nèi)環(huán)境干擾輕、手術(shù)并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[5]。臨床實(shí)踐已證實(shí)微創(chuàng)手術(shù)對(duì)患者有利，臨床已廣泛開(kāi)展了多種微創(chuàng)手術(shù)。腹腔鏡下行肝部分切除術(shù)同樣具有明顯優(yōu)點(diǎn)[6]。但由于肝臟解剖的特殊性，肝臟血管及肝竇內(nèi)含血量豐富。微創(chuàng)手術(shù)操作時(shí)的出血常困擾手術(shù)醫(yī)生，近有報(bào)道[7-9]腹腔鏡肝部分切除手術(shù)，術(shù)中人工控制適當(dāng)降低CVP 可明顯減少術(shù)中出血量，其主要機(jī)制是較低CVP 可降低下腔靜脈壓，肝內(nèi)靜脈血流和壓力下降，肝靜脈血管壁壓力降低，靜脈塌陷，使肝竇內(nèi)壓力降低。肝竇內(nèi)含血量減少。反之若CVP 高，門(mén)靜脈壓增高，加重出血?？刂菩越档虲VP 的實(shí)施，使傳統(tǒng)用來(lái)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的CVP 增添了作為非循環(huán)功能監(jiān)測(cè)的新功能，并適應(yīng)臨床檢測(cè)的新需求，通常認(rèn)為CVP<5 cmH2O 為低CVP。

盡管血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)手段隨儀器設(shè)備的進(jìn)步而不斷地提高，并趨向無(wú)創(chuàng)，但多需相應(yīng)的設(shè)備，有些價(jià)格不菲。而CVP 作為血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，臨床已應(yīng)用多年，由于操作簡(jiǎn)單，不需要特殊設(shè)備，臨床上應(yīng)用很廣。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CVP 能反映心功能、血容量及血管狀況三者之間的相互關(guān)系。雖屬有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，但由于患者臨床輸液、用藥的廣泛需要，行頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置管操作較為普及，使CVP 的監(jiān)測(cè)成為簡(jiǎn)單而易行的監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)手段之一。由于解剖位置決定了CVP 能反映右心的功能狀況，并不能準(zhǔn)確反映左心的功能狀況，作為血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)存在較大的局限性。但控制性降低CVP 的實(shí)施，發(fā)揮了CVP 作為非監(jiān)測(cè)功能并為臨床應(yīng)用提供了新的作用，尚具有實(shí)用價(jià)值。

由于CO2人工氣腹對(duì)機(jī)體循環(huán)、呼吸功能產(chǎn)生不良影響[10-12]，氣腹后除了PETCO2、PaCO2及Pmean均明顯增加外，也使CVP 升高[13]，其主要機(jī)制包括：由于CO2人工氣腹后腹腔內(nèi)壓力增加，膈肌上抬使胸內(nèi)壓明顯增加，亦增加了氣道壓力。循環(huán)阻力增加，肺循環(huán)阻力增加，導(dǎo)致CVP 的明顯增加。大量充氣腹腔內(nèi)大血管受壓，靜脈回心血量驟增，CVP 快速上升。由于神經(jīng)內(nèi)分泌因素的調(diào)節(jié)作用，人工氣腹興奮兒茶酚胺系統(tǒng)，興奮腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，引起心輸出量及循環(huán)阻力增加，血壓、CVP 增加[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者T1、T2時(shí)的CVP 高于T0時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與相關(guān)研究結(jié)果[16]一致，提示氣腹對(duì)機(jī)體的影響程度與氣腹壓力的大小有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，B 組患者T1、T2時(shí)的CVP 高于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)中行控制性降低CVP 的主要手段是適當(dāng)控制或減少液體的輸入量，應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物如硝酸甘油，以減少回心血量。

綜上所述，腹腔鏡下手術(shù)時(shí)較高的氣腹壓力CVP的增高明顯大于較低的壓力，也不利于CVP 的降低。需要行控制性低CVP 的手術(shù)，宜選用較低的氣腹壓力，有利于降低CVP，可作為協(xié)助降低CVP 輔助手段，供臨床參考。