胡 曉

福建省立醫(yī)院藥學(xué)部，福建福州 350001

非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指排除酒精、病毒、藥物及其他類型的肝臟疾病，因肝臟脂肪異常累積引起的病理綜合征[1]。NAFLD 的真實內(nèi)涵是營養(yǎng)過剩、胰島素抵抗（insulin resistance，IR）、相關(guān)代謝紊亂引起的慢性肝損傷[2]。NAFLD 逐年上升，目前已成為全球最常見的慢性肝病[3]。在我國，NAFLD 的發(fā)生率也呈現(xiàn)逐步上升、低齡化的趨勢[4]。近年來，NAFLD 與腸道菌群的關(guān)系被日益關(guān)注，腸道和肝臟之間有一條雙向交流通路叫做腸-肝軸（gut-liver axis，GLA），其中一條通路就是門靜脈，門靜脈提供肝臟的大部分血供，故腸道菌群與肝臟是密切相連、相互影響的[5]。人體的胃腸道中有500～1500 種細(xì)菌，腸道系統(tǒng)中的細(xì)菌重達(dá)1～2 kg，健康的腸道菌群對機體的免疫調(diào)節(jié)起到至關(guān)重要的作用[6]。大量研究表明，腸道菌群失調(diào)在人類肝病發(fā)病機制中起著重要作用，尤其是NAFLD[7-8]。本研究以此為出發(fā)點，選取福建省立醫(yī)院接收的72 例NAFLD 患者作為研究對象，展開益生菌輔助治療NAFLD 的效果觀察，旨在為NAFLD 的治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年12月福建省立醫(yī)院接收的72 例NAFLD 患者作為研究對象，采用隨機數(shù)表法將其分為觀察組（n=36）和對照組（n=36）。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料的比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合《非酒精性脂肪性肝病防治指南》（2018 更新版）中NAFLD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②患者的年齡18～69 歲；③患者及家屬對本研究知情同意；④患者近3 個月內(nèi)未使用益生菌制劑和調(diào)脂藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無過量飲酒史者（折合乙醇量男性<30 g/d，女性<20 g/d）；②各類酒精性、病毒性、藥物性、自身免疫性肝病者；③肝豆?fàn)詈俗冃?、全胃腸外營養(yǎng)、炎癥性腸病等導(dǎo)致的脂肪肝者；④妊娠期、哺乳期婦女；⑤重癥疾病、精神病、對本研究涉及藥品過敏、存在禁忌證患者。

1.2 方法

對照組患者采用常規(guī)對癥治療，具體如下：飲食指導(dǎo)、運動調(diào)整+常規(guī)NAFLD 治療，飲食方面向地中海飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整； 運動調(diào)整包括有氧運動和阻抗訓(xùn)練[9]。

觀察組患者采用常規(guī)對癥+口服腸道益生菌聯(lián)合治療，具體如下：常規(guī)對癥治療方案與對照組相同，加用雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片（商品名：金雙歧，內(nèi)蒙古雙奇藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字S19980004，生產(chǎn)批號2017112571）輔助治療，用法為2000 mg/次，tid。

兩組治療時間均為3 個月，3 個月后進行門診隨訪，并進行兩組患者的肝功能相關(guān)的血清學(xué)生物標(biāo)志物檢查。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 兩組患者治療前后各項實驗室檢查指標(biāo)的比較實驗室檢查指標(biāo)包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine transaminase，ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-glutamyl transpeptidase，GGT）、總膽紅素（total bilirubin，TBil）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triacylglycerol，TG）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）。在患者空腹?fàn)顩r下采集次日清晨靜脈血3 mL，將采集靜脈血置入干燥試管后完成血清分離，注意靜脈血采集時間與血清分離時間的間隔，避免出現(xiàn)溶血現(xiàn)象；待血清分離完成后2 h 內(nèi)進行血液自動化檢測，如2 h 內(nèi)無法完成，則將已經(jīng)血清分離的血液標(biāo)本置入恒溫箱（環(huán)境溫度設(shè)定為4℃）內(nèi)保存，待下次檢測時取出。

1.3.2 兩組患者治療前后體重指數(shù)（body mass index，BMI）值的比較 根據(jù)患者的體重、身高，計算BMI值，BMI=體重/身高2。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者的ALT、AST、GGT、TBil 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的ALT、AST、GGT、TBil 等肝功能指標(biāo)水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療后，觀察組患者的ALT、AST、GGT 均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療后，兩組患者的TBil 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)的比較（±s）

與同組治療前比較，aP<0.05

組別例數(shù)ALT（U/L）治療前治療后AST（U/L）治療前治療后GGT（U/L）治療前治療后TBil（μmol/L）治療前治療后對照組觀察組t 值P 值36 36 52.46±10.28 53.73±9.01 0.557 0.579 42.97±9.65a 39.13±7.32a 1.902 0.031 60.95±10.63 62.15±11.34 0.463 0.645 40.13±11.37a 35.35±10.64a 1.842 0.035 62.25±9.20 61.37±12.14 0.347 0.730 45.70±8.32a 41.28±7.07a 2.429 0.009 14.91±4.36 14.68±3.22 0.255 0.800 11.89±2.57a 11.34±2.16a 0.983 0.165

2.2 兩組患者治療前后TC、TG、BMI、TNF-α 水平的比較

治療前，兩組患者的BMI、TC、TG、TNF-α 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的BMI、TC、TG、TNF-α 水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療后，觀察組患者的TC、TG 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療后，兩組患者的BMI、TNF-α 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后TC、TG、BMI、TNF-α 水平的比較（±s）

表3 兩組患者治療前后TC、TG、BMI、TNF-α 水平的比較（±s）

與同組治療前比較，aP<0.05

組別例數(shù)TC（mmol/L）治療前治療后TG（mmol/L）治療前治療后BMI（kg/m2）治療前治療后TNF-α（μg/L）治療前治療后對照組觀察組t 值P 值36 36 5.58±1.02 5.67±0.93 0.391 0.697 4.87±0.65a 4.53±0.46a 2.562 0.006 2.18±0.94 2.08±0.87 0.468 0.641 1.75±0.83a 1.45±0.65a 1.707 0.046 25.81±3.52 26.07±3.74 0.304 0.762 24.46±3.11a 24.72±3.06a 0.358 0.639 1.02±0.35 0.98±0.31 0.513 0.609 0.61±0.27a 0.58±0.24a 0.498 0.310

3 討論

3.1 綜合比較

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者的ALT、AST、GGT、TBil、TC、TG、TNF-α、BMI 均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療后，觀察組患者的ALT、AST、GGT、TC、TG 低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的TBil、TNF-α、BMI 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。在NAFLD 的診斷與評估中，單純的一個檢查指標(biāo)如AST 或ALT，常常不能客觀反映NAFLD 的病情進展，故應(yīng)多因素綜合考慮，如結(jié)合多個肝功能指標(biāo)、年齡、BMI、血脂、腹圍、肝臟彩超等綜合考慮，綜合評估益生菌制劑對NAFLD 的輔助治療效果?？傮w來說，雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片對NAFLD 患者，尤其是服用保肝藥后伴腹瀉、腸功能紊亂的患者而言是獲益的。

3.2 腸道菌群與NAFLD 的關(guān)系

腸道的第一道防線由腸黏膜、腸道免疫細(xì)胞、腸上皮細(xì)胞共同構(gòu)成，以防止腸道內(nèi)的病原微生物、細(xì)菌內(nèi)毒素和其他有害物質(zhì)侵入組織。腸道菌群失調(diào)，會使小腸有害菌過度生長，以削弱腸屏障功能，腸系膜淋巴系統(tǒng)與門靜脈相連接，大量腸道致病菌移位，產(chǎn)生的內(nèi)毒素通過門靜脈進入肝臟[10]，誘發(fā)促炎因子過度生產(chǎn)，導(dǎo)致炎癥加劇，高水平炎癥因子與宿主自身免疫系統(tǒng)相互作用，破壞局部免疫細(xì)胞功能，促進NAFLD 的發(fā)生、發(fā)展[11]；菌群失調(diào)時，有害菌通過調(diào)節(jié)宿主脂肪存儲基因，增加脂肪在肝臟的積累；還會通過有害菌過度增殖造成的慢性炎癥狀態(tài)，影響脂代謝[12]。NAFLD 與菌群失調(diào)的作用是相互的，NAFLD會反過來進一步加重腸道菌群的失調(diào)，因肝功能受損后，肝臟對腸道毒素的處理能力降低，腸道來源毒素的積累，進一步加重腸黏膜屏障的受損；此外，腸道毒素的積累使溶菌酶和相關(guān)抗體減少，內(nèi)毒素增加，以促進腸道革蘭氏陰性菌的增殖，并進一步抑制腸道益生菌的生長[13]，從而陷入惡性循環(huán)。所以調(diào)節(jié)腸道菌群，是治療NAFLD 的重要靶點。

3.3 益生菌

益生菌是一種能夠定植于腸道，改善腸道菌群，并能通過調(diào)節(jié)腸道黏膜和系統(tǒng)免疫功能，產(chǎn)生對宿主健康有益的活性微生物[14]。國際權(quán)威機構(gòu)已經(jīng)認(rèn)可了益生菌的安全性[15]，本研究采用的是雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片，包含長型雙歧桿菌、保加利亞乳桿菌、噬熱鏈球菌，均為健康人腸道的正常菌群，可在人體腸道中生長與繁殖，調(diào)節(jié)腸道菌群平衡的同時，抑制并清除腸道中的有害細(xì)菌。近年來，越來越多的益生菌制劑被認(rèn)為是NAFLD 的潛在治療藥物，其作用機制包括：調(diào)節(jié)腸道菌群，防止腸道有害菌的過度生長；降低腸道通透性，增強腸屏障功能；調(diào)節(jié)糖脂代謝，減少肝臟脂肪沉積； 減少炎癥因子如TNF-α、IL-6 等釋放，減輕氧化應(yīng)激，抑制慢性肝炎癥反應(yīng)[16]。此外，一些需要長期服用保肝藥物如多烯磷脂酰膽堿膠囊的NAFLD 患者，有時會出現(xiàn)胃腸道紊亂或腹瀉的情況，進一步影響腸道菌群，故同時服用益生菌制劑能改善患者因腹瀉而導(dǎo)致的腸道菌群失調(diào)。經(jīng)過隨訪，觀察組部分患者的腹瀉情況得到了緩解。所以，益生菌以其應(yīng)用安全、價廉的優(yōu)點，在輔助治療NAFLD 方面具有一定的臨床價值。

3.4 需要改進的地方

目前，肝活檢是NAFLD 的金標(biāo)準(zhǔn)[17]，但由于它的有創(chuàng)、費用高的缺點，常不被患者接受，故本研究采用無創(chuàng)的血清學(xué)生物指標(biāo)作為評價標(biāo)準(zhǔn)，存在著一定的局限性，研究選取了ALT、AST、GGT、TBil、TC、TG、BMI、TNF-α 等與NAFLD 相關(guān)且較為主流的、在實際工作中簡便易得的檢查指標(biāo)進行評價。研究對象均采用血清標(biāo)志物指標(biāo)聯(lián)合肝臟B 超進行NAFLD 的診斷，但干預(yù)后，未納入肝臟B 超的評估結(jié)果進行組間比較。因目前通過肝臟B 超，只能進行定性比較，以評估NAFLD 的脂肪變情況，較為抽象。通過查閱文獻(xiàn)，目前B 超定量診斷NAFLD 的新技術(shù)是受控衰減參數(shù)，能準(zhǔn)確評估各程度NAFLD 肝臟脂肪變程度[18]。將血清學(xué)與影像學(xué)相結(jié)合，對于評估NAFLD 更為客觀與準(zhǔn)確。還可以采用質(zhì)子磁共振波譜分析的影像學(xué)方法定量診斷NAFLD。此外，還有更多的炎癥因子、代謝相關(guān)標(biāo)志物和遺傳標(biāo)志物指標(biāo)等可以作為NAFLD 的診斷與評估[17]，其精確性及可操作性還有待臨床進一步的研究與驗證，有望在將來發(fā)展成為NAFLD 的診斷與評估標(biāo)志。此外，由于本研究樣本量有限，希望在今后進一步的研究中，通過增加樣本量等方法，以期對益生菌輔助治療NAFLD 的臨床療效做出更合理的判斷。

綜上所述，非酒精性脂肪性肝病患者接受腸道益生菌治療對于改善患者的肝功能有一定積極作用，具有可行性。