張璐 白俊文②

乳腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，2020年全球癌癥最新數(shù)據(jù)表明，乳腺癌已占全球癌癥第1 位，乳腺癌的診療形勢依然十分嚴峻[1]。20 世紀90年代，Krag 等[2]首次在乳腺癌手術(shù)中，采用前哨淋巴結(jié)活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）技術(shù)，并已成為早期乳腺癌患者的標準治療方式。SLNB 技術(shù)的發(fā)展從最初可否準確評估腋窩淋巴結(jié)（axillary lymph node，ALN）狀態(tài)，到前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN）陰性可免行腋窩淋巴結(jié)清掃（axillary lymph node dissection，ALND），再到未行新輔助治療的乳腺癌患者（T1/T2、cN0、1～2 枚SLN 陽性）接受保乳手術(shù)，可免行ALND。因患者具有差異性，1～2 枚SLN 陽性乳腺癌患者均免行ALND 需審慎[3-4]。本研究旨在通過探討不同分子分型1～2 枚SLN 陽性乳腺癌患者免行ALND 的臨床病理因素，為臨床精準化指導乳腺癌治療提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2009年6月至2018年6月274 例就診于內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院和內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬人民醫(yī)院經(jīng)病理證實的女性乳腺癌患者的臨床病理資料，274 例患者中1 枚SLN 陽性占68.6%（188/274），2枚SLN 陽性占31.4%（86/274）。

1.2 方法

1.2.1 乳腺X 線檢查 患者站立位，常規(guī)行內(nèi)外側(cè)斜位和頭尾位檢查，未見腫大的ALN。

1.2.2 乳腺彩色多普勒超聲檢查 患者仰臥位，雙手上舉，充分暴露乳房和腋窩，常規(guī)行二維超聲檢查，以乳頭為中心行放射狀檢查，最后探查腋窩，證實ALN為陰性。

1.2.3 SLN 檢查 手術(shù)當日采用亞甲藍單染法：在乳暈區(qū)皮下或腫瘤周圍上下左右4 點注射1%亞甲藍溶液1 mL；或亞甲藍+核素雙染法：在術(shù)前3 h 使用锝99m硫膠體注射液2 mL 在瘤體正上方皮下或乳暈皮下注射，2 h 后行此淋巴結(jié)顯像和單光子發(fā)射計算機斷層成像術(shù)（single-photon emission computed tomography，SPECT）/ CT 顯像，在體表標記顯影的淋巴結(jié)，術(shù)前15 min 注射亞甲藍溶液1 mL。

1.2.4 術(shù)式 麻醉成功后，先自切口游離至皮下組織，查找藍染的淋巴管，沿此淋巴管查找藍染的SLN（稱之為“藍”）和（或）使用手持伽馬探頭探測ALN 引流區(qū)域，放射性計數(shù)值明顯增高即為SLN 的位置（稱之為“熱點”）。 “熱點”和“藍”，僅“熱點”或僅“藍”的淋巴結(jié)切除行冰凍切片或石蠟切片檢測。冰凍病理證實1～2 枚SLN 陽性后續(xù)行ALND。

1.2.5 病理檢查 根據(jù)術(shù)中冰凍病理結(jié)果判斷SLN轉(zhuǎn)移情況。術(shù)后病理檢查切除的腫瘤標本和NSLN轉(zhuǎn)移情況，使用4% 甲醛固定SLN，沿長軸切分成2 mm 組織塊，再逐層切片，免疫組織化學法和熒光原位雜交法檢測分子分型。274 例患者的分子分型分為以下5 種亞型，其中Luminal A 型占比38.0%（104/274）、Luminal B 型（HER-2 陰性）占比31.0%（85/274）、三陰性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）占比9.8%（27/274）、HER-2 陽性（HR 陽性）占比13.9%（38/274）、HER-2 陽性（HR 陰性）占比7.3%（20/274）。本研究獲得本院倫理委員會批準，及患者簽署知情同意書。

1.2.6 隨訪 隨訪日期始于手術(shù)日期，通過電話、門診復查等。中位隨訪時間為46 個月。無病生存（disease-free survival，DFS）指從手術(shù)日到第一次出現(xiàn)復發(fā)或截止日期所經(jīng)歷的時間，總生存（overall survival，OS）指自確診乳腺癌至任何原因?qū)е禄颊咚劳鏊?jīng)歷的時間。終止事件為患者發(fā)生局部復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移事件，因任何原因?qū)е滤劳龌虻竭_隨訪終點。截止2021年6月。

1.3 統(tǒng)計學分析

以SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；計量資料采用均數(shù)±標準差，采用單因素及Logistic 多因素分析臨床病理因素，生存比較采用Log-Rank 檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同分子分型NSLN 轉(zhuǎn)移情況

274 例患者中NSLN 轉(zhuǎn)移率為36.9%（101/274），HER-2陽性（HR陽性）NSLN轉(zhuǎn)移率最高，占55.3%（21/38）；TNBC 患者NSLN 轉(zhuǎn)移率最低，占18.5%（5/27）。Luminal B 型（HER-2 陰性）乳腺癌患者的NSLN 轉(zhuǎn)移率明顯高于Luminal A 型（P=0.010）和TNBC 患者（P=0.011）；HER-2 陽性（HR 陽性）乳腺癌患者的NSLN 轉(zhuǎn)移率明顯高于Luminal A 型（P=0.002）和TNBC 患者（P=0.003）。見表1。

表1 不同分子分型1～2 枚SLN 陽性乳腺癌NSLN 轉(zhuǎn)移情況

2.2 單因素分析

單因素分析顯示，組織學分級（P＜0.001）、SLN 陽性數(shù)目（P＜0.001）、SLN 檢測（P=0.002）和分子分型（P=0.003）與1～2 枚SLN 陽性乳腺癌NSLN 轉(zhuǎn)移有關(guān)（表2）。

表2 1～2 枚SLN 陽性乳腺癌NSLN 轉(zhuǎn)移的單因素分析

2.3 Logistic 多因素分析

Logistic 多因素分析顯示，S LN 陽性數(shù)目（OR=4.022, 95%CI 為2.348～6.889，P＜0.001）、SLN 檢測（OR=3.846, 95%CI 為1.541～9.600，P=0.004）、組織學分級（P＜0.001）和分子分型（P=0.004）是1～2 枚SLN 陽性乳腺癌NSLN 轉(zhuǎn)移的獨立影響因素（表3）。

表3 1～2 枚SLN 陽性乳腺癌NSLN 轉(zhuǎn)移的Logistic 多因素分析

2.4 1～2 枚SLN 陽性乳腺癌患者生存分析

采用Log-rank 檢驗分析表明，NSLN 陽性組與NSLN 陰性組之間的DFS 有顯著性差異（χ2=19.55，P＜0.001，圖1A）；OS 亦有顯著性差異（χ2=19.54，P＜0.001，圖1B）。各分子分型之間的DFS 有顯著性差異（χ2=14.18，P=0.007，圖2A）；OS 亦有顯著性差異（χ2=12.25，P=0.016 2，圖2B）。

圖1 1～2 枚SLN 陽性乳腺癌NSLN 陽性與陰性患者生存曲線

圖2 1～2 枚SLN 陽性乳腺癌不同分子分型患者生存曲線

3 討論

乳腺癌外科治療經(jīng)歷一百多年的發(fā)展，腋窩處理的模式正在以“降階梯”的趨勢發(fā)展。研究表明，1～2枚SLN 陽性（宏轉(zhuǎn)移或微轉(zhuǎn)移）乳腺癌患者可免行ALND[3-4]，而AMAROS 研究[5]表明，SLN 陽性患者可用腋窩放療替代ALND。但上述研究中大部分為保乳患者，因乳腺癌乳房切除術(shù)的腋窩處理與保乳不同，1～2 枚SLN 陽性乳腺癌均免行ALND 需審慎。Joo等[6]研究表明，乳腺癌患者行乳房全切+ALND 組和乳房全切+SLNB 組的遠處轉(zhuǎn)移和局部復發(fā)無顯著性差異，但該研究大部分（95.9%）乳腺癌患者行ALND，因此并不能得出乳房切除術(shù)后ALND 可改善OS 或DFS 的結(jié)論。2000年乳腺癌分子分型的引入成為研究熱點[7]。Orsaria 等[8]研究表明，Luminal A 型NSLN轉(zhuǎn)移率最高，占64.5%，TNBC 患者轉(zhuǎn)移率為5.4%，而HER-2 陽性（HR 陰性）可能是保護因素。?z 等[9]研究表明，HER-2 陽性增加了NSLN 轉(zhuǎn)移的可能性。本研究結(jié)果表明，1～2 枚SLN 陽性乳腺癌中Luminal B 型（HER-2 陰性）和HER-2 陽性（HR 陽性）患者的NSLN 轉(zhuǎn)移率明顯高于Luminal A 型和TNBC，差異均具有統(tǒng)計學意義，與王娜娜等[10]研究中的Luminal B 型和HER-2 陽性較Luminal A 型和TNBC 患者更易發(fā)生NSLN 轉(zhuǎn)移的結(jié)論一致。

研究表明，年齡、腫瘤大小、組織學分級、腋窩SLN 轉(zhuǎn)移等指標與乳腺癌患者的預后、治療方案密切相關(guān)[11-13]。Lale 等[14]研究進行單因素分析發(fā)現(xiàn)，淋巴管血管侵犯，Ki-67≥20%，HER-2 陽性（HR 陽性）患者NSLN 的轉(zhuǎn)移風險增加，但在多因素分析中無顯著性差異。Zheng 等[15]研究的單因素分析表明，NSLN轉(zhuǎn)移與組織學分級 (P=0.011)、淋巴管血管侵犯（P=0.006）、浸潤病灶大?。≒＜0.001）、HER-2 陽性（P=0.004)具有顯著性相關(guān)，但多因素分析中組織學分級（P=0.472) 與NSLN 轉(zhuǎn)移并不相關(guān)。與上述研究不同的是，本研究單因素與多因素分析均顯示，組織學分級、SLN 陽性數(shù)目、SLN 檢測、分子分型與1～2 枚SLN 陽性乳腺癌的NSLN 轉(zhuǎn)移有關(guān)。

目前，乳腺癌一直以“降階梯”方式發(fā)展，從乳房全切到保乳手術(shù)，從ALND 到SLNB，甚至在SLN 陽性乳腺癌患者也可免行ALND。在缺乏循證醫(yī)學證據(jù)的情況下，建議對1 枚SLN 陽性（采用雙示蹤）、組織學分級較低、分子分型為Luminal A 型和TNBC 滿足上述條件的乳腺癌患者，因NSLN 轉(zhuǎn)移率低，后續(xù)規(guī)范化診療可考慮免ALND；對于2 枚SLN 陽性、組織學分級較高、分子分型為Luminal B 型（HER-2 陰性）、HER-2 陽性（HR 陽性）和HER-2 陽性（HR 陰性）滿足上述條件的乳腺癌患者，因NSLN 轉(zhuǎn)移率高，應慎免ALND。

綜上所述，本研究為回顧性研究，有一定的局限性，并不能很好地反映分子分型與ALN 的關(guān)系，而大部分患者因使用亞甲藍單染法，可能低估了SLN 檢測的數(shù)量。另外，本研究為單中心，病例數(shù)較少，缺乏驗證性研究，今后還需進行大樣本多中心的前瞻性研究進行驗證。