劉 鵬

（阜陽(yáng)市人民醫(yī)院影像中心 安徽 阜陽(yáng) 236000）

支氣管囊腫亦稱支氣管源性囊腫，是胚胎時(shí)期前腸的異常發(fā)育所致的先天性支氣管囊性病變[1]。該病發(fā)病率較低，其臨床癥狀不典型，影像學(xué)表現(xiàn)多樣，確診通常依靠術(shù)后病理結(jié)果，影像上鑒別較困難。文章回顧性分析2020年12月阜陽(yáng)市人民醫(yī)院1例肺內(nèi)支氣管囊腫被誤診為肺癌的病例，并分析其中的誤診原因，旨在提升對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和影像診斷水平。

1 資料與方法

病例資料：男，43歲。就診1月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，胸悶，無咯血，無呼吸困難，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，無嘔血、黑便，無暈厥，自服“抗病毒中藥（具體不詳）”1支治療，癥狀無緩解。查體：體溫36.6℃，脈搏76次/min，呼吸頻率21次/min，血壓129/76 mmHg。患者發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清晰，精神可，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頸軟，氣管居中，口唇無發(fā)紺；頸靜脈無怒張；呼吸運(yùn)動(dòng)正常，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；聽診心率76次/min，心律整齊，心音正常，無心包摩擦音及血管雜音。腹部平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射陰性?；颊唢嬍?、睡眠欠佳，二便正常。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)有青霉素皮膚敏感試驗(yàn)陽(yáng)性史。實(shí)驗(yàn)室檢查、血常規(guī)、肝功、腎功、血糖、血脂無異常，肺通氣功能正常，患者于外院行胸部CT平掃，結(jié)果示左上肺尖后段占位。來我院后行胸部CT增強(qiáng)，檢查示：左上肺尖后段內(nèi)見稍高密度影，邊界清晰，內(nèi)密度尚均勻，大小約2.8 cm×1.9 cm，CT值約20 HU，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化。氣管、支氣管通暢，未見明顯狹窄、阻塞，縱隔居中，內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)影。檢查提示為左上肺占位性病灶，考慮肺癌（如圖1）。

圖1 支氣管囊腫CT圖像及病理

2 結(jié)果

患者于胸腔鏡下肺葉切除術(shù)探查，術(shù)中探及占位于肺門旁，分離周圍組織切除左上肺葉送病檢，報(bào)告提示灰紅色囊壁樣組織一塊，壁菲薄，內(nèi)壁附灰色凝膠樣物，病理診斷為支氣管囊腫性病變。患者術(shù)后予以抗炎、保肝、補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持處理，恢復(fù)良好，術(shù)前臨床癥狀消失，術(shù)后1周傷口拆線出院，無明顯并發(fā)癥，隨診無異常。

3 討論

支氣管囊腫屬于胚胎早期發(fā)育異常性疾病，其發(fā)病率很低，臨床上經(jīng)常誤診，相關(guān)文獻(xiàn)曾報(bào)道誤診率為28.3%～70.6%[2]。由于胚胎時(shí)期氣管或支氣管萌芽的異常或分支而形成囊腫性結(jié)構(gòu)，或于發(fā)育階段停滯，支氣管由正常的索狀結(jié)構(gòu)發(fā)展成管狀結(jié)構(gòu)途徑受阻，其內(nèi)分泌物排除受限而積聚膨大，并可移位于縱隔等異常部位演變而成，病灶可表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)，乃至散發(fā)于不同部位。按照肺內(nèi)囊腫可分為氣囊腫、液囊腫、液氣囊腫、蜂窩型囊腫、腫塊型囊腫等。CT掃描可表現(xiàn)為囊性密度影，內(nèi)部密度較均勻，約液性密度，如囊腫內(nèi)出血或含蛋白成分，極少數(shù)含草酸鈣結(jié)晶，病灶密度可增高，邊緣較清晰，若合并感染則病灶迅速增大，囊壁增厚并強(qiáng)化，與周圍肺組織交界處稍模糊，病灶一般不與支氣管相通，如與其相通，可表現(xiàn)為氣液平面[3]。依據(jù)病變發(fā)生部位可以將其分為肺內(nèi)型、縱隔型和異位型[4]，文獻(xiàn)報(bào)道支氣管囊腫以縱隔型居多[5]，這使得本來就少見的肺內(nèi)型更加隱蔽，異位型則可發(fā)生在除胸腔以外的多個(gè)部位，如腹膜后、腹腔甚至頸部、顱內(nèi)等[6]。近年來隨著高分辨CT的廣泛普及，臨床上支氣管囊腫的檢出率已比往年明顯增加，但結(jié)合臨床一線實(shí)際情況，在市級(jí)及以下醫(yī)療環(huán)境內(nèi)，該病仍并不多見，特別因支氣管囊腫的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及胸部CT平掃結(jié)果均具有非特異性，故在臨床診療工作中易導(dǎo)致誤漏診，尤其極易與其他病變特別是惡性占位混淆，影響臨床診斷，讓患者過于擔(dān)心，甚至造成過度治療。

本例術(shù)前誤診的原因主要是：①我院臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)水平：該病多見于少兒或青少年，老年人較少見。該病患者癥狀則欠典型[7]，可合并咳嗽、咳痰或咯血，發(fā)熱等癥狀。最后幸好發(fā)現(xiàn)了此例，否則可能影響手術(shù)方式的選擇，造成額外擴(kuò)大的手術(shù)切口及探查面積，造成不必要的損傷。②生長(zhǎng)部位：病灶發(fā)生于左肺上葉，遠(yuǎn)離支氣管，病灶較小。③增強(qiáng)方式：支氣管囊腫增強(qiáng)掃描囊液一般無明顯強(qiáng)化，囊壁較厚時(shí)可輕度強(qiáng)化。本例腫塊增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化，可能與操作技師的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，使得造影劑團(tuán)注后采集的掃描時(shí)機(jī)不恰當(dāng)有關(guān)[8]，從而使病灶周圍血管明顯強(qiáng)化導(dǎo)致部分容積效應(yīng)干擾所致。診斷醫(yī)生按常規(guī)經(jīng)驗(yàn)診斷，最常與以下疾病混淆：肺癌患者癥狀較明顯，影像表現(xiàn)上多有分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征等典型或間接表現(xiàn)，增強(qiáng)后較明顯不均勻強(qiáng)化[9]；硬化性肺泡細(xì)胞瘤增強(qiáng)后大多為均勻強(qiáng)化，內(nèi)密度欠均勻，位于肺門旁的病灶可出現(xiàn)血管貼邊征；錯(cuò)構(gòu)瘤好發(fā)于雙肺胸膜下，其內(nèi)多有脂肪及鈣化密度影，鈣化呈斑點(diǎn)狀或爆米花狀，增強(qiáng)掃描大多數(shù)無明顯強(qiáng)化；炎性肌纖維母細(xì)胞瘤于影像學(xué)上可見“方形征”“桃尖征”等，邊界欠清，可見云霧樣略高密度影環(huán)繞，增強(qiáng)后明顯均勻性強(qiáng)化；結(jié)核球多見于青年，一般病程較長(zhǎng)，發(fā)展緩慢，其好發(fā)于上葉尖后段、下葉背段，密度不均勻，可見到稀疏透光區(qū)和鈣化點(diǎn)，周圍常伴有衛(wèi)星灶，并且臨床癥狀較明顯，如低熱盜汗等，抗結(jié)核藥物治療可改善癥狀，病灶逐漸吸收；肺膿腫在急性期有明顯感染癥狀，痰量較多，呈膿性，X線及CT上空洞壁較薄，內(nèi)壁光滑，常有液平面，膿腫周圍的肺組織常有浸潤(rùn)，胸膜有炎性變；支氣管腺瘤：是一種低度惡性的腫瘤。發(fā)病年齡比肺癌低，女性多見，有刺激性咳嗽、反復(fù)咯血等癥狀，X線及CT上可由阻塞性肺炎或肺段或葉的局限性肺不張，及管腔內(nèi)軟組織影，纖維支氣管鏡可發(fā)現(xiàn)表面尚光滑的腫瘤；縱隔淋巴肉瘤可為兩側(cè)氣管旁和肺門淋巴結(jié)增大，病灶生長(zhǎng)迅速，常有發(fā)熱和其他部位的表淺淋巴結(jié)腫大，其對(duì)放射治療敏感，小劑量照射后即可見到塊影縮??；肺隔離癥可見來自主動(dòng)脈的供血?jiǎng)用}；肺內(nèi)神經(jīng)源性腫瘤內(nèi)因Antoni A區(qū)與Antoni B區(qū)的混合存在致使病灶密度欠均勻，增強(qiáng)后不均勻漸進(jìn)性強(qiáng)化。

治療方式：國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為支氣管囊腫為良性病變，病灶增大后患者會(huì)出現(xiàn)壓迫癥狀，并且囊腫存在惡變的可能[10]，故而建議支氣管囊腫有無癥狀均應(yīng)積極手術(shù)切除。

綜上所述，先天性肺內(nèi)支氣管囊腫雖然已不少見，但在實(shí)際工作中，尤其是在基層醫(yī)院，根據(jù)患者病史、體征，加上CT表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查，仍易誤診為肺癌[11]、結(jié)核或其他病灶，這就要求影像診斷醫(yī)師腳踏實(shí)地再次掌握該病，并且不斷加深對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，努力發(fā)現(xiàn)病灶特點(diǎn)，同時(shí)要拓寬自己的診斷聯(lián)想思路，為臨床診斷提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，提高術(shù)前診斷正確性的概率，避免給予患者不必要的恐慌乃至后續(xù)錯(cuò)誤的手術(shù)治療方式，為患者謀福。