李樹要，熊賽賽，冶冰潔，吉明山

（泰興市人民醫(yī)院放療科 江蘇 泰興 225400）

隨著社會的進(jìn)步，食管癌的發(fā)病率也越來越高，食管癌在本科室的腫瘤患者中更是超過了50%。放療是其主要治療手段之一，調(diào)強(qiáng)放療尤其是旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)技術(shù)（VMAT）得到了越來越廣泛的應(yīng)用。VMAT具有效率高劑量梯度變化快等優(yōu)點，但是對投照位置的準(zhǔn)確性提出了更高的要求，因此擺位的精確與否成為評價VMAT療效的重要因素。擺位誤差越小，治療效果越好。據(jù)報道當(dāng)前各放療中心大多根據(jù)自己的擺位誤差來確定臨床靶區(qū)外放距離，如河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院放療科對胸上段食管癌在左右、上下、前后各外放7、8、7 mm時可保證靶區(qū)達(dá)到劑量要求且正常組織在耐受范圍內(nèi)[2]；滕州市中心人民醫(yī)院分別需外放7.39、7.83、5.91 mm[3]。本科室參照腫瘤放射治療學(xué)將CTV各方向均勻外放5 mm來確定PTV[1]。本研究通過CBCT移床后的計劃參數(shù)與原計劃參數(shù)進(jìn)行比較，從而驗證胸上段食管癌CTV至外放0.5 cm生存PTV這一方案在本科室的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本科室2020年1月—2021年2月治療的胸上段食管癌患者33例作為研究對象。其中男性26例，女性8例；年齡44～90歲，平均（68.12±9.90）歲。所有患者在首次治療前行CBCT掃描，獲得33組擺位誤差數(shù)據(jù)，再輸入放射治療計劃系統(tǒng)獲得新的計劃劑量。

1.2 方法

1.2.1體位固定及CT圖像采集 在新華模擬機(jī)下給患者制作熱塑膜，統(tǒng)一使用頭頸肩膜采取仰臥位雙手置于體側(cè)選擇其相對舒適自然的體位，熱塑膜充分冷卻后貼白色膠布畫線做標(biāo)記并粘貼鉛點。用西門子16排螺旋CT進(jìn)行4 mm層厚的圖像掃描，將采集到的圖像傳輸至放射治療計劃系統(tǒng)醫(yī)科達(dá)（Monaco5.11.03）里登記，醫(yī)生勾畫好靶區(qū)。根據(jù)醫(yī)生的放射治療計劃申請單制作相應(yīng)的放療計劃。

1.2.2 CBCT圖像掃描及擺位誤差移床數(shù)據(jù)采集 醫(yī)生審核放療計劃后在新華普通模擬機(jī)下用正側(cè)位片進(jìn)行位置校對。首次治療前使用醫(yī)科達(dá)Synergy自帶錐形束CT作360°掃描，獲得33組CT圖像，在醫(yī)科達(dá)加速器自帶Xvi系統(tǒng)中重建三維圖像與計劃系統(tǒng)中傳輸來的圖像進(jìn)行匹配，使用灰度、骨窗再加上人工手動配準(zhǔn)[5]采集擺位誤差，獲取等中心處左右、頭腳，前后三個方向的移床數(shù)據(jù)。

1.2.3計劃數(shù)據(jù)獲取 將上述等中心移床數(shù)值輸入放射治療計劃系統(tǒng)（Monaco），考慮正負(fù)值，（患者仰臥）右、頭、前側(cè)為正，對側(cè)為負(fù)，與原計劃中心坐標(biāo)進(jìn)行加減，得到新的計劃中心，重新計算各靶區(qū)劑量和危及器官劑量。分別得出CTV、PTV處方劑量體積百分比；主要危及器官脊髓和肺的受量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

等中心處移位數(shù)據(jù)使用Microsoft Excel得到其平均值（這里的移位只考慮其大小，所以都取絕對值、標(biāo)準(zhǔn)差）用（±s）表示。原計劃與移位后的計劃數(shù)據(jù)使用GraphPad Prism 6.0進(jìn)行分析，得到平均值、標(biāo)準(zhǔn)差、t值、P值。

2 結(jié)果

2.1 擺位誤差移位數(shù)據(jù)比較

左右方向的平均誤差最大，前后方向的離散度最高，見表1。

表1 等中心處左右、頭腳、前后方向移位數(shù)據(jù)絕對值（±s）單位：cm

表1 等中心處左右、頭腳、前后方向移位數(shù)據(jù)絕對值（±s）單位：cm

方向 X方向 Y方向 Z方向數(shù)值 0.19±0.11 0.16±0.06 0.15±0.16

三個方向兩兩比較均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 三個方向兩兩比較的t值與P值

2.2 兩組計劃數(shù)據(jù)比較

原計劃與等中心移位后的計劃比較,兩組數(shù)據(jù)PTV差異較大，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其他無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 移位前后計劃數(shù)值（±s）

表3 移位前后計劃數(shù)值（±s）

注：CTV、PTV采用處方劑量體積百分比%，脊髓（Cord）一個立方厘米受量以cGY為單位，V5表示雙肺500 cGY占肺的體積，V20表示2 000 cGY所占肺的體積，Vmean表示雙肺平均劑量單位為cGY。

部位 原計劃 移位后計劃 t P PTV 95.30±1.11 91.59±5.06 4.294 ＜0.0001 CTV 99.40±0.72 98.14±3.22 2.247 0.0280 Cord1 cm34144.02±334.99 4239.58±301.56 1.244 0.2181 V5 42.16±9.32 42.46±9.61 0.1174 0.9069 V20 18.63±4.27 18.78±4.45 0.1135 0.9100 Vmean 993.18±211.97 1000.87±219.28 0.1307 0.8964

3 討論

影響放療效果的因素有很多，制模得當(dāng)，靶區(qū)勾畫準(zhǔn)確，計劃設(shè)計合理，精準(zhǔn)投照等。制模得當(dāng)主要涉及到盡量選擇患者相對舒適的體位，這樣便于重復(fù)擺位，熱塑膜的冷卻時間要足夠長，等其形狀充分定型后再將其取下。擺位治療是其非常重要的一個環(huán)節(jié)，擺位誤差越小，劑量越能準(zhǔn)確給到患者身上[4]。但擺位誤差是不可避免的，因此有了CTV→PTV的外放來容納擺位誤差。這時外放多少就成了一個關(guān)鍵；外放不足可能會使靶區(qū)漏照，增加腫瘤復(fù)發(fā)的可能；外放距離大了又會導(dǎo)致正常器官受到不必要的照射，增加患者的損傷，提高放療并發(fā)癥的概率。在此次研究中，發(fā)現(xiàn)本科室的胸部食管癌患者經(jīng)CBCT掃描后誤差略小于已報道的大部分?jǐn)?shù)據(jù)；這應(yīng)該得益于做CBCT掃描前在普通模擬機(jī)下做了位置矯正。這個結(jié)果與吳承駿等的研究結(jié)果很接近，他們研究的胸上段食管癌CTV→PTV外擴(kuò)結(jié)果是5.11 mm、4.36 mm、5.72 mm[6]。本研究中有2例患者移位數(shù)據(jù)較大，超過了0.5 cm，分別為（-0.51，0.03，0.31）（-0.39，0.03，0.76）（-0.14，0.62，0.15）cm；其中有兩例移位后的CTV處方劑量體積小于95%.其他均大于95% .滿足要求的病例數(shù)比例為31/34=93.9%，大于90%[2]，符合臨床90%的患者處方劑量大于95%的要求，其他危及器官所受劑量均在限值范圍內(nèi)。因此，胸上段食管癌CTV→PTV在各方向上均勻外放5 mm在本科室可行。

綜上所述，通過CBCT測量擺位誤差在放療中起著非常廣泛的作用，可以借此設(shè)備研究確定臨床靶區(qū)CTV至PTV的外擴(kuò)距離，給精準(zhǔn)放療帶來很大幫助。