徐靈玲 曾章銳 丁銀環(huán) 楊葵

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)部，瀘州 646000)

侵襲性念珠菌病(invasive candidiasis，IC)是世界各地住院患者中最常見的真菌病。據(jù)估計(jì)，IC每年影響全球超過25萬人，而且造成5萬多人死亡[1]。在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)危重患者中，IC被廣泛報(bào)道，其發(fā)病率和死亡率明顯高于其他人群[2]。粒細(xì)胞減少、干細(xì)胞移植、 器官移植、免疫抑制劑、化療藥物以及廣譜抗生素的應(yīng)用以及侵入性操作的增加等均是侵襲性念珠菌感染增加的危險(xiǎn)因素[3]。據(jù)研究報(bào)道，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地域差異以及患者人群的不同特點(diǎn)，侵襲性念珠菌感染的流行病學(xué)及耐藥性都有著不同的特點(diǎn)[4]。因此，本研究將回顧性分析本院侵襲性念珠菌感染的流行病學(xué)特征和耐藥性，為今后臨床侵襲性念珠菌感染抗真菌藥物的使用提供重要依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

研究的對(duì)象為西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2014年1月—2019年12月在本院住院患者中診斷為侵襲性念珠菌感染的患者，診斷和排除標(biāo)準(zhǔn)采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)“念珠菌病診治策略高峰論壇”專家組發(fā)布的《念珠菌病診斷與治療：專家共識(shí)》[5]。所有標(biāo)本包括血液、腦脊液、胸水、腹水、穿刺液、關(guān)節(jié)液、組織、中心靜脈導(dǎo)管、膿液、引流液、分泌物和尿液(導(dǎo)管尿或者中段清潔尿)等。所有納入菌株已剔除了重復(fù)分離株，即同一患者同一住院期間同一標(biāo)本類型同一念珠菌分離株僅納入1株。

1.2 研究方法和內(nèi)容

菌種鑒定 嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行微生物鑒定，樣本培養(yǎng)陽性后，對(duì)生長的菌株進(jìn)行革蘭染色，顯微鏡觀察到真菌孢子后，將菌株轉(zhuǎn)種沙堡弱和科瑪嘉顯色平板，35 ℃培養(yǎng)箱孵育24～48 h。肉眼觀察菌落形態(tài)及顏色，進(jìn)行初步鑒定。應(yīng)用貝克曼MicroScan WalkAway-96 plus微生物鑒定與藥敏分析系統(tǒng)的酵母菌鑒定板進(jìn)行菌種鑒定，或采用布魯克MicrofiexLT/SH MALDI-TOF MS質(zhì)譜儀進(jìn)行真菌的鑒定。

抗真菌藥物藥敏試驗(yàn) 采用法國梅里埃ATB Fungus 3酵母樣真菌藥敏試劑盒(微量稀釋法)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，嚴(yán)格按照試劑盒的說明書進(jìn)行藥敏試驗(yàn)和結(jié)果判讀。通過肉眼觀察試驗(yàn)孔與對(duì)照孔的生長情況，判讀最低抑菌濃度 (minimum inhibitory concentration，MIC)值，根據(jù)當(dāng)年最新發(fā)布的CLSI文件進(jìn)行抗真菌藥敏試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)和試劑說明書推薦的折點(diǎn)進(jìn)行判定。對(duì)于CLSI未提供臨床折點(diǎn)的情況，采用流行病學(xué)折點(diǎn)進(jìn)行野生型(wild type，WT)和非野生型(non-wild type，non-WT)菌株判定。質(zhì)控菌株為近平滑念珠菌ATCC22019、克柔念珠菌ATCC6258和白念珠菌ATCC90028。

2 結(jié) 果

2.1 侵襲性念珠菌患者的臨床特征和菌種分布

本實(shí)驗(yàn)從2014—2019年收集到臨床符合侵襲性念珠菌感染診斷非重復(fù)患者共646例，其中男性355例，占54.95%。年齡范圍為3 d～97歲，中位數(shù)年齡為62歲，從不同年齡段統(tǒng)計(jì)，>60歲老年患者最高(344例，55.11%)；2～16歲兒童患者最低(8例，1.24%)。0～1歲患者光滑念珠菌是主要病原菌(28株，56.00%)，其他年齡段主要病原菌均是白念珠菌。以性別分組顯示，白念珠菌均是主要病原菌。在所有患者中，最主要病原菌是白念珠菌(314株，48.61%)，其次是光滑念珠菌(226株,34.98%)和熱帶念珠菌(71株,10.99%)。其不同年齡階段、性別和總體念珠菌分布情況見表1。

表1 不同年齡和性別患者念珠菌分布情況Tab.1 Distribution of Candida species in patients of different ages and genders (n,%)

2.2 不同年份菌株的分布和變化趨勢(shì)

以不同年份菌株的數(shù)量和構(gòu)成比顯示，所有年份白念珠菌均是最主要的病原菌，其次是光滑念珠菌。但是從2017年開始非白念珠菌(>50.00%)比例高于白念珠菌，具體情況見表2。侵襲性念珠菌感染患者數(shù)量隨年份改變趨勢(shì)顯示，2014至2017年呈現(xiàn)增長趨勢(shì)，從2017年以后開始呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，具體情況見圖1。

表2 2014—2019年侵襲性念珠菌感染的病原菌分布Tab.2 Species distribution of yeast strains isolated from patients with invasive Candida infection from 2014 to 2019 (n,%)

2.3 不同樣本類型的菌種分布

本實(shí)驗(yàn)從2014—2019年總計(jì)分離到符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的念珠菌646株。其中，絕大多數(shù)分離來自創(chuàng)口深部分泌物(229例，35.45%)，其次是清潔尿液(174例，26.93%)，血液(117例，18.11%)，腹水(83例,12.85%)，CVC導(dǎo)管尖端(14例，2.17%)，胸水(11例,1.70%)。其他標(biāo)本類型包括膽汁、穿刺液、關(guān)節(jié)液、腦脊液等。在主要樣本類型中，血液和CVC導(dǎo)管尖端分離的病原菌以光滑念珠菌為主，分別為47.86%和64.29%，其他主要樣本類型(樣本數(shù)>10例)均以白念珠菌為主要病原菌，具體分布情況見表3。

表3 不同樣本類型念珠菌分布情況Tab.3 Distribution of species in different sample types (n,%)

2.4 不同科室菌種分布

從患者來源科室分析，內(nèi)科患者最多(255例,39.47%)，其次是外科(214例，33.13%)，兒科(78例,12.07%)、ICU(68例，10.53%)，腫瘤科(15例，2.32%)、急診科(11例，1.70%)和婦產(chǎn)科(5例，0.77%)。所有科室的優(yōu)勢(shì)病原菌均為白念珠菌，但內(nèi)科、兒科和急診科的非白念珠菌比例超過50%，分別為54.51%、53.85%和63.64%(見圖2)。

圖1 2014—2019年主要念珠菌的分布及變化趨勢(shì) 圖2 不同科室念珠菌分布Fig.1 Distribution and change trend of the main Candida species from 2014 to 2019 Fig.2 Distribution of Candida species in different department

2.5 抗念珠菌藥物敏感性分析

因本實(shí)驗(yàn)為回顧性分析，入選的646株念珠菌中只有289株在檢驗(yàn)科LIS系統(tǒng)查詢到抗真菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)其進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：本地區(qū)對(duì)唑類的藥物總耐藥率較高，氟康唑(18.82%)、伊曲康唑(36.15%)和伏立康唑(19.38%)。但對(duì)兩性霉素B和5-氟胞嘧啶仍保持高度敏感性，其敏感性均為100.00%。從不同菌種分析發(fā)現(xiàn)，白念珠菌、熱帶念珠菌和克柔念珠菌對(duì)唑類的藥物耐藥率較高，其他念珠菌對(duì)唑類的藥物保持較高的敏感性。各種念珠菌對(duì)不同抗真菌藥物的具體敏感性情況見表4。

3 討 論

本研究為實(shí)驗(yàn)室回顧性流行病學(xué)監(jiān)測(cè)研究，旨在監(jiān)測(cè)臨床侵襲性感染念珠菌的人群基本特征、菌種分布、樣本來源以及菌株抗真菌藥物敏感性情況。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，侵襲性念珠菌感染患者中位數(shù)年齡為62歲，以60歲以上老年人為主，男性約高于女性，這與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[6]。這可能與老年患者具有基礎(chǔ)性疾病(腫瘤、腎功能衰竭和糖尿病等)有關(guān)，老年患者更易感侵襲性念珠菌感染[3]。在我們的研究中，白念珠菌仍是最主要的病原菌，這與國內(nèi)外大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。另外在我們的調(diào)查結(jié)果中顯示，本地區(qū)第2位的念珠菌是光滑念珠菌，與部分國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道一致[7-10]，但多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道[11-17]近平滑念珠菌為侵襲性念珠菌感染的第2主要病原菌，發(fā)生此類情況的具體原因國內(nèi)外均不清楚，還需要進(jìn)步一研究來尋找原因。隨著時(shí)間變化(年份)，我院的侵襲性念珠菌感染病例呈現(xiàn)出先增加后逐漸下降的趨勢(shì)，這主要與本院醫(yī)務(wù)人員在侵襲性真菌感染診療意識(shí)的改變和醫(yī)院管理部門的重視有關(guān)，因侵襲性念珠菌感染死亡率高達(dá)40%[1]，醫(yī)院感染管理控制部門根據(jù)醫(yī)院侵襲性真菌感染的流行病學(xué)數(shù)據(jù)明顯加強(qiáng)了侵襲性真菌感染的防控力度。

本研究顯示，創(chuàng)口深部分泌物是本地區(qū)最主要的侵襲性念珠菌感染樣本來源，這與國內(nèi)外其他地區(qū)文獻(xiàn)報(bào)道不一致[15,18]。這可能與患者中重癥胰腺炎和胃腸道穿孔患者較多有關(guān)，這些均是發(fā)生侵襲性真菌感染的危險(xiǎn)因素[3]。另外，我們研究發(fā)現(xiàn)，在主要樣本類型中，血液和CVC導(dǎo)管尖端樣本培養(yǎng)的念珠菌種類以光滑念珠菌為主，該結(jié)果與國內(nèi)外其他文獻(xiàn)報(bào)道不一致[15,17,19]，但其他樣本培養(yǎng)結(jié)果以白念珠菌為主，此結(jié)果與其他文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[14,20]。另外，本次研究未將支氣管肺泡灌洗液樣本納入調(diào)查分析，主要是根據(jù)國內(nèi)外侵襲性念珠菌感染的專家共識(shí)和指南意見[5,21-23]提出支氣管肺泡灌洗液念珠菌培養(yǎng)陽性，不能作為侵襲性肺念珠菌感染診斷的依據(jù)，同時(shí)《念珠菌病診斷與治療:專家共識(shí)》[5]中提出念珠菌肺炎甚少見，大多為定植菌。

本次研究也對(duì)侵襲性念珠菌感染患者的病區(qū)來源進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)內(nèi)科來源的患者最多，這與國內(nèi)外的其他文獻(xiàn)報(bào)道不一致，其他文獻(xiàn)研究報(bào)道以ICU患者最為多見[15,24]，經(jīng)分析侵襲性念珠菌感染患者病歷發(fā)現(xiàn)，感染以老年患者為主，均患有各種嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，入住科室以內(nèi)科為主，故內(nèi)科來源患者較多。但是從年平均發(fā)病率分析，ICU患者的年平均發(fā)病率(0.5/1 000例ICU住院患者)明顯高于內(nèi)科患者(0.1/1 000例內(nèi)科住院患者)，這與國內(nèi)外其他文獻(xiàn)報(bào)道是一致的[3,7]。另外，在所有病區(qū)中，病原菌均以白念珠菌為主，這與國內(nèi)外其他文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[25]。同時(shí)，在內(nèi)科、兒科和急診科病區(qū)，非白念珠菌的比例已經(jīng)超過白念珠菌的比例，這與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[15,26]。

本次研究對(duì)念珠菌對(duì)抗真菌藥物的敏感性進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，所有念珠菌對(duì)兩性霉素B和5-氟胞嘧啶仍保持高度敏感性，該結(jié)果與國內(nèi)外其他文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[27]。但本地區(qū)念珠菌對(duì)唑類的藥物的耐藥率較高，特別是白念珠菌、熱帶念珠菌和克柔念珠菌，其耐藥率均高達(dá)20%以上，該耐藥率明顯高于其他文獻(xiàn)的報(bào)道[25,28]。在我們的研究中，耐藥率最高的藥物是伊曲康唑，該現(xiàn)象未在國內(nèi)外其他文獻(xiàn)中報(bào)道，應(yīng)該引起我們高度警惕。另外，我們的研究發(fā)現(xiàn)熱帶念珠菌對(duì)唑類的藥物的耐藥率最高(>35%)，該結(jié)果明顯高于國內(nèi)外其他研究報(bào)道[15,25,28]。

本次研究也存在不足之處：①本研究為單一中心的回顧性研究，病例數(shù)量有限，因此結(jié)果僅供本區(qū)域的醫(yī)院借鑒和參考；②因本研究為回顧性研究，故部分念珠菌藥敏結(jié)果不完全；③本次研究未進(jìn)行菌株的分子流行病學(xué)及耐藥機(jī)制的研究，故光滑念珠菌在本地區(qū)的大量流行無法從分子水平進(jìn)行溯源調(diào)查。因此，本課題組在進(jìn)一步研究中將聯(lián)合更多單位進(jìn)行多中心的聯(lián)合研究，并同時(shí)開展分子流行病學(xué)及耐藥機(jī)制的研究，為本地區(qū)的侵襲性念珠菌感染的防治提供更有力的基礎(chǔ)理論依據(jù)。但通過本次研究我們也獲得了以下結(jié)論：本地區(qū)的侵襲性念珠菌感染患者以老年患者為主，白念珠菌仍然是最主要的念珠菌，但是光滑念珠菌所占比重明顯高于其他地區(qū)，內(nèi)科來源患者所占比例最高；從耐藥率分析發(fā)現(xiàn)，目前兩性霉素B和5-氟胞嘧啶目前仍然是治療侵襲性真菌最理想的抗真菌藥物，但念珠菌對(duì)唑類藥物的耐藥率應(yīng)該引起本地區(qū)的高度關(guān)注，特別是熱帶念珠菌。應(yīng)加強(qiáng)唑類藥物敏感性試驗(yàn)的開展，避免過分經(jīng)驗(yàn)治療，防止唑類藥物在本地區(qū)耐藥率的進(jìn)一步升高。通過本次研究為臨床侵襲性念珠菌感染的治療提供有力的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，為本地區(qū)管理部門制定合理的診療措施提供理論依據(jù)。