李林 何久盛 張浩

脛腓骨骨折是臨床常見的骨折類型，近年來呈上升趨勢[1]。手術(shù)方式是影響術(shù)后康復(fù)效果的主要因素之一，切開復(fù)位內(nèi)固定是常用方法，但由于骨折常合并開放性損傷，軟組織條件相對較差，導(dǎo)致治療難度增加，且清創(chuàng)、固定或包扎等任一環(huán)節(jié)處理不當均可造成骨折難以愈合并引起感染等嚴重并發(fā)癥，不利于開展切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。微創(chuàng)治療逐漸成為臨床發(fā)展趨勢[2-4]。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)可進行間接復(fù)位并經(jīng)皮置入鋼板完成骨折斷端固定操作，從而達到生物學內(nèi)固定的效果，可減少軟組織損傷[5]。微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(less invasive stabilizing system，LISS)鋼板作為具有良好生物學穩(wěn)定性的新型內(nèi)固定鋼板，在股骨、脛骨及轉(zhuǎn)子間等部位骨折治療中均已獲得廣泛應(yīng)用[6-8]。本文研究LISS鋼板結(jié)合MIPPO技術(shù)在脛腓骨骨折中的應(yīng)用情況及其對病人圍術(shù)期指標和術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。

對象與方法

一、對象

2016年10月～2019年10月我院脛腓骨骨折病人92例。按就診時間為順序編號并采用隨機數(shù)字表法均分為兩組，每組各46例。觀察組男性25例，女性21例，年齡18～74歲，平均年齡(43.95±10.27)歲。交通意外傷19例，高處墜落傷10例，暴力擊打傷17例，骨折AO分型包括42A型9例、42B型25例和42C型12例，開放性骨折32例、閉合性骨折14例，開放性骨折中Gustilo分型Ⅰ型13例、Ⅱ型14例、Ⅲ型5例。對照組男性29例，女性17例，年齡20～76歲，平均(45.13±10.82)歲，致傷原因包括交通意外傷17例、高處墜落傷14例和暴力擊打傷15例，骨折AO分型包括42A型10例、42B型21例以及42C型15例，開放性骨折29例、閉合性骨折17例，開放性骨折中Gustilo分型Ⅰ型12例、Ⅱ型10例、Ⅲ型7例。兩組年齡、性別、致傷原因及骨折分型等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)經(jīng)X線等檢查結(jié)果確診；(2)年齡18～80歲；(3) 單側(cè)骨折；(4)病人及家屬均知曉本研究并簽署同意書。排除標準：陳舊性骨折；骨質(zhì)疏松等病理因素所致骨折；伴骨結(jié)核、腫瘤或骨髓炎等病變；合并感染或惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾??；伴免疫功能或凝血障礙；合并嚴重系統(tǒng)性疾病或其他手術(shù)禁忌證；伴患肢畸形、手術(shù)或外傷史；合并神經(jīng)肌肉系統(tǒng)病變；伴認知功能障礙導(dǎo)致術(shù)后無法配合完成康復(fù)訓(xùn)練。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核并批準。

二、方法

1.手術(shù)方法：觀察組采用LISS鋼板結(jié)合MIPPO治療。仰臥位，行硬膜外阻滯麻醉，在患肢大腿根部留置止血帶，徹底清創(chuàng)和消毒后對骨折斷端進行間接復(fù)位并以克氏針臨時固定，采用C臂機檢查復(fù)位效果。根據(jù)病情選取骨折近端或遠端作2～3 cm小切口，骨膜外分離軟組織，形成軟組織通道后置入LISS鋼板，C臂機透視下觀察鋼板位置及骨折復(fù)位情況，調(diào)整滿意后于鋼板近端和遠端分別采用1枚加壓螺釘進行固定，再次透視確認無誤后根據(jù)骨折部位和類型置入2～4枚鎖定螺釘，然后清洗創(chuàng)面并閉合切口。對照組采用切開復(fù)位內(nèi)固定進行干預(yù)，術(shù)前準備均同觀察組，根據(jù)骨折部位合理選擇手術(shù)體位，徹底清創(chuàng)后于骨折位置作縱切口并依次分離軟組織和骨膜，充分暴露骨折斷端并進行復(fù)位，然后根據(jù)病人病情采用6孔或8孔普通鋼板進行加壓固定，清洗創(chuàng)面并閉合切口。兩組術(shù)后均給予常規(guī)抗感染治療并進行康復(fù)鍛煉，隨訪術(shù)后骨折愈合情況和關(guān)節(jié)功能。所有病人均由同一名醫(yī)師主刀完成手術(shù)。

2.觀察指標：(1)圍術(shù)期指標：記錄兩組手術(shù)時間、切口大小、術(shù)中出血量以及住院時間。采用X線檢查評估兩組術(shù)后骨折愈合情況，判斷標準為病人未見明顯異常癥狀、骨折部位無壓痛或叩擊痛，且X線可見連續(xù)性骨痂線[9]。(2)應(yīng)激指標：采集兩組病人術(shù)前及術(shù)后第1天和7天外周靜脈血3 ml，采用ELISA法檢測前列腺素E2(PGE2)水平，采用放射免疫法檢測病人皮質(zhì)醇(Cor)水平，采用高效液相色譜法檢測去甲腎上腺素(NE)水平。(3)關(guān)節(jié)功能：采用膝關(guān)節(jié)功能評分(HSS)[10]，分別于術(shù)后3、6和12個月時對關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進行評估，根據(jù)得分分別記為優(yōu)、良、中和差四個等級并比較兩組優(yōu)良率。(4)并發(fā)癥發(fā)生率：觀察兩組病人術(shù)中及術(shù)后1年內(nèi)感染、延遲愈合和畸形愈合等并發(fā)癥。

三、統(tǒng)計學方法

結(jié)果

1.兩組圍術(shù)期指標及骨折愈合時間比較見表1。觀察組手術(shù)時間、切口大小、術(shù)中出血量、住院時間及骨折愈合時間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.兩組圍術(shù)期應(yīng)激指標比較：兩組術(shù)后第1天和第7天血清PGE2、Cor和NE水平明顯升高，術(shù)后第7天較第1天明顯降低，且觀察組術(shù)后第1天血清PGE2、Cor和NE水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期應(yīng)激指標比較

3.兩組術(shù)后3個月關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較：兩組術(shù)后3個月時關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率分別為82.61%和63.04%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后3個月關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較(例，%)

4.兩組術(shù)后12個月關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較：兩組術(shù)后12個月時關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率分別為93.48%和86.96%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后12個月關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較(例，%)

5.兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：觀察組切口感染，骨髓炎和延遲愈合發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率分別為13.04%和30.43%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中切口感染者予以清創(chuàng)后重新包扎，內(nèi)固定松動者拆除內(nèi)固定并改用外固定支架，骨髓炎在抗感染治療基礎(chǔ)上進行閉式?jīng)_洗引流，所有病人經(jīng)過積極處理后均明顯好轉(zhuǎn)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例，%)

討論

復(fù)位內(nèi)固定是骨折基本治療手段，不僅可精確復(fù)位骨折斷端和增強固定穩(wěn)定性，同時還有利于減輕骨折部位血運損傷，為術(shù)后早期開展康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造條件[11]。一般認為，MIPPO技術(shù)具有更符合保護骨折部位血供的原則，較傳統(tǒng)手術(shù)具有明顯微創(chuàng)優(yōu)勢，但是否能完全取代后者還需要更多臨床研究證實[12]。

MIPPO通過較小切口建立軟組織通道即可完成鋼板置入操作，結(jié)合C臂機進行透視和調(diào)整，可獲得良好復(fù)位和固定效果，同時最大限度減輕軟組織和骨膜損傷，保護骨折斷端正常血供，不僅有利于促進術(shù)后康復(fù)，對減少術(shù)后并發(fā)癥也有積極作用[13]。LISS是將帶鎖髓內(nèi)釘和生物學接骨板相結(jié)合形成的新型微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)，根據(jù)骨骼解剖形態(tài)設(shè)計的LISS鋼板可于骨折遠近兩端進行鎖定，即便對不穩(wěn)定性骨折也具有良好固定效果，同時還可經(jīng)微創(chuàng)切口置入，減輕軟組織和骨膜損傷[14]。我們將LISS鋼板與MIPPO結(jié)合用于脛腓骨骨折病人的治療，手術(shù)時間、切口大小、術(shù)中出血量、住院時間及骨折愈合時間較切開復(fù)位內(nèi)固定均有改善，與周文魁等[15]報道結(jié)果大致相近。目前，可與MIPPO聯(lián)合應(yīng)用的內(nèi)固定鋼板類型較多，其中LISS鋼板利用螺釘和固定器可增加成角穩(wěn)定性，對旋轉(zhuǎn)、拉伸或彎曲造成的剪應(yīng)力具有良好對抗作用，同時無需緊貼骨面，避免了傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定對骨膜分離和加壓造成的額外損傷，有利于保護骨折部位血流灌注，為骨折恢復(fù)創(chuàng)造良好生物學環(huán)境。

疼痛和應(yīng)激是影響骨折術(shù)后康復(fù)的重要原因，既往研究認為，應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致機體內(nèi)分泌、循環(huán)和免疫等各器官系統(tǒng)生理功能異常，而疼痛不僅讓病人對早期康復(fù)訓(xùn)練存在畏難情緒，還容易形成焦慮或抑郁等不良心理狀態(tài)，對術(shù)后康復(fù)造成不利影響[16]。本研究結(jié)果表明，LISS鋼板結(jié)合MIPPO治療脛腓骨骨折可有效減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，利于維持機體生理活動正常，并促進病人早期實施康復(fù)訓(xùn)練。畢然然等[17]研究認為，超早期康復(fù)干預(yù)對促進踝關(guān)節(jié)置換術(shù)后肌力和關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)有積極作用。本研究分別采用MEPS或HSS評估病人術(shù)后關(guān)節(jié)功能顯示，術(shù)后3個月時觀察組優(yōu)良率為82.61%，較對照組63.04%明顯升高，而術(shù)后12個月時兩組優(yōu)良率分別為93.48%和86.96%，表明LISS鋼板結(jié)合MIPPO治療脛腓骨骨折長期療效與切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)相當，但關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度具有明顯優(yōu)勢，其主要原因與觀察組手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)水平較低，術(shù)后可更早開展康復(fù)訓(xùn)練緊密相關(guān)。本研究兩組并發(fā)癥發(fā)生率分別為13.04%和30.43%，表明LISS鋼板結(jié)合MIPPO有利于降低術(shù)后并發(fā)癥風險，這是病人術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度更快的重要原因，其中觀察組切口感染、骨髓炎和延遲愈合發(fā)生率均低于對照組，但差異均無統(tǒng)計學意義，可能與樣本量偏小有關(guān)，還有待后續(xù)擴大樣本量進行探討。

綜上所述，LISS鋼板結(jié)合MIPPO治療脛腓骨骨折具有明顯微創(chuàng)優(yōu)勢，有利于促進骨折愈合和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，同時減少手術(shù)并發(fā)癥。