馬明全 綜述 唐鵬 審校

作者單位：天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院食管腫瘤科，國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，天津市“腫瘤防治”重點實驗室，天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心（天津市 300060）

食管癌（esophageal cancer，EC）在所有惡性腫瘤中發(fā)病率排名第7 位、死亡率排名第6 位[1]，對于局部進展期患者來說，術前行新輔助治療能顯著提高患者生存率[2-3]，但70%患者在術后半年仍會出現(xiàn)轉移或復發(fā)。在中國60%～70% EC 患者就診時即為晚期病變[4]，放、化療是標準的晚期一線治療方案，但往往治療效果不佳。腫瘤免疫防御中T 細胞是起關鍵作用的免疫浸潤細胞，腫瘤微環(huán)境中抗原提呈細胞與其之間的配體-受體相互作用會嚴格調控T 細胞激活，這些起到負調控作用的配體-受體被稱為“免疫檢查點”，主要包括細胞毒性T 淋巴細胞相關蛋白-4（cytotoxic T lymphocyte related-proteins，CTLA-4）、程序性細胞死亡因子-1（programmed cell death-1，PD-1）及其配體（programmed death-ligand 1，PD-L1）等。目前，PD-1 抑制劑的研究較多，根據(jù)KEYNOTE-181[5]和ATTRACTION-03[6]試驗結果，帕博利珠單抗（pembrolizumab）和納武利尤單抗（nivolumab）作為晚期EC 的二線治療已經進入美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）指南。同時，PD-L1 的表達、腫瘤浸潤淋巴細胞（tumor infiltrating lymphocytes，TILs）、腫瘤突變負荷（tumor mutation burden，TMB）和微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（microsatellite instability，MSI）也可能是評估PD-1 抑制劑療效有價值的生物標志物[7-8]。本文將主要對EC 的PD-1 抑制劑的臨床研究進展，以及潛在標志物進行回顧和總結。

1 PD-1 抑制劑

PD-1 由 Ishida 等[9]在1992年發(fā)現(xiàn)，廣泛分布于CD4+T、CD8+T 細胞等表面，與大量分布于腫瘤細胞和抗原提呈細胞表面的PD-L1 結合后，直接抑制T 細胞激活通路[4]。相比于CTLA-4，PD-1 主要在感染時發(fā)揮T 細胞活性抑制和自身免疫抑制作用，減輕 T 細胞對臨近組織的破壞。腫瘤細胞利用 PD-1 對組織的天然保護生理特性，促使 PD-L1 表達上調，以保護自身免受免疫系統(tǒng)監(jiān)視及殺害，從而發(fā)生免疫逃逸，此過程即適應性免疫抑制[10]。因此，PD-1 抑制劑通過阻斷PD-1 的負性免疫調節(jié)機制，使T 細胞恢復免疫活性，從而發(fā)揮抗腫瘤效應。目前國內外獲得批準上市的PD-1 單抗主要包括：美國默沙東公司研發(fā)的帕博利珠單抗、美國百時美施貴寶公司研發(fā)的納武利尤單抗和中國恒瑞公司研發(fā)的卡瑞利珠單抗等。

2 臨床研究進展

2.1 帕博利珠單抗

2.1.1 帕博利珠單抗單藥單臂研究 KEYNOTE-028是一項國際性、多中心、多隊列、ⅠB 期的臨床試驗[11-12]，納入23 例已接受過鉑類治療且PD-L1 陽性（表達水平＞1%）的晚期EC 患者，總體客觀緩解率（objective response rate，ORR）為30%。食管鱗癌（esophageal squamous cell carcinoma，ESCC）組18 例，食管腺癌（esophageal adenocarcinoma，EAC）組5 例，ORR 分別為28%和40%。所有患者中有9 例（39%）發(fā)生了治療相關的不良事件（adverse event，AE），其中最常見的是食欲下降、淋巴細胞計數(shù)減少和皮疹，無患者出現(xiàn)4 級AE。該試驗首次確認帕博利珠單抗在PD-L1 陽性的晚期EC 患者中具有良好的抗腫瘤活性和可控的不良反應。

基于上述研究，帕博利珠單抗后續(xù)開展了一項接受過2 次及以上系統(tǒng)治療后進展的晚期或轉移性EC 的Ⅱ期研究KEYNOTE-180[13]，ORR 為9.9%，其中63 例ESCC 和58 例食管胃連接處癌（esophagogastric cancer，EGC）患者的ORR 分別為14.3%和5.2%，PD-L1 陽性組和PD-L1 陰性組的ORR 分別為13.8% 和6.3%。同時，15 例（12.4%）患者出現(xiàn)了3～5 級治療相關AE，僅1 例發(fā)生治療相關肺炎死亡?？傮w而言，KEYNOTE-180 進一步確認了帕博利珠單抗較持久的抗腫瘤活性和可控的AE 發(fā)生率（表1）。

2.1.2 帕博利珠單抗單藥雙臂研究 KEYNOTE-181 試驗明確了帕博利珠單抗單藥二線治療晚期EC的治療效果[5]，該試驗是一項納入628 例晚期/轉移性ESCC/EAC 患者的隨機Ⅲ期研究，帕博利珠單抗組和化療組中位總生存時間（median overall survival，mOS）均為7.1 個月。對于聯(lián)合陽性評分（combined positive score，CPS）≥10 亞組，盡管兩組中位無進展生存（medianprogression-free survival,mPFS）無明顯差異，但帕博利珠單抗單藥治療使患者mOS 延長1.6 個月（9.3 個月vs.6.7 個月，P=0.007 4），12 個月總生存（overall survival，OS） 率也升高23%（43%vs.20%）。該試驗在401 例ESCC 亞組中取得了較好的生存獲益，帕博利珠單抗組患者mOS 延長1.1 個月（8.2 個月vs.7.1 個月，P=0.009 5），12 個月OS 率分別為39.4%和24.9%。而CPS ≥10 分的EAC 亞組兩組mOS 相近（6.3 個月vs.6.9 個月），但 1年OS 率有明顯提高（23%vs.15%）。在AE 方面，兩組分別有6%的患者因不可耐受終止治療，5 例死于不良反應，但帕博利珠單抗組3～5 級治療相關AE 發(fā)生率顯著低于化療組（18.2%vs.40.9%）。

表1 帕博利珠單抗治療的相關研究

2.1.3 帕博利珠單抗聯(lián)合治療 Keynote-590 隨機對照研究對比了帕博利珠單抗聯(lián)合化療和化療一線治療晚期EC/EGC 患者的療效[14]，所有患者僅顯示了2.6 個月的OS 獲益，在CPS≥10 組OS 提升了4.1 個月（13.5 個月vs.9.4 個月，P＜0.001）。對于ESCC 亞組（占73%），聯(lián)合治療在CPS≥10 的患者中生存優(yōu)勢極為明顯，較化療組相比mOS 提高了5.1 個月（13.9個月vs.8.8 個月，P＜0.000 1）。而CPS 評分不高組其生存時間也提高了2.8 個月（12.6 個月vs.9.8 個月，P=0.000 6）。作為對晚期EC/EGC 一線免疫治療探索的試驗，Keynote-590 取得的良好結果將會推動更多的一線免疫治療研究。此外，一項帕博利珠單抗聯(lián)合放化療作為局部晚期ESCC 術前新輔助方案的Ⅱ期臨床研究[15]，共納入26 例完成手術的患者，ypT0N0 占23.1%，ypT0 占46.1%，在安全性方面，免疫聯(lián)合治療并未明顯增加治療相關AE。提示帕博利珠單抗聯(lián)合治療可能是局部晚期可切除EC 術前新輔助治療的更佳方案，但仍需更多大樣本隨機對照研究來進一步驗證。

2.2 納武利尤單抗

2.2.1 納武利尤單抗單藥單臂研究 ATTRACTION-01 是一項針對至少二線治療無效或不可耐受的晚期ESCC 患者的Ⅱ期研究[16]。64 例患者ORR 為17%，mOS為10.8 個月，3 級以上治療相關AE 發(fā)生率為17%，主要包括肺部感染（6%）、脫水（3%）、間質性肺疾?。?%）等，未出現(xiàn)治療相關的死亡，這表示納武利尤單抗單藥治療有良好的抗腫瘤活性且安全性可控（表2）。

表2 納武利尤單抗治療的相關性研究

2.2.2 納武利尤單抗單藥雙臂研究 ATTRACTION-03 作為一項針對無法切除的晚期或復發(fā)ESCC 患者二線治療的Ⅲ期試驗[6]，共納入患者419 例，研究結果使納武利尤單抗成為全球首個在治療晚期ESCC 患者時不依賴PD-L1 表達狀態(tài)使OS 顯著延長的PD-1抑制劑。盡管納武利尤單抗組的ORR 低于化療組（19%vs.22%），但納武利尤單抗的中位緩解持續(xù)時間明顯更長，OS 也相對延長2.5 個月（10.9 個月vs.8.4個月，P=0.019），3～4 級AE 也明顯減少（18%vs.63%）。其中，兩組最常見的3 或4 級治療相關不良事件分別是貧血（2%）和中性粒細胞計數(shù)下降（28%）。

CheckMate 577 是全球首項針對接受過三聯(lián)方案治療后的EC/EGC 患者術后輔助納武利尤單抗治療的隨機對照的Ⅲ期臨床研究[17]，其結果也證實了對該目標人群術后行納武利尤單抗輔助治療可顯著延長患者無病生存期。該試驗納武利尤單抗治療組（532 例）和安慰劑對照組（262 例）的中位無疾病生存（median disease-free survival，mDFS）分別為22.4 個月和11.0 個月（P＜0.001），且兩組3 級或4 級治療相關AE 分別為13%和6%。其中，70%的患者為EAC，30%的患者為ESCC，使用納武利尤單抗治療的患者在DFS 方面得到顯著改善。2021年中國臨床腫瘤學會（CSCO）已公布EC 指南的更新亮點，納武利尤單抗將成為這類接受過新輔助放化療、術后未達到病理完全緩解率（pathological complete response，pCR）的患者輔助治療標準方案（ⅠA 類證據(jù)，Ⅱ級專家推薦）。

2.2.3 納武利尤單抗的聯(lián)合治療 CHECKMate-032是一項對比納武利尤單抗和聯(lián)合伊匹單抗（ipilimumab）后線治療轉移性EC/EGC 的療效和安全性的Ⅰ/Ⅱ期臨床研究[18]，研究共入組160 例局部晚期或轉移性胃癌、EC/EGC 患者，其中納武利尤單抗組（3 mg/kg）、納武利尤單抗（1 mg/kg）+伊匹單抗（3 mg/kg）組和納武利尤單抗（3 mg/kg）+伊匹單抗（1 mg/kg）組的ORR 分別為12%、24% 和8%，12 個月的PFS 分別為8%、17% 和10%，12 個月OS 分別為39%、35%和24%。3 組中分別有17%、47%和27%的患者報告了與治療相關的3/4 級AE，其中發(fā)生率均為最高的是谷丙/草轉氨酶異常。鑒于該研究中納武利尤單抗聯(lián)合伊匹單抗化療在難治EC 患者中顯示出抗腫瘤活性及安全性可控，一項評估納武利尤單抗聯(lián)合伊匹單抗一線治療晚期EC 的Ⅲ期臨床研究CheckMate-648 正在招募中。

2.3 卡瑞利珠單抗

2.3.1 卡瑞利珠單抗單藥單臂研究 NCT02742935是一項中國范圍內卡瑞利珠單抗后線治療晚期ESCC 的Ⅰ期臨床研究[19]，30 例入組患者的ORR 為33.3%，mPFS 為3.6 個月，AE 發(fā)生率為83.3%，其中3 級以上治療相關AE 為10%，無治療相關死亡。由此可見，卡瑞利珠單抗具有可控的安全性和良好的抗腫瘤活性（表3）。

表3 卡瑞利珠單抗治療的相關性研究

2.3.2 卡瑞利珠單抗單藥雙臂研究 基于NCT02742935成果，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司又開展了一項Ⅲ期臨床試驗ESCORT（NCT03099382）[20]，與化療組相比，卡瑞利珠單抗作為二線治療顯著提高了晚期或轉移性ESCC 患者的OS，使mOS 提高了2.1 個月（8.3 個月vs.6.2 個月，P=0.001），ORR 提高13.8%（20.2%vs.6.4%）。兩組3～5 級治療相關的AE 發(fā)生率分別為25%和39%，包括貧血（3%vs.5%）、肝功能異常（2%vs.＜1%）和腹瀉（1%vs.4%）。10 例治療相關死亡患者中，3%發(fā)生在卡瑞利珠單抗組（3 例死于不明原因，1 例小腸結腸炎，1 例肝功能異常，1 例肺炎和1 例心肌炎），1%發(fā)生在化療組）2 例死于不明原因，1 例消化道出血）。2020 版CSCO 的EC 診治指南[21]已經將卡瑞利珠單抗列為晚期EC 二線治療Ⅰ級專家的推薦方案。

2.3.3 卡瑞利珠單抗聯(lián)合治療 NCT03603756 研究是一項探索卡瑞利珠單抗聯(lián)合阿帕替尼聯(lián)合化療一線治療晚期ESCC 的中國單中心Ⅱ期試驗[22]，共入組30 例ESCC 患者，ORR 為80% ，DCR 為96.7%，mPFS 為6.85 個月。該研究表明，卡瑞利珠單抗聯(lián)合阿帕替尼聯(lián)合化療可能成為局部進展期ESCC 的治療方式，但該方案有較高的AE 發(fā)生率，潛在免疫相關AE 發(fā)生率為73.3%，其中20%發(fā)生3～4 級免疫相關AE，因此值得進一步研究探索。

3 生物標志物

3.1 PD-L1 和TILs

目前，篩選PD-1 抑制劑的最大獲益人群是主要研究方向，腫瘤細胞中PD-L1 的表達是預測PD-1 抑制劑治療效果的潛在生物標志物[23-25]。PD-L1 表達水平可以通過腫瘤細胞陽性比例評分（tumor proportion score，TPS）和CPS 來評估，TPS 評分被定義為任意強度PD-L1 膜染色的腫瘤細胞占腫瘤細胞總數(shù)百分比。而CPS 評分綜合考慮了腫瘤和免疫細胞的因素，是根據(jù)PD-L1 陽性細胞（腫瘤、淋巴和巨噬細胞）的總數(shù)與腫瘤細胞總數(shù)的比較來進行評估。KEYNOTE-180[13]試驗中47.9%患者CPS 評分≥10 分，并定義為PD-L1（+），該組6 個月PFS（22%vs.10%）和9 個月PFS（14%vs.5%）均高于PD-L1（-）組。在KEYNOTE-181 試驗[5]中，PD-L1（+）也是促使帕博利珠單抗發(fā)揮更好療效的關鍵，而PD-L1（-）亞組并未得到帕博利珠單抗關于ORR 和OS 的優(yōu)勢結果。

然而部分研究表明，PD-L1 高表達并不能完全轉化為PD-1 抑制劑的治療獲益[26-27]，這可能與TILs 的參與有關。在腫瘤發(fā)展和各種治療的應用過程中，TILs 遷移到腫瘤組織中作為抗腫瘤反應的效應物。腫瘤微環(huán)境中高水平的TILs 已被證實與EC[28]、肺癌[29]、乳腺癌[30]等腫瘤患者更好的預后相關。此外，PD-L1 和TILs 結合更有意義，PD-L1（-）腫瘤浸潤淋巴細胞（+）組的患者具有最長的OS 和無疾病生存期（disease-free survival，DFS），而PD-L1（+）腫瘤浸潤淋巴細胞（-）組的患者具有最短的OS 和DFS[8]，且基于腫瘤細胞上高表達的PD-L1 和TILs 計算的免疫評分，相比TNM 分期有更好的預測準確性[28]。研究發(fā)現(xiàn)，TILs 也與PD-1/PD-L1 抑制劑治療黑色素瘤的臨床益處有關[31-32]。在KEYNOTE-001[33]帕博利珠單抗治療黑色素瘤患者的研究中，治療前腫瘤樣本中的CD8+T 細胞密度在疾病緩解組更高。對于EC 而言，TILs 或聯(lián)合PD-L1 表達對于PD-1抑制劑療效的關系仍不確定，需要在未來提供更多的證據(jù)。

3.2 TMB 和MSI

TMB 是指腫瘤細胞的基因突變總數(shù)，TMB 較高的腫瘤細胞可能產生更多的新抗原，誘導特異性T 細胞應答，進而增強抗腫瘤免疫[34]。有研究通過定向綜合基因組分析（CGP）、外顯子組測序檢測TMB，共描述了來自多中心的100 000 例癌癥患者TMB 的分布情況，并測試了100 余種腫瘤類型中體細胞變化與TMB 之間的關系，發(fā)現(xiàn)許多疾病類型的高TMB 患者可能會受益于免疫療法[35]。Yarchoan 等[36]也發(fā)現(xiàn)TMB 與PD-1 抑制劑的反應存在顯著的相關性。不同癌癥的TMB 數(shù)目不同，根據(jù)西方國家的報道，TMB 在EC 中表達水平較低[37]。然而，對中國EC 患者的分析顯示，TMB 處于中上水平[7]。NCT02915432的Ⅰb/Ⅱ期試驗[38]發(fā)現(xiàn)，難治性晚期ESCC 患者接受特瑞普利單抗治療后，11 例（23.4%）高TMB（≥12 個突變/Mb）得患者在ORR 或OS 方面無顯著優(yōu)勢。因此，需要更多的研究來判斷TMB 在EC 患者中的預測價值。但與基于免疫組織化學檢查的PD-L1 評估相比，TMB 檢測既耗時且對標本質量要求更高。因此，TMB 不會取代PD-L1 的預測地位，可作為一項對預后預測有益補充的指標。

錯配修復基因是指在DNA 復制過程中修復錯誤合成核苷酸的基因，缺乏這些基因意味著DNA 錯配修復（mismatch repair，dMMR）的缺失，DNA 可能出現(xiàn)大量短重復序列（微衛(wèi)星），MSI 即為腫瘤中某個微衛(wèi)星位點由于重復單元的插入或缺失而出現(xiàn)新的微衛(wèi)星等位基因的現(xiàn)象[34]。MSI 可分為高度（high-frequency microsatellite instability，MSI-H）、低度（lowfrequency microsatellite instability，MSI-L）和穩(wěn)定（microsatellite stability,MSS）3 種類型。Chalmers 等[35]發(fā)現(xiàn)83% 的MSI-H 患者具有高表達TMB。2015年，Le 等[39]證實MSI 狀態(tài)與帕博利珠單抗治療結直腸癌患者臨床獲益相關。因此，MSI 在免疫治療中的價值得到關注。此后，一項研究（NCT01876511）納入12 種不同類型腫瘤，所有患者均為晚期dMMR缺陷并予以PD-1 抑制劑治療，發(fā)現(xiàn)分別有53%和21%的患者獲得了客觀的影像緩解和完全緩解[40]。截至目前，NCCN 指南已經推薦帕博利珠單抗作為包括EC 在內的MSI-H 或dMMR 實體癌的二線或后續(xù)治療。研究表明EC 組織中的dMMR 僅為4.35%[7]，KEYNOTE-012 研究中MSI-H 患者為17%（4/24）[41]，CHECKMATE-032 研究中MSI-H患者為18%（11/61）[18]。因此MSI 在EC 中是否可成為重要的預測因子仍是未來研究的重點領域。

4 結語與展望

盡管PD-1 抑制劑給EC 患者帶來顯著獲益，但仍存在亟需解決的問題。首先，需明確最佳獲益人群及治療最佳時期、最佳周期等，盲目使用PD-1 抑制劑只會增加不良反應發(fā)生率。因此，最直接有效的預測生物標志物及其最佳截斷值的界定需要不斷優(yōu)化。其次，在PD-1 抑制劑單藥治療效果有限的同時，應多開展其與化療、放射治療、靶向藥物或其他免疫調節(jié)劑聯(lián)合使用的臨床試驗，尋找PD-1 抑制劑最佳聯(lián)合治療方案將會為EC 治療帶來更大優(yōu)勢。