林曉濤，林遠茂，鄭秋霞，孫誠攻，岑璐嵐，周坤林，陳俊君，陳艷紅，姜楓通信作者)

(1.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530000；2.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530000)

0 引言

類風濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid Arthritis，RA)是以侵蝕性、對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、全身性自身免疫性疾病，基本病理改變?yōu)榛ぱ?、血管翳形成，并逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞，最終可能導致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失[1]。RA在祖國醫(yī)學中屬“痹證”“尪痹”“鶴膝風”等范疇，活動期多伴有關(guān)節(jié)紅腫熱痛、晨僵、屈伸不利、口渴、小便黃、舌質(zhì)紅、苔黃厚或膩，脈弦滑或滑數(shù)等臨床表現(xiàn)，常被診斷為痹證——濕熱痹阻證。本研究通過對當代RA中醫(yī)醫(yī)案進行挖掘，以期總結(jié)出RA濕熱痹阻證的用藥規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究所有數(shù)據(jù)均由中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國學術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(萬方數(shù)據(jù))、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(重慶維普)檢索得到。以“類風濕性關(guān)節(jié)炎”“類風濕關(guān)節(jié)炎”“中醫(yī)”“中藥”“中醫(yī)藥”為檢索詞進行檢索，檢索條件如下：

知網(wǎng)檢索條件：(SU=類風濕性關(guān)節(jié)炎+類風濕關(guān)節(jié)炎)and (SU=中醫(yī)+中藥+中醫(yī)藥)；萬方檢索條件：主題：(類風濕性關(guān)節(jié)炎or類風濕關(guān)節(jié)炎) and主題：(中醫(yī)or中藥or中醫(yī)藥)；維普檢索條件：(M=類風濕性關(guān)節(jié)炎or類風濕關(guān)節(jié)炎)and (M=中醫(yī)or中藥or中醫(yī)藥)，檢索時間段限定為數(shù)據(jù)庫建庫起至2020年，最后檢索時間：2021年3月2日。

1.2 醫(yī)案篩選

1.2.1 納入標準

(1)中醫(yī)藥治療類風濕關(guān)節(jié)炎的期刊文獻；

(2)文獻中有具體治療醫(yī)案，醫(yī)案第一診斷明確為類風濕關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)證型為濕熱痹阻證；

(3)有四診信息和具體用藥的首診醫(yī)案；

(4)醫(yī)案治療以中藥內(nèi)服湯劑作為主要治療方法，且治療有顯著效果者。同時符合以上四項，予以納入。

1.2.2 排除標準

醫(yī)案中缺少癥狀、舌脈和具體用藥者；

采用無配伍單味方藥的醫(yī)案；

重復發(fā)表的醫(yī)案，只保留首次發(fā)表的醫(yī)案。

符合上述排除標準任意一項，均予以排除。

1.3 數(shù)據(jù)處理

本研究將檢索得到的文獻全文下載，根據(jù)納入標準和排除標準進行人工篩選，對符合標準的醫(yī)案進行整理編號，提取醫(yī)案中患者信息(姓名、性別、年齡)、臨床癥狀、舌象、脈象、中藥等信息。在盡可能保留原文論述的前提下，參考《中醫(yī)診斷學》[2]、《中醫(yī)臨床常見癥狀術(shù)語規(guī)范》[3]對四診信息進行標準化；參考《臨床中藥學》[4]對藥物名稱進行標準化。對標準化后的信息錄入到Microsoft 365 Excel中，建立RA醫(yī)案數(shù)據(jù)庫。將數(shù)據(jù)庫導入中國中醫(yī)科學院開發(fā)的“古今醫(yī)案云平臺 (V2.3.5)”軟件進行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 中藥基本屬性統(tǒng)計

經(jīng)過納入標準和排除標準的篩選，共收錄文獻122篇，納入醫(yī)案129例，共得到241種中藥和1829條中藥信息。對中藥屬性進行統(tǒng)計，得到藥物四氣以寒、平為主；藥物五味以苦、甘、辛為主；藥物歸經(jīng)以歸肝、脾經(jīng)為主。具體結(jié)果見表1。

表1 中藥基本屬性統(tǒng)計表

2.2 中藥頻數(shù)統(tǒng)計

對中藥信息進行統(tǒng)計，出現(xiàn)頻次較高的前10味藥物分別為甘草、薏苡仁、黃柏、忍冬藤、青風藤、當歸、白芍、蒼術(shù)、金銀花、地黃。頻次前20味中藥及其主要功效見表2。

表2 濕熱痹阻證子庫中藥統(tǒng)計表(前20味)

2.3 中藥-中藥復雜網(wǎng)絡(luò)分析

通過中藥-中藥復雜網(wǎng)絡(luò)分析(邊權(quán)重>45)，得到129例醫(yī)案用藥處方中的核心藥物網(wǎng)絡(luò)，該網(wǎng)絡(luò)由甘草、薏苡仁、黃柏、忍冬藤、青風藤、當歸、白芍、蒼術(shù)、金銀花、桂枝、知母11味中藥組成，結(jié)果見圖1。

圖1 核心藥物網(wǎng)絡(luò)圖

2.4 癥狀-中藥關(guān)聯(lián)分析

將129例醫(yī)案的主要癥狀和中藥進行關(guān)聯(lián)分析，形成癥狀-中藥關(guān)系進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置置信度≥0.3，支持度≥0.2，提升度>1，得到癥狀-中藥關(guān)聯(lián)結(jié)果可知，與關(guān)節(jié)疼痛強關(guān)聯(lián)的藥物依次為甘草、黃柏、青風藤、當歸、白芍；與關(guān)節(jié)腫脹強關(guān)聯(lián)的藥物依次為薏苡仁、黃柏、蒼術(shù)、當歸、青風藤、金銀花、土茯苓；與屈伸不利強關(guān)聯(lián)的藥物依次為甘草、黃柏、薏苡仁、忍冬藤、蒼術(shù)、白芍；與晨僵強關(guān)聯(lián)的藥物依次為甘草、忍冬藤、薏苡仁、白芍、青風藤、當歸、土茯苓、金銀花；與紅舌強關(guān)聯(lián)的藥物依次為甘草、青風藤、當歸、地黃、金銀花、土茯苓；與黃苔強關(guān)聯(lián)的藥物依次為甘草、忍冬藤、當歸、青風藤、土茯苓。詳見表3。

表3 癥狀-中藥關(guān)聯(lián)表

3 討論

本研究通過查閱122篇RA相關(guān)文獻，共納入129例醫(yī)案中，共涉及241種中藥。通過藥物頻數(shù)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，寒涼藥(微寒、寒、大寒、涼)的使用最為廣泛，符合“熱者寒之”的治療原則。藥物五味以苦、甘、辛為主，苦能泄、能燥，具有瀉熱、燥濕等作用；甘能補、能緩、能和，具有補虛、緩急止痛、緩和藥性等作用；辛能行、能散，具有發(fā)散、行氣、活血等作用，說明RA病理性質(zhì)多為濕熱邪盛，氣血陰陽虧虛，兼有氣滯血瘀，臨床治療應(yīng)以清熱燥濕為主，兼補虛、行氣、化瘀。藥物歸經(jīng)以歸肝、脾經(jīng)為主，肺、胃、心、腎次之。肝主疏泄、藏血，在體合筋，其華在爪。若肝血虧虛，筋脈失養(yǎng)，則可出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、酸麻等癥狀。脾主運化、升清、統(tǒng)血，在體合肌肉，主四肢。若脾虛運化無權(quán)，水濕、痰濁、瘀血易于形成，滯留四肢關(guān)節(jié)，可導致關(guān)節(jié)腫大、變形?？梢奟A的主要病位在肝、脾，但其他臟腑也不容忽視，需多臟腑同時調(diào)理，才有更好的治療效果。藥物功效方面，以清熱解毒、祛風除濕、通絡(luò)止痛的藥物為主，體現(xiàn)了各醫(yī)家對清熱除濕、通絡(luò)止痛的治法具有普遍的認同。

通過醫(yī)案用藥組方規(guī)律數(shù)據(jù)挖掘，得到由11味中藥組成的核心藥物網(wǎng)絡(luò)，分別是甘草、薏苡仁、黃柏、忍冬藤、青風藤、當歸、白芍、蒼術(shù)、金銀花、桂枝、知母。該核心藥物網(wǎng)絡(luò)主要由清熱藥類、化濕藥類、補血藥類為主，其中清熱藥類有金銀花、忍冬藤、黃柏、知母等，《湯液本草》中記載黃柏：“黃檗入腎，燥濕所歸，各從其類也?！本哂星鍩嵩餄?、瀉火解毒、退虛熱?！侗静菥V目》記載金銀花、忍冬藤曰：“忍冬莖葉及花功用皆同。昔人稱其治風、除脹、解痢為要藥，而后世不復知用；后世稱其消腫、散毒、治瘡為要藥?！币陨?味配伍使用具有清熱瀉火、疏風解毒、滋陰潤燥的功效。化濕藥類有蒼術(shù)、薏苡仁等，《藥品化義》中記載：“蒼術(shù)，味辛主散，性溫而燥，燥可去濕，專入脾胃，主治風寒濕痹，山嵐瘴氣，皮膚水腫，皆辛烈逐邪之功也?！闭f明蒼術(shù)具有燥濕健脾、祛風濕的功效，已被現(xiàn)代研究證明其含有的揮發(fā)油具有抗炎等作用；薏苡仁具有健脾滲濕，除痹止瀉，清熱排濃的功效，可用于治療濕痹拘攣，現(xiàn)代藥理研究證明薏苡仁具有免疫調(diào)節(jié)、鎮(zhèn)痛、抗炎、調(diào)節(jié)糖脂代謝、降血壓、抗氧化、抗衰老、抗腫瘤等作用[5]，配伍合用能發(fā)揮燥濕健脾、祛風濕的功效。補血藥類中有當歸、白芍，當歸味甘辛，性溫，歸肝、心、脾經(jīng)，具有補血活血，調(diào)經(jīng)止痛，潤腸通便的功效，可用于治療風濕痹痛。現(xiàn)代藥理研究表明，當歸能促進人體免疫力增強、促進造血功能、改善血液循環(huán)系統(tǒng)等作用[6]。白芍味苦酸，性微寒，歸肝、脾經(jīng)，具有平肝止痛，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，斂陰止汗的功效，可用于治療四肢攣痛。白芍含有白芍總苷等多種活性化學成分，被現(xiàn)代藥理研究證實具有免疫調(diào)節(jié)、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗氧化性等作用[7]。當歸、白芍合用具有補血活血、柔肝止痛的功效。

此外，桂枝屬解表藥，味辛甘，性溫，歸膀胱、心、肺經(jīng)，具有散寒解表、溫通經(jīng)脈、通陽化氣的功效，可用于治療寒濕痹痛、四肢厥冷?，F(xiàn)代藥理研究表明，桂枝含桂皮醇、桂皮醛等揮發(fā)性油類及以桂皮酸為主的有機酸等化學成分，具有免疫雙向調(diào)節(jié)、解熱、鎮(zhèn)痛、抗氧化、擴血管、抗凝血等作用[8,9,10]。甘草屬補氣藥，味甘，性平，歸心、肺、脾、胃經(jīng)，具有補脾益氣，清熱解毒，祛痰止咳，緩急止痛，調(diào)和諸藥的功效，可用于治療倦怠乏力，四肢攣急疼痛?，F(xiàn)代藥理研究表明，甘草含有甘草苷、甘草次酸、甘草多糖等化學成分，具有免疫調(diào)節(jié)、抗氧化、抗炎、鎮(zhèn)痛、抗變態(tài)反應(yīng)、等作用[11,12]。青風藤為祛風濕藥，在《本草匯言》中記載：“清風藤，散風寒濕痹之藥也，能舒筋活血，正骨利髓，故風病軟弱無力，并勁強偏廢之證，久服常服，大建奇功。”具有祛風除濕，舒筋通絡(luò)的功效。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，青風藤含生物堿類、甾醇類等成分，其中生物堿為祛風止痛的主要有效成分，具有鎮(zhèn)痛、抗炎、免疫抑制與免疫調(diào)節(jié)等作用[13]。

通過129例醫(yī)案中主要癥狀和核心藥物的關(guān)聯(lián)規(guī)分析，規(guī)則結(jié)果顯示，當代醫(yī)家在治療RA關(guān)節(jié)疼痛時，常用黃柏、青風藤、當歸等藥物治療，用以清熱除濕、養(yǎng)血止痛；濕熱之邪留注關(guān)節(jié)，氣血津液運行不暢，津液凝聚，痰瘀互結(jié)，閉阻經(jīng)絡(luò)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、屈伸不利、晨僵，當代醫(yī)家多用薏苡仁、黃柏、蒼術(shù)、忍冬藤等藥物以清熱除濕、舒筋通絡(luò)；熱邪充盈舌體脈絡(luò)，熏灼舌面，可出現(xiàn)舌紅苔黃，當代醫(yī)家常用忍冬藤、青風藤、土茯苓以清熱瀉火。通過關(guān)聯(lián)分析得到的癥狀-中藥有效強關(guān)聯(lián)中，涉及的藥物有甘草、黃柏、薏苡仁、忍冬藤、白芍、青風藤、蒼術(shù)、當歸、土茯苓、金銀花、地黃。由分析結(jié)果總結(jié)出當代RA (濕熱痹阻證)治法為清熱除濕、舒筋通絡(luò)，養(yǎng)血止痛。

RA (濕熱痹阻證)的發(fā)病，緣于風濕熱邪留注關(guān)節(jié)、筋脈、肌肉，四肢關(guān)節(jié)氣血運行不暢，肢體筋脈拘急失養(yǎng)，致經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)不通而痛、不榮而痛?！吨胁亟?jīng)·論痹》中首次提出暑邪亦為致痹因素，其曰“痹者，風寒暑濕之氣中于人臟腑之為也?！笨梢婏L、寒、濕、暑、熱等外邪的侵襲是本病發(fā)生或急性發(fā)作的重要條件。同時正氣不足、風寒濕熱邪、瘀血，應(yīng)當益氣補血，使祛邪而不傷正，又防外邪內(nèi)侵。本研究通過數(shù)據(jù)挖掘關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，核心藥物網(wǎng)絡(luò)為：蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、甘草、金銀花、當歸、青風藤、桂枝、忍冬藤、白芍、知母，以清熱祛濕、通絡(luò)止痛、益氣養(yǎng)血法為治療核心。本研究基于數(shù)據(jù)挖掘的方法，通過對RA (濕熱痹阻證)醫(yī)案進行分析，在數(shù)據(jù)層面初步總結(jié)RA (濕熱痹阻證)臨床用藥規(guī)律。