劉 馳，何 婧，金 瑩，張耀南

抑郁是老年人群的常見問題[1]，對老年人的身體功能和生活質(zhì)量均有一定的影響，并可伴隨疾病導(dǎo)致死亡[2,3]。中國城市中老年人群抑郁癥患病率為20.3%，農(nóng)村達(dá)31.8%[4]，80歲以上的人群抑郁癥的患病率可高達(dá)34%[5，6]，但老年患者的抑郁癥狀通常未被發(fā)現(xiàn)或未得到充分治療。有研究發(fā)現(xiàn)，在中老年肌肉骨骼疼痛患者中抑郁的患病率是普通人群的3倍以上，也遠(yuǎn)高于其他內(nèi)科疾病患者[7]。維生素D在人體功能中起著重要的作用，中樞神經(jīng)系統(tǒng)，包括控制人類情緒和行為的海馬和杏仁核，都有維生素D及其酶激活劑的受體。但中國人群維生素D缺乏非常普遍[8, 9]。動物實驗和多項人群橫斷面研究均提示維生素D可能會影響抑郁癥狀[10-12]。維生素D水平低的老年人抑郁癥的患病率是非維生素D缺乏的兩倍[13]。然而，關(guān)于維生素D與抑郁癥狀關(guān)系的研究結(jié)果也不盡相同。中美歐三項針對成年人或老年人的研究表明，維生素D水平對抑郁病程或緩解率沒有影響[14-16]。老年人群抑郁癥狀的預(yù)防和治療是一個至關(guān)重要的問題，本研究探討補充維生素D對老年慢性肌肉骨骼疼痛患者抑郁癥狀的影響，旨在為臨床診治提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2019-10至2020-10在北京醫(yī)院骨科和神經(jīng)內(nèi)科住院的慢性肌肉骨骼疼痛伴抑郁患者152例為研究對象。隨機(jī)分為維生素D高劑量補充組(觀察組)和維生素D低劑量補充組(對照組)，每組76例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合國際疾病分類第 10 版(ICD-10)抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)病程超過3個月，以肌肉骨骼系統(tǒng)疼痛為主要表現(xiàn)的慢性疼痛綜合征；(3)年齡65～80歲，無語言交流和閱讀能力障礙；(4)老年人抑郁量表(geriatric depression scale，GDS)評分高于10。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)除抑郁癥外的其他精神病史；(2)惡性腫瘤引起的疼痛；(3)患有其他嚴(yán)重軀體性疾病和功能障礙，伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如帕金森氏病；(4)有藥物、乙醇依賴史；(5)不能完成調(diào)查的認(rèn)知障礙者或不能合作者，拒絕繼續(xù)治療的受試者。所有患者均簽署知情同意書，本研究通過北京醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 觀察組在進(jìn)餐時攝入2000 U/d維生素D3膠丸(美國的法默維特有限責(zé)任公司生產(chǎn)的天維美，批準(zhǔn)文號：國食健字J20140002)，對照組在同一時間攝入400 U/d維生素D3膠丸，兩組治療時間均為12周。研究對象在研究期間不改變?nèi)粘ｓw力活動及飲食攝入量。

1.3 觀察指標(biāo) (1)25-羥基-維生素D[25-hydroxyvitamin D，25(OH)D]：在治療前和干預(yù)12周后，均采集5 ml非空腹靜脈血樣進(jìn)行25(OH)D測定。采用美國Roche公司生產(chǎn)的Cobase601型電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀進(jìn)行測量及分析。25(OH)D水平30～100 ng/ml為正常范圍,低于30 ng/ml為不足[17]。(2)老年抑郁量表(GDS-30)評分：量表中各項目要求被調(diào)查者回答“是”(計1分)或“否”(計0分)，GDS總分30分，得分越高表示抑郁癥狀越嚴(yán)重，采用11的臨界值來診斷抑郁癥狀。0～10 為正常；11～20為輕度抑郁，21～30為中重度抑郁[18]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。用K-S檢驗評價變量的正態(tài)分布，采用χ2檢驗比較受試者的性別、年齡、文化程度、伴隨疾病等人口學(xué)特征。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Mann WhitneyU檢驗進(jìn)行比較。干預(yù)前后的值采用Wilcoxon符號秩和檢驗進(jìn)行比較。干預(yù)后抑郁評分作為因變量進(jìn)行多元回歸分析。其他與因變量相關(guān)或理論上可以解釋抑郁的變量進(jìn)入多元回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 觀察組有1例因連續(xù)2 d漏服藥物退出研究;對照組有2例因漏服藥物，1例因自行終止服藥，退出研究。最終觀察組75例和對照組73例受試者完成本研究。兩組患者在性別、年齡、文化程度、生活方式、伴隨疾病及抑郁程度方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)，具有可比性。

表1 兩組老年慢性肌肉骨骼疼痛抑郁患者一般資料、生活方式、基本健康情況的比較 (n；%)

2.2 維生素D水平比較 所有患者在干預(yù)前均患有維生素D缺乏癥，且25(OH)D基線濃度中位數(shù)其本相同，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。干預(yù)12周后，觀察組25(OH)D明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)，且干預(yù)后，觀察組有58例(90.7%)維生素D水平正常，明顯高于對照組的17例(23.3%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組老年慢性肌肉骨骼疼痛抑郁患者25(OH)D水平的比較 (ng/ml)

2.3 兩組抑郁評分比較 干預(yù)前，兩組抑郁評分基本一致，兩組的中重度抑郁(GDS>20)的受試者比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義。干預(yù)12周后，觀察組抑郁評分的改善程度顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。且觀察組中重度抑郁患者明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組老年慢性肌肉骨骼疼痛抑郁患者干預(yù)前后GDS評分和中重度抑郁發(fā)生率對比 (n;%)

2.4 抑郁評分的多元線性回歸 以年齡、性別[16]、干預(yù)分組、干預(yù)前的GDS評分、干預(yù)前的25(OH)D和干預(yù)后的25(OH)D為自變量，干預(yù)后GDS評分為因變量，代入多元線性回歸模型，結(jié)果顯示干預(yù)分組和干預(yù)前的抑郁評分是影響干預(yù)后抑郁評分的因素[17](R2=0.727,F=62.459,P<0.05)。其他變量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具體見表4。

表4 老年慢性肌肉骨骼疼痛抑郁患者維生素D干預(yù)后抑郁評分的多元線性回歸分析

3 討 論

老年人群的身體疾病通常伴隨著抑郁癥狀。卒中、糖尿病、癌癥、慢性肺病、阿爾茨海默病、帕金森病、關(guān)節(jié)炎和骨折都與抑郁癥狀或抑郁疾病有關(guān)[19]。抑郁和醫(yī)學(xué)疾病之間可能具有雙向作用。老年人的抑郁應(yīng)該被視為一種可治療的疾病，及時有效的治療能改善患者的功能和生活質(zhì)量。Jamilian等[20]研究發(fā)現(xiàn)，維生素D具有多重神經(jīng)活性，其代謝產(chǎn)物可以通過血腦屏障。抑郁的產(chǎn)生可能依賴于神經(jīng)細(xì)胞中鈣離子的增加。維生素D在維持鈣離子的表達(dá)中起著降低鈣離子水平的重要作用，這可能是補充維生素D減少抑郁癥狀的機(jī)制。因此，補充維生素D對抑郁癥狀的治療可能是有效的。本研究結(jié)果表明，干預(yù)前兩組抑郁評分基本一致，兩組的中重度抑郁(GDS>20)的受試者例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。干預(yù)12周后，觀察組抑郁評分的改善程度顯著優(yōu)于對照組，觀察組中重度抑郁例數(shù)明顯少于對照組，說明補充維生素D可以緩解抑郁癥狀。

英國的一項隊列研究發(fā)現(xiàn)，45歲的參與者患有常見精神障礙(抑郁、焦慮、驚恐、恐懼癥)的維生素D水平與抑郁等精神障礙呈負(fù)相關(guān)，在其他年齡組中，維生素D與抑郁風(fēng)險之間的關(guān)系是非線性的[21]。這項研究表明，維生素D與抑郁癥之間的關(guān)系可能更為復(fù)雜，并會使現(xiàn)有的研究結(jié)果不一致，這可能與設(shè)計的局限性(小樣本量、受試者的不同年齡范圍、維生素D劑量和給藥方法及抑郁測定)有關(guān)。這種局限性使得我們很難在現(xiàn)有研究中歸納出結(jié)論。所以本研究對象的年齡在60歲以上，可能會減少對結(jié)果的影響。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，補充高劑量維生素D后，觀察組90.7%受試者的維生素D水平達(dá)到正常，抑郁評分的改善程度優(yōu)于對照組。這提示補充維生素D是一種成本效益高的方法，具有潛在的抗抑郁作用。另外，維生素D還有改善肌肉和骨骼性能、減輕肌肉骨骼疼痛、緩解疲勞等作用[22]。我們建議，臨床評估有抑郁癥狀的老年患者的血清維生素D應(yīng)保持在適當(dāng)水平，并對維生素D缺乏的患者進(jìn)行補充時間控制在8～12周，因為維生素 D 持續(xù)高水平，血清25(OH)D>60 ng/ml時可能出現(xiàn)潛在不良反應(yīng)；持續(xù)保持25(OH)D>200 ng/ml會發(fā)生潛在維生素D中毒的危險[23]，應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)師的高度重視。本研究存在一定的局限性，如存在一些不能充分控制的混雜變量等。

綜上所述，補充維生素D可以降低60歲及以上人群的抑郁評分，有助于緩解老年慢性肌肉骨骼疼痛患者抑郁癥狀，下一步將進(jìn)行更深入地研究。