譚靜文 高志琴 楊虹 楊連娟

(上海市皮膚病醫(yī)院真菌病科，上海 200443)

生殖器念珠菌病是念珠菌感染生殖器部位引起的疾病，包括念珠菌性外陰陰道炎(vulvovaginal candidiasis，VVC)和念珠菌性龜頭炎(candidal balanitis)[1]。 其中VVC為最常見外陰陰道炎之一，超過70%的女性一生中至少患病一次，超過40%的女性會有復發(fā)感染[2]。該病可在性伴中相互傳播，給生活造成極大影響[3-4]。流行病學調(diào)查表明，生殖器念珠菌病的致病菌主要是白念珠菌(Candidaalbicans)，但非白念珠菌和氟康唑(fluconazole)耐藥白念珠菌近年來逐漸增多[5-6]。其中以光滑念珠菌(C.glabrata)為主，克柔念珠菌(C.krusei)、近平滑念珠菌(C.parapsilosis)、熱帶念珠菌(C.tropicalis)也較常見[2,7]。并且，非白念珠菌或氟康唑耐藥白念珠菌多導致難治性、復發(fā)性VVC[8]。

對于生殖器念珠菌病目前的一線治療為外用克霉唑、制霉菌素、咪康唑等，對于復發(fā)型、難治型病例往往采用氟康唑或伊曲康唑口服[8]。但對于唑類耐藥白念珠菌或者非白念珠菌感染引起的病例，目前仍沒有理想的治療方法[9-11]。有研究表明氟康唑口服聯(lián)合克霉唑栓外用療效較單獨用藥稍好，但對像光滑念珠菌或者克柔念珠菌感染引起的生殖器念珠菌病療效往往差強人意[12]。尋找有效針對這類病原真菌的藥物成為臨床治療面臨的一個難題。

泊沙康唑是新型廣譜三唑類抗真菌藥物，還是氟康唑或伊曲康唑等治療失敗的難治性念珠菌病的首選治療藥物。因此，本文選取國產(chǎn)泊沙康唑及其他4種臨床常用抗真菌藥物，對我院臨床分離的生殖器來源的氟康唑耐藥白念珠菌以及非白念珠菌進行體外抗真菌藥物敏感性檢測，為臨床用藥提供依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下：

1 材料和方法

1.1 菌株

本次實驗共檢測念珠菌60株，其中白念珠菌25株(包括19株氟康唑敏感菌株，6株氟康唑耐藥菌株)，近平滑念珠菌10株，熱帶念珠菌10株，光滑念珠菌10株，克柔念珠菌5株。菌株為上海市皮膚病醫(yī)院臨床分離株，分離自臨床生殖器念珠菌感染患者。近平滑念珠菌ATCC22019為藥敏試驗質(zhì)控株。

1.2 藥物

泊沙康唑(posaconazole，上海宣泰醫(yī)藥科技有限公司，中國，批號：305C-2019011)，氟康唑(Selleck，中國，批號：S1331)，伊曲康唑(itraconazole，Selleck，中國，批號：S2476)，咪康唑(miconazole，Selleck，中國，批號：S2536)，克霉唑(clotrimazole，Selleck，中國，批號：S1606)。其中氟康唑以無菌蒸餾水溶解制成 2 000 μg/mL的儲存液，泊沙康唑、伊曲康唑、克霉唑、咪康唑以二甲基亞砜 (DMSO)溶解制成2 000 μg/mL的儲存液，保存于-20°C。

1.3 體外藥物敏感性試驗

參照美國臨床與實驗室標準協(xié)會(Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI)推薦的微量液基稀釋法M27-A4方案進行[13]。

菌懸液制備 受試菌接種在沙堡弱葡萄糖瓊脂(Sabouraud dextrose agar, SDA)培養(yǎng)基于30℃培養(yǎng)2 d。取2 mL無菌生理鹽水加入試管，用加樣槍將培養(yǎng)基上的菌落刮下，混勻于2 mL鹽水中，先與0.5麥氏濃度的比濁，將濃度調(diào)整為0.5麥氏，后取10 μL菌懸液于血細胞計數(shù)板計數(shù)，調(diào)整終濃度為(1～5)×103CFU/mL。

藥敏板的配制 用RPMI-1640倍比稀釋待測藥物，使其濃度范圍為0.03～16 μg/mL(泊沙康唑、伊曲康唑、克霉唑、咪康唑)，0.125～64 μg/mL(氟康唑)。將不同濃度的藥液依次加入無菌96孔板中，每孔100 μL，第11孔設為生長對照不加藥液，第12孔設為陰性對照，只有培養(yǎng)基。所有操作都在生物安全柜中進行。

加菌孵育 將配置好的菌液100 μL加入相應各孔。輕輕混勻后將藥敏板放入35℃培養(yǎng)箱孵育，24 h后判讀最低抑菌濃度(minimum inhibitory concentration, MIC)[14]。用肉眼觀察法判定終點，與生長對照孔比較，取50%的生長抑制作為終點判定。

2 結(jié) 果

5種抗真菌藥物對各念珠菌種體外抗真菌結(jié)果見表1。對這幾種念珠菌，泊沙康唑和克霉唑的幾何均數(shù)值均較低。與常用口服抗真菌藥物氟康唑、伊曲康唑相比，泊沙康唑MIC值更低。尤其是對唑類耐藥的白念珠菌，光滑念珠菌及克柔念珠菌，泊沙康唑MIC范圍分別為0.25～0.5 μg/mL，0.06～2 μg/mL和0.125～0.5 μg/mL。而氟康唑?qū)@3種菌的MIC范圍分別為8～32 μg/mL，1～32 μg/mL以及8～32 μg/mL；伊曲康唑則分別為0.5～2 μg/mL，0.5～4 μg/mL和0.5～1 μg/mL。

表1 5種念珠菌體外抗真菌敏感性結(jié)果Tab.1 In vitro antifungal ability of common antifungal agents to five Candida spp.

3 討 論

泊沙康唑是新型廣譜三唑類抗真菌藥物，在結(jié)構(gòu)上類似于伊曲康唑，但較伊曲康唑抗菌譜更廣[15]，該藥的混懸液劑型最早在2005年獲批在歐洲上市，2013年6月在我國正式獲批上市。2018年，該藥的腸溶片在我國獲批上市[16]。 目前泊沙康唑的臨床應用主要集中于侵襲性真菌病的治療和預防。其抗菌譜不僅可以覆蓋侵襲性念珠菌病、曲霉病、毛霉病，少量研究顯示，泊沙康唑治療侵襲性鐮刀菌病和球孢子菌病亦有效[17]。因有效率高、復發(fā)率低，泊沙康唑還是氟康唑或伊曲康唑等治療失敗的難治性念珠菌病的首選治療藥物。同時泊沙康唑還可用于高風險侵襲性真菌感染的預防，如血液腫瘤、骨髓移植、實體器官移植及再生障礙性貧血患者的侵襲性真菌感染預防[16]。在預防治療中 , 不論是化療人群還是移植人群，泊沙康唑均較氟康唑和伊曲康唑更具成本效益或節(jié)約總治療費用[16]。

泊沙康唑?qū)Π啄钪榫岸鄶?shù)非白念珠菌具有較好的抗菌活性[16-17]。國內(nèi)大型回顧性研究表明，泊沙康唑?qū)Π啄钪榫?、近平滑念珠菌、熱帶念珠菌、光滑念珠菌以及克柔念珠菌的MIC90分別為0.06 mg/L，0.06 mg/L，1 mg/L，>8 mg/L和0.5 mg/L[18]。另一個針對非白念珠菌的全國性抗真菌藥物敏感監(jiān)測顯示,超過90%的近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌對泊沙康唑敏感，68.3%的熱帶念珠菌對泊沙康唑敏感[19]。王雪潔等[20]的研究表明，泊沙康唑?qū)Ψ颠蚰退幍陌啄钪榫?MIC 64 μg/mL)MIC范圍為0.25～1 μg/mL，表現(xiàn)出了較高的敏感性。與既往研究一致，我們的結(jié)果表明，泊沙康唑無論對于氟康唑耐藥的白念珠菌還是對于非白念珠菌都有很好的體外抗菌效果。

以小鼠為模型的動物試驗也表明，泊沙康唑系統(tǒng)應用對于不同氟康唑敏感性的白念珠菌或光滑念珠菌感染的小鼠陰道炎模型也有較好療效[21-22]。但將泊沙康唑應用于臨床念珠菌病的治療，目前鮮有報道。2009年德國學者Tietz提出口服泊沙康唑(400 mg每日2次)聯(lián)合環(huán)比酮胺和/或制霉菌素外用15 d治療光滑念珠菌性陰道炎取得了較好的效果。但由于藥物價格昂貴等其他因素，導致該療法并未臨床廣泛使用[23]。

我們采用國產(chǎn)泊沙康唑及其他4種常用抗真菌藥物進行體外抗真菌藥物敏感性檢測，結(jié)果也提示對生殖器念珠菌病來源的氟康唑耐藥白念珠菌以及非白念珠菌，泊沙康唑的作用要優(yōu)于兩種常用的口服抗真菌藥物氟康唑和伊曲康唑。提示泊沙康唑有作為治療由唑類耐藥白念珠菌或非白念珠菌感染引起的生殖器念珠菌病的潛力。