白滿靈 馬小云

1 臨床資料患者女，75歲。2019年9月因“間歇性腹脹5年，間斷便血1年余”就診于武威市人民醫(yī)院并收入院。患者于31年前行膽囊切除術(shù)，20年前行闌尾切除術(shù)。無腫瘤家族史，有偏頭痛病史10余年，長期口服阿司匹林、對乙酰氨基酚等NSAID。入院后行腫瘤標(biāo)志物檢查示：鐵蛋白131.6 ng/mL，AFP 7.3 μg/L，CEA 18.5 μg/L，CA19-9 60.32 U/mL，CA242 31.6 U/L。體格檢查示：全身皮膚黏膜無出血點和瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；腹部平軟，劍突下輕度壓痛，余無明顯壓痛及反跳痛。電子胃鏡檢查示：胃竇小彎近胃角處一平坦凹陷性病灶，大小約1.5 cm×1.5 cm，中央凹陷，表面覆灰白苔，邊緣水腫隆起，取活組織2塊，質(zhì)脆，出血多(圖1)。胃部病灶活組織檢查(簡稱活檢)病理結(jié)果示：(胃竇小彎近胃角)潰瘍，病灶區(qū)黏膜呈高級別上皮內(nèi)瘤變，腺癌形成(圖2)。電子結(jié)腸鏡檢查示：直腸距肛緣10 cm處一不規(guī)則腫塊阻塞腸腔，表面呈結(jié)節(jié)狀隆起，覆大量灰白苔，管腔狹窄明顯，腸鏡無法通過，表面潰爛出血，取活組織4塊，質(zhì)脆，出血多(圖3)。直腸病灶活檢病理結(jié)果示：(直腸距肛緣10 cm)腺癌(圖4)。腹部掃描+增強(qiáng)CT檢查示：①直腸上段癌并雙側(cè)髂血管旁、腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(T3N2M0)；②肝胃間隙多個淋巴結(jié)腫大；③脂肪肝；④膽囊缺如；⑤絕經(jīng)后子宮；⑥胰腺、脾臟、雙腎、膀胱未見明顯異常。診斷為胃竇癌、直腸癌。

圖1 術(shù)前電子胃鏡顯示

圖2 術(shù)前胃部病灶活檢病理圖片 (H-E染色，×40)

圖3 術(shù)前電子結(jié)腸鏡顯示

圖4 術(shù)前直腸病灶活檢病理圖片 (H-E染色，×40)

2019年9月11日采用內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)(ESD)行胃癌切除，術(shù)中見病灶中央凹陷處與黏膜下層纖維化明顯，經(jīng)反復(fù)黏膜下注射后剝離(圖5)。術(shù)后病理診斷：低分化腺癌，癌組織侵及黏膜肌層，脈管內(nèi)未見腫瘤細(xì)胞，水平切緣及基底切緣均未見腫瘤細(xì)胞(圖6)。免疫組織化學(xué)檢查示：癌細(xì)胞E-Cadherin(+)、CDX-2(+)、CK7(-)、CK20(-)、P53(-)、Her-2(-)、Ki-67(陽性細(xì)胞約占40%)。根據(jù)術(shù)后病理確診為早期胃癌，考慮術(shù)中發(fā)現(xiàn)的組織纖維化由潰瘍及取活檢操作所致。術(shù)后1周，患者生命體征平穩(wěn)，一般狀況可，復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能、電解質(zhì)各項指標(biāo)均無明顯異常，遂再行直腸癌根治術(shù)。術(shù)后病理診斷：中分化腺癌。術(shù)后患者恢復(fù)良好，一般狀況可；術(shù)后1個月行XELOX方案(奧沙利鉑+卡培他濱)化學(xué)治療(簡稱化療)1個周期(未完成)，因患者不能耐受而放棄，隨訪3個月未見腫瘤復(fù)發(fā)，截至發(fā)稿前仍在隨訪中。

圖5 術(shù)后胃鏡顯示

圖6 術(shù)后胃部病灶活檢病理圖片 (H-E染色，×40)

2 討 論多原發(fā)惡性腫瘤(也稱多原發(fā)癌)指同一患者的單個或多個器官、組織同時或先后發(fā)生2種或2種以上的原發(fā)惡性腫瘤。多原發(fā)癌的發(fā)生可能與患者的遺傳因素(多有家族史，如抑癌基因p53突變)、免疫水平降低(紅細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞免疫水平均明顯降低)、醫(yī)源性因素(放射治療和化療導(dǎo)致第二原發(fā)癌發(fā)生)、個體易感性、生活方式(吸煙、飲酒、口服藥物)及環(huán)境等有關(guān)[1-3]。隨著診療技術(shù)的不斷進(jìn)步，多原發(fā)癌的檢出率呈明顯上升趨勢。國內(nèi)多原發(fā)癌的檢出率為0.52%～3.66%，國外多原發(fā)癌的檢出率為0.73%～11.70%[3]。第一原發(fā)癌以鼻咽癌多見，其次為乳腺癌、肺癌等。第二原發(fā)癌以肺癌多見，其次為直腸癌、鼻咽癌等[4]。多原發(fā)癌患者存在性別差異，肺部和消化系統(tǒng)腫瘤以男性多見，主要原因可能是男性多吸煙或飲酒[5]。本例患者為75歲女性，同時罹患消化系統(tǒng)的胃竇癌和直腸癌，長期口服NSAID，基本符合多原發(fā)癌的臨床特點。目前，多原發(fā)癌的診斷多采用Warren等[6]修訂的標(biāo)準(zhǔn)：①每種腫瘤必須經(jīng)病理證實為惡性腫瘤；②每種腫瘤均獨立存在，彼此無關(guān)，具有各自獨特的病理學(xué)形態(tài)；③腫瘤間必須有一定距離間隔，發(fā)生在不同部位或不同器官；④每處腫瘤必須排除為其他腫瘤的轉(zhuǎn)移病灶。多個惡性腫瘤發(fā)生間隔時間6個月內(nèi)為同時性多原發(fā)癌，>6個月為異時性多原發(fā)癌。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，本例患者符合同時性雙原發(fā)癌的特征。據(jù)國內(nèi)外報道，多原發(fā)癌患者5年生存率為9%～22%。多原發(fā)癌的治療方式與轉(zhuǎn)移癌和復(fù)發(fā)癌完全不同，一般遵循各個原發(fā)癌本身的治療原則，有手術(shù)指征的首先考慮行手術(shù)切除，手術(shù)療效與單發(fā)癌相似。既往研究[7-9]結(jié)果表明，多原發(fā)癌的病灶數(shù)目與患者生存時間無顯著相關(guān)性。

本例患者75歲，高齡患者常伴有心腦血管疾病、慢性支氣管炎、肺氣腫、糖尿病、腎功能不全等1種以上基礎(chǔ)疾病，亦常合并低蛋白血癥、貧血等，增加了麻醉、手術(shù)風(fēng)險，甚至有部分患者因此不能耐受手術(shù)。報道顯示，>80歲的結(jié)直腸癌患者中，有合并癥及并存疾病者達(dá)84.6%[10]。因患者免疫力低下，對手術(shù)耐受性較差，術(shù)后恢復(fù)較緩慢，更易發(fā)生肺部感染、尿路感染、切口愈合欠佳或感染、心律失常、吻合口漏等并發(fā)癥，此類患者術(shù)后死亡原因多為成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)、感染性休克、多器官功能障礙綜合征(MODS)等，死亡風(fēng)險可隨年齡增加而增大[11]。同時行胃癌、直腸癌根治術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷大，大大增加了患者圍手術(shù)期風(fēng)險。分析該患者兩處病灶的特點，胃腫瘤考慮為早期胃癌，病灶有潰瘍形成，但范圍<2 cm，病理診斷為低分化腺癌，屬于胃ESD相對適應(yīng)證(<2 cm、無潰瘍的分化型早期胃癌為ESD的絕對適應(yīng)證)[12]。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，ESD創(chuàng)傷小，可提高腫瘤組織切除率，顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短術(shù)后住院時間，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[13-14]。本例患者ESD術(shù)后1周經(jīng)評估，各項指標(biāo)與術(shù)前無明顯變化，遂行直腸癌根治術(shù)，減少了直腸癌進(jìn)展和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，患者獲益多。此外，高齡患者的器官功能有不同程度減退，合并癥多，結(jié)直腸癌術(shù)后各類并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)30%[12]。本例患者若先行直腸癌根治術(shù)，一旦發(fā)生嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，再行ESD治療胃癌的時間將延遲，可造成早期胃癌發(fā)生進(jìn)展或轉(zhuǎn)移，從而不得不考慮行外科手術(shù)，大大增加了手術(shù)的難度和風(fēng)險。

因此，臨床上應(yīng)加強(qiáng)對多原發(fā)癌的重視，對于一個腫瘤不能解釋的臨床表現(xiàn)，應(yīng)考慮多原發(fā)癌存在的可能，避免誤診和漏診。治療方式的選擇應(yīng)首先考慮手術(shù)根治，其次需根據(jù)患者個體情況選擇合適的治療方案，ESD對治療消化道早期癌和改善多原發(fā)癌患者的預(yù)后具有重要意義。