李浩庭，王 欣，桂 婧，秦 璐，范 娟，初 晨，曹德康，蘇 彬

洪澇災(zāi)害指因降雨、融雪、冰凌、潰壩(堤)、風(fēng)暴潮等造成的江河洪水、漬澇、山洪等，以及由其引發(fā)的次生災(zāi)害，包括洪水災(zāi)害和雨澇災(zāi)害兩類[1]。20世紀(jì)以來，世界上特大洪水的發(fā)生頻率明顯增多[2]。我國地域遼闊，江河湖泊眾多，是洪澇災(zāi)害發(fā)生最頻繁的國家之一，僅2019年，我國編號洪水高達(dá)15次。1998年特大洪水受災(zāi)人口2.23億人，死亡4150人[3]，給國民經(jīng)濟(jì)、人民健康和安全帶來極大危害。醫(yī)療救援作為災(zāi)害救援工作的重要部分之一，通過優(yōu)化醫(yī)療救援力量和醫(yī)療資源配置，可最大限度地發(fā)揮其在抗洪救災(zāi)的作用。洪澇災(zāi)害發(fā)生的早中期(前1周至2個(gè)月)的疾病情況主要由災(zāi)害自身所致疾病，而后期隨著洪澇災(zāi)害引發(fā)的次生災(zāi)害影響增強(qiáng)轉(zhuǎn)向?yàn)?zāi)區(qū)原有的常見病、多發(fā)病和重建相關(guān)疾病，疾病譜發(fā)生了改變。本研究采用Meta分析對1999-02至2018-04公開發(fā)表的20篇我國洪澇災(zāi)害早中期疾病發(fā)生情況研究文獻(xiàn)進(jìn)行了綜合分析，旨在探討疾病類型、發(fā)生率等特點(diǎn)，分析對受災(zāi)群眾和救災(zāi)人員的影響因素，為洪澇災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)橫斷面研究，以洪澇災(zāi)害過程中疾病發(fā)生的觀察性研究為主；(2)研究對象：①發(fā)生在中國境內(nèi)；②洪澇災(zāi)害包括暴雨洪水、山區(qū)洪水等；③人群包括受災(zāi)人員、救災(zāi)人員；④疾病分類根據(jù)國際疾病分類方法(ICD-11)[4]進(jìn)行；(3)應(yīng)報(bào)告洪澇災(zāi)害相關(guān)多種疾病，且時(shí)間應(yīng)為早中期(1周至2月)；(4)應(yīng)有病例總數(shù)、各疾病病例數(shù)、構(gòu)成比或發(fā)病率等數(shù)據(jù)；(5)重復(fù)研究的文獻(xiàn)，選擇質(zhì)量較高的1篇納入。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)疾病類型單一或與洪澇災(zāi)害沒有明確因果關(guān)系；(2)未記錄詳細(xì)的疾病數(shù)據(jù)或無法提取數(shù)據(jù)；(3)質(zhì)量評價(jià)分值低于4分；(4)中英文以外的語言發(fā)表。

1.2 檢索策略 以CNKI、維普、萬方、PubMed為檢索數(shù)據(jù)庫，系統(tǒng)檢索有關(guān)洪澇災(zāi)害疾病的中、英文文獻(xiàn)；并追查已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，以獲取更多的相關(guān)信息。檢索時(shí)間為1950-01-01至2021-07-01。英文文獻(xiàn)PubMed檢索策略:#1 Flood Disasters; #2 Flood; #3 Floods; #4 Flooding; #5 #1 OR #2 OR #3 OR #4; #6 Disease; #7 Diseases; #8 sickness; #9 illness; #10 #6OR #7 OR #8 OR #9; #11 #5 AND #10。中文文獻(xiàn)檢索策略：檢索式1：SU=(‘洪水’+‘洪澇’+‘洪災(zāi)’+‘水災(zāi)’+‘澇災(zāi)’+‘抗洪’)AND SU=(‘疾病譜’+‘傷病譜’+‘疾病’+‘傷病’)；采用中英文擴(kuò)展，不進(jìn)行同義詞擴(kuò)展，不進(jìn)行搜索智能功能。通過以上檢索策略，PubMed 1826篇，CNKI 1736篇，維普數(shù)據(jù)庫828篇、萬方數(shù)據(jù)庫931篇，其他途徑補(bǔ)充4篇。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取均由2名評閱人獨(dú)立進(jìn)行。從各數(shù)據(jù)庫獲取本文相關(guān)文獻(xiàn)5321篇，其他途徑補(bǔ)充相關(guān)文獻(xiàn)4篇；刪除重復(fù)后，通過閱讀標(biāo)題、摘要進(jìn)行初篩獲得文獻(xiàn)1434篇；去除標(biāo)題、摘要無關(guān)文獻(xiàn)1346篇后，獲得相關(guān)文獻(xiàn)88篇；通過全文閱讀，并進(jìn)行納入、排除標(biāo)準(zhǔn)符合，獲取納入Meta分析文獻(xiàn)20篇。提取包括作者、發(fā)表年份、災(zāi)害名稱、發(fā)生地點(diǎn)、發(fā)生時(shí)間、研究人群、樣本總數(shù)、疾病類別、患病人數(shù)等信息。遇分歧協(xié)商解決或交由第三方判定。

1.4 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià) 由2名研究人員獨(dú)立評價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，并交叉核對結(jié)果。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心推薦的分析性橫斷面研究的質(zhì)量評價(jià)[5]。從研究對象、疾病、影響因素和混雜因素的測量及資料分析等8項(xiàng)評估質(zhì)量評價(jià)對納入文獻(xiàn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評分，每項(xiàng)研究給出0-8分總質(zhì)量分?jǐn)?shù)，得分越高文獻(xiàn)質(zhì)量越好，我們認(rèn)為6-8分為高質(zhì)量文獻(xiàn)，4-5分為文獻(xiàn)質(zhì)量尚可[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用STATA 16.0進(jìn)行Meta分析。通過單組率Meta進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，各研究報(bào)告異質(zhì)性用I2和P值評價(jià)；各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間(CI)表示。若無異質(zhì)性(P>0.10，I2≤50%)采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若存在異質(zhì)性(P≤0.10，I2>50%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。通過亞組分析受災(zāi)人員與救災(zāi)人員疾病發(fā)生的差異。對文獻(xiàn)質(zhì)量采用秩相關(guān)法結(jié)合漏斗圖檢驗(yàn)是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 質(zhì)量評價(jià) 20篇[7-26]納入文獻(xiàn)的基本信息及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果納入文獻(xiàn)質(zhì)量見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本信息

納入文獻(xiàn)13篇為現(xiàn)況調(diào)查，7篇為回顧性分析，經(jīng)詳細(xì)閱讀，確保無樣本選取重疊，發(fā)表跨度為19年，疾病發(fā)生時(shí)間為洪澇災(zāi)害后1周～2月，總樣本量為111 099例(各樣本量為230～46 405例，中位數(shù)為23 317例)。文獻(xiàn)質(zhì)量評分均在4分以上，其中6分10篇，5分8篇，4分2篇，主要影響評分因素為無詳細(xì)描述研究場所、無法識別混雜因素、無采取控制混雜因素的措施等。

2.2 疾病譜Meta分析結(jié)果 針對文獻(xiàn)報(bào)告的洪澇災(zāi)害早中期各類疾病的發(fā)生與占比情況進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：洪澇災(zāi)害早中期皮膚疾病(30.8%)、呼吸系統(tǒng)疾病(24.1%)、消化系統(tǒng)疾病(13.1%)、損傷與中毒(12.6%)、循環(huán)系統(tǒng)疾病(4.0%)、視覺系統(tǒng)疾病(3.1%)、傳染病(2.9%)、泌尿生殖系統(tǒng)疾病(0.5%)；皮膚疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、損傷與中毒占比較高，受災(zāi)人員和救災(zāi)人員各疾病比例不同。

2.2.1 皮膚疾病 分析結(jié)果顯示，皮膚疾病占比為30.8%(95%CI：0.225-0.388)。亞組分析：分組A為受災(zāi)人員(9.6%)，B為救災(zāi)人員(34.5%)。見圖1。

圖1 皮膚疾病森林圖

2.2.2 呼吸系統(tǒng)疾病 分析結(jié)果顯示：呼吸系統(tǒng)疾病占比為24.1%(95%CI：0.196-0.284)。亞組分析：分組A為受災(zāi)人員(31.5%)，B為救災(zāi)人員(22.6%)。見圖2。

圖2 呼吸系統(tǒng)疾病森林圖

2.2.3 消化系統(tǒng)疾病 分析結(jié)果顯示：消化系統(tǒng)疾病占比為13.1%(95%CI：0.097-0.165)。亞組分析：分組A為受災(zāi)人員(23.5%)，B為救災(zāi)人員(10.2%)。見圖3。

圖3 呼吸系統(tǒng)疾病森林圖

2.2.4 損傷與中毒 分析結(jié)果顯示，損傷與中毒占比為12.6%(95%CI：0.101-0.151)，異質(zhì)性(I2=99.5%，P<0.001)。亞組分析：分組A為受災(zāi)人員(17.7%)，異質(zhì)性(I2=99.7%，P<0.001)；B為救災(zāi)人員(12.3%)，異質(zhì)性(I2=99.3%，P<0.001)。

2.2.5 循環(huán)系統(tǒng)疾病 分析結(jié)果顯示，精神類疾病占比為4.0%(95%CI：0.030-0.051)，異質(zhì)性(I2=99.3%，P<0.001)。亞組分析：分組A為受災(zāi)人員(0.5%)，異質(zhì)性(I2=99.8%，P<0.001)；B為救災(zāi)人員(13.9%)，異質(zhì)性(I2=78.4%，P<0.001)。

2.2.6 視覺系統(tǒng)疾病 分析結(jié)果顯示，視覺系統(tǒng)疾病占比為3.1%(95%CI：0.024-0.37)，異質(zhì)性(I2=97.9%，P<0.001)。亞組分析：分組A為受災(zāi)人員(6.0%)，異質(zhì)性(I2=97.3%，P<0.001)；B為救災(zāi)人員(2.3%)，異質(zhì)性(I2=97.9%，P<0.001)。

2.2.7 傳染病 分析結(jié)果顯示，傳染病占比為2.9%(95%CI：0.020-0.037),異質(zhì)性(I2=99.6%，P<0.001)。亞組分析：分組A為受災(zāi)人員(7.2%),異質(zhì)性(I2=99.7%，P<0.001);B為救災(zāi)人員(1.7%),異質(zhì)性(I2=99.5%，P<0.001)。

2.2.8 泌尿生殖系統(tǒng)疾病 分析結(jié)果顯示，泌尿生殖系統(tǒng)疾病占比為0.5%(95%CI：0.03-0.018),異質(zhì)性(I2=95.0%，P<0.001)。亞組分析：分組A為受災(zāi)人員(0.8%),異質(zhì)性(I2=97.2%，P<0.001)；B為救災(zāi)人員(0.3%),異質(zhì)性(I2=90.8%，P<0.001)。

2.3 質(zhì)量分析

2.3.1 抽樣偏倚 檢索文獻(xiàn)時(shí)產(chǎn)生的抽樣偏倚主要包括發(fā)表偏倚、查找偏倚、多重發(fā)表偏倚等。本研究通過制訂縝密的檢索策略和方案，確保較高的查全率；同時(shí)，采用秩相關(guān)法結(jié)合漏斗圖識別發(fā)表偏倚，但各類疾病均不能排除發(fā)表偏倚的存在(圖4)。

圖4 各類疾病漏斗圖

2.3.2 選擇偏倚 通過細(xì)化納入標(biāo)準(zhǔn)，明確排除標(biāo)準(zhǔn)，并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，以避免選擇偏倚產(chǎn)生。

2.3.3 研究內(nèi)偏倚 通過設(shè)計(jì)用于提取數(shù)據(jù)信息的專門表格，規(guī)范各項(xiàng)指標(biāo)的數(shù)據(jù)錄入要求，明確統(tǒng)計(jì)各類疾病與納入文獻(xiàn)中多個(gè)疾病的對應(yīng)關(guān)系等手段，避免在納入文獻(xiàn)中提取數(shù)據(jù)信息時(shí)因提取錯(cuò)誤、質(zhì)量評分不準(zhǔn)確等導(dǎo)致的偏倚。

3 討 論

本研究通過對已公開發(fā)表文獻(xiàn)資料進(jìn)行Meta分析，探索洪澇災(zāi)害早中期所致的疾病類型及發(fā)生規(guī)律。從疾病類型上看，受時(shí)間、人群等因素影響，但疾病類型排序大致相同，呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、皮膚疾病、損傷與中毒是常見的疾病類型。

皮膚病為占比最高的疾病，考慮到洪澇災(zāi)害后水體污染，長時(shí)間浸泡易導(dǎo)致浸漬性皮炎[27]；洪澇災(zāi)害期間多為夏季，陽光強(qiáng)烈，野外作業(yè)時(shí)間長，易導(dǎo)致日光性皮炎；夏季溫度較高，濕度較大，加之不能及時(shí)洗澡更換內(nèi)衣鞋襪，極易導(dǎo)致腳氣、爛襠；居住條件變差，蚊蟲滋生，加大蚊蟲叮咬導(dǎo)致皮炎的可能；災(zāi)后精神、飲食、居住、疲勞等因素影響，機(jī)體抵抗力下降，原有皮膚病復(fù)發(fā)。尤其是救災(zāi)人員工作強(qiáng)度大，長時(shí)間浸泡，出現(xiàn)皮膚疾病的概率遠(yuǎn)高于受災(zāi)人員。

呼吸系統(tǒng)疾病主要是以上呼吸道感染、支氣管炎為主，考慮到夏季晝夜溫差較大加之抵抗力下降，呼吸道感染發(fā)病快、傳染性較強(qiáng)，容易引起呼吸道感染疾病流行。消化系統(tǒng)疾病，主要以胃腸炎、腹瀉為主，考慮到水體污染易導(dǎo)致食品、飲水污染。供水和消毒設(shè)施受到不同程度破壞，加上洪澇災(zāi)區(qū)居住環(huán)境擁擠，衛(wèi)生條件差，洪水過后垃圾、糞便、污物極易產(chǎn)生接觸污染等多種因素影響，導(dǎo)致消化系統(tǒng)疾病高發(fā)。救災(zāi)人員相對于受災(zāi)人員在飲食飲水安全上能夠得到更好的保障，呈現(xiàn)受災(zāi)人員占比明顯高于救災(zāi)人員。損傷與中毒類疾病以蚊蟲叮咬、蛇咬傷、擠壓傷為主，考慮到原有自然環(huán)境破壞，導(dǎo)致蚊蟲增多，蛇咬幾率增加；洪水導(dǎo)致房屋倒塌、山體塌方等，易造成人員傷亡，其中擠壓因素較多。提示應(yīng)適當(dāng)增加消殺人員及驅(qū)蚊驅(qū)蛇、滅蚊蟲相關(guān)藥械的配置。傳染病主要以腸道傳染病、呼吸道傳染病、蟲媒傳染病為主，占比不高，考慮一方面可能與我國抗洪救災(zāi)過程中比較重視傳染病防控，落實(shí)預(yù)防、消毒措施相對嚴(yán)格；另一方面部分傳染病發(fā)生存在延后性，且文獻(xiàn)中傳染病數(shù)據(jù)來源多為國家法定傳染病直報(bào)系統(tǒng)，存在統(tǒng)計(jì)時(shí)間延后，統(tǒng)計(jì)上會(huì)出現(xiàn)遺漏和因事件相關(guān)性不明確無法納入的困境；同時(shí)，也提示早中期醫(yī)療救援對于傳染病應(yīng)以防為主，適當(dāng)增加衛(wèi)生防疫人員和預(yù)防、消毒藥械的配置。

另外，檢索文獻(xiàn)中對洪澇災(zāi)害精神類疾病的研究增多，其中在受災(zāi)人群中出現(xiàn)洪澇災(zāi)害規(guī)模超出事件發(fā)生社區(qū)的承受能力時(shí)，易導(dǎo)致心理疾病的產(chǎn)生，主要包括創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)、抑郁、焦慮、恐懼等精神類疾病[28]。另外，救災(zāi)人員尤其是部隊(duì)?wèi)?zhàn)士，高強(qiáng)度作業(yè)，環(huán)境條件惡劣，災(zāi)害造成不適感增加，也增加了精神類疾病發(fā)生。提示在早中期醫(yī)療救援中應(yīng)配備精神、心理專業(yè)人員，避免心理問題得不到舒緩導(dǎo)致精神類疾病發(fā)生。

通過對孟加拉國、越南、巴基斯坦等國的受災(zāi)人員疾病發(fā)生相關(guān)文獻(xiàn)的檢索，由于受各國疾病譜現(xiàn)況、醫(yī)療條件、抗洪救災(zāi)側(cè)重點(diǎn)等因素影響，與我國洪澇災(zāi)害后疾病的發(fā)生存在較大的差別，如婦科疾病、腸道傳染病、蟲媒傳染病占比較高等[29-31]。為減小研究地域因素的影響，且為我國抗洪救災(zāi)醫(yī)療救援提供依據(jù)，將國外洪澇災(zāi)害疾病發(fā)生的相關(guān)文獻(xiàn)排除在外。

本研究質(zhì)量分析中發(fā)生發(fā)表偏倚，其原因?yàn)椋?1)從入選文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)源來看，統(tǒng)計(jì)對象區(qū)域不一致，有的局限在某個(gè)地區(qū)、某個(gè)省市，有的則是全國范圍，容易形成發(fā)表偏倚；(2)抗洪救災(zāi)過程中由于醫(yī)療救援力量不能涉及所有疾病，在疾病收集中往往會(huì)出現(xiàn)缺少部分類別的疾病，且疾病分類存在不同認(rèn)知，容易造成發(fā)表偏倚；(3)部分疾病的占比與年齡存在相關(guān)性，入選文獻(xiàn)數(shù)據(jù)缺少年齡統(tǒng)計(jì)，且未提供各類疾病與年齡的對應(yīng)關(guān)系，匯總后容易形成發(fā)表偏倚。

本研究尚存在一定局限。部分文章對各類疾病的統(tǒng)計(jì)相對簡單，疾病分類不夠規(guī)范，無法進(jìn)一步分析研究。本研究通過單個(gè)率的Meta分析研究，使得納入文獻(xiàn)存在較高的異質(zhì)性。消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、損傷與中毒的亞組分析不夠深入，還應(yīng)考慮常見病、多發(fā)病的分析。在以后的研究中，上述局限性需要加以考慮，逐步完善。