潘永軍，劉鐵軍，顏俏燕，韓秋麗△，劉有利

(廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院：1.放射科；2.病理科 545006)

膽囊腺肌增生癥(gallbladder adenomyosis，GBA)又稱膽囊腺肌瘤病，其特征是膽囊黏膜上皮肥大，黏膜內(nèi)陷到增厚的肌層，引起羅-阿氏竇(rokitansky-aschoff sinus，RAS)的形成[1]。此病占膽囊疾病的2.8%～5.0%，男女比例為1∶3，多見于30～60歲成年人，偶見于兒童。60%～80%的GBA伴有慢性膽囊炎改變。本研究通過回顧性分析本院收治的34例經(jīng)病理證實(shí)的GBA患者的影像資料，探討其CT與MRI特征及診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2014年12月至2019年5月間經(jīng)過手術(shù)與病理證實(shí)的GBA患者34例，其中男18例，女16例，年齡24～84歲，平均57歲，50歲以上患者占76%。20例患者做了CT檢查，14例患者做了MRI檢查。大多數(shù)患者與膽囊結(jié)石、膽囊炎臨床癥狀及體征相似，28例患者有臨床癥狀及體征，主要表現(xiàn)為右上腹隱痛、脹痛、惡心、嘔吐、食欲減退及右上腹壓痛等，另外6例患者為無意中或者體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，未見明顯的臨床癥狀及體征。

1.2 檢查方法

采用Philips 64排螺旋CT，范圍從右膈頂掃描至肝臟右下緣，管電壓120 kV，管電流120 mA，檢查時(shí)間4.1 s，矩陣512×512，F(xiàn)OV 350 cm，層厚5 mm，層距5 mm，螺距1.2 mm。平掃和三期增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)掃描使用非離子型碘海醇對(duì)比劑，注射流率3.0 mL/s，總量80 mL，動(dòng)脈期注射對(duì)比劑30 s，門脈期60 s及延遲期110 s。MRI掃描采用Philips 3.0T TX多源磁共振。患者取仰臥位，用腹部線圈，范圍從右膈頂掃描至肝臟右下緣。采用橫斷位3DMdixionT1WI、T2WISPAIR，彌散DWI,冠狀位TSET2WI；增強(qiáng)：3DMdixionT1橫斷位動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，延時(shí)3DMdixonT1冠狀位及橫斷位掃描。掃描參數(shù)如下：3DMdixion序列 TR 3.6 ms，TE 選最短，層厚為1.5～2.0 mm；T2WI SPAIR TR 1 000 ms，TE 70 ms，層厚為7～10 mm，層間距1～2 mm。橫斷位DWI層厚同T2SPAIR,B值800。

1.3 影像資料分析

由2名副主任醫(yī)師采用雙盲法對(duì)CT及MRI圖像進(jìn)行分析,觀察指標(biāo)包括病灶一般特征(數(shù)目、形態(tài)、位置、邊緣)、影像特征(密度/信號(hào)、RAS、強(qiáng)化方式)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 GBA的一般特征

34例患者中，1例為2處病灶，共35個(gè)病灶；病灶位于膽囊底部23個(gè)，體部4個(gè)，體底部3個(gè)，頸體底部5個(gè)；乳頭狀局限性增厚23個(gè)，體部和體底部節(jié)段性增厚7列，彌漫性增厚5個(gè)；邊緣清晰17個(gè)，邊緣模糊18個(gè)。病理提示25例伴有慢性膽囊炎。

2.2 GBA的CT特征

20例GBA的CT檢查中，膽囊壁增厚局限型11例，節(jié)段型5例，彌漫型4例，CT平掃表現(xiàn)為膽囊壁呈局限性、節(jié)段性及彌漫性增厚，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病變黏膜及部分黏膜下組織強(qiáng)化12例，病灶整體均勻強(qiáng)化8例；門靜脈期及延遲期病灶強(qiáng)化逐漸向肌層及漿膜層延展20例，均勻強(qiáng)化8例、不均勻強(qiáng)化12例，不均勻強(qiáng)化者可見多發(fā)點(diǎn)狀、小囊狀低密度無強(qiáng)化的RAS；其中局限性乳頭狀不均勻強(qiáng)化3例(典型病例如圖1)，節(jié)段性不均勻強(qiáng)化5例，部分呈“束腰征”改變，彌漫性不均勻強(qiáng)化4例(典型病例如圖2)，呈“珍珠項(xiàng)鏈征”或“花環(huán)征”改變。

A：CT平掃顯示膽囊壁呈局限性增厚，呈乳頭狀，密度稍欠均勻，邊緣略毛糙；B：增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病變區(qū)呈輕度不均勻強(qiáng)化；C、D：門靜脈期及延遲期呈漸進(jìn)性不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)小點(diǎn)狀低密度RAS未見強(qiáng)化。

A：CT平掃顯示膽囊壁呈彌漫性不均勻增厚，壁內(nèi)見多發(fā)小囊狀低密度灶(RAS)；B：增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病變區(qū)黏膜及黏膜下組織明顯強(qiáng)化，C、D：門脈期及延遲期強(qiáng)化范圍逐漸向肌層及漿膜延伸，強(qiáng)化欠均勻，壁內(nèi)RAS未見強(qiáng)化，鄰近肝組織見片狀異常灌注區(qū)。

2.3 GBA的MRI特征

15例GBA的MRI檢查中，膽囊壁增厚局限型12例，節(jié)段型2例，彌漫型1例，MRI表現(xiàn)為病灶呈T1WI等信號(hào)、T2WI等高混雜信號(hào)，其內(nèi)均可見多發(fā)小點(diǎn)狀、小囊狀T2WI高信號(hào)(代表RAS)，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病變黏膜及部分黏膜下組織強(qiáng)化6例，病灶整體強(qiáng)化9例(典型病例如圖3、4)；門靜脈期及延遲期病變強(qiáng)化逐漸向肌層及漿膜層延展15例，均勻強(qiáng)化9例、不均勻強(qiáng)化6例(典型病例如圖3、4)；其中局限性乳頭狀不均勻強(qiáng)化4例，節(jié)段性不均勻強(qiáng)化1例，呈“束腰征”改變，彌漫性不均勻強(qiáng)化1例，呈“珍珠項(xiàng)鏈征”或“花環(huán)征”改變。

A：軸位T2WI，顯示膽囊底部呈局限性增厚，呈乳頭狀，增厚壁內(nèi)見多發(fā)小囊狀T2WI高信號(hào)(RAS)；B：軸位T1WI，顯示增厚膽囊壁呈等信號(hào)；C～E：軸位T1WI增強(qiáng)，顯示動(dòng)脈期增厚膽囊壁呈均勻強(qiáng)化，門靜脈期及延遲期呈漸進(jìn)性持續(xù)均勻強(qiáng)化。

2.4 術(shù)前對(duì)GBA的影像學(xué)診斷與術(shù)后病理結(jié)果對(duì)照

CT檢查的20例病例中，5例誤診為膽囊癌，4例誤診為腺瘤，3例為漏診病例，8例診斷正確；MRI檢查的15例病例中，1例誤診為膽囊腺瘤，1例為漏診病例，13例診斷正確,兩者診斷準(zhǔn)確率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

A：軸位T2WI，顯示膽囊體底部呈節(jié)段性增厚，增厚壁內(nèi)見多發(fā)小囊狀T2WI高信號(hào)(RAS)，呈花環(huán)樣；B：軸位T1WI，示增厚膽囊壁呈等信號(hào)；C～E：軸位T1WI增強(qiáng) ，顯示動(dòng)脈期增厚膽囊壁呈均勻強(qiáng)化，門靜脈期及延遲期呈持續(xù)均勻強(qiáng)化。

表1 CT與MRI對(duì)GBA術(shù)前診斷準(zhǔn)確率的比較

3 討 論

3.1 發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)

GBA的確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚，對(duì)其診斷和治療存在一定的爭(zhēng)議。外國(guó)學(xué)者JUTRAS等[2]認(rèn)為GBA是膽囊壁上的一種組織成分發(fā)生過度增生的結(jié)果，它既不同于因炎癥引起的疤痕組織增生，也不像腫瘤具有破壞性趨勢(shì)。而多數(shù)學(xué)者認(rèn)為GBA是由于膽囊黏膜增生、平滑肌增生、神經(jīng)纖維異常增生導(dǎo)致膽囊壁肥厚，同時(shí)增生黏膜上皮陷入肌層從而形成RAS[3-4]。隨著對(duì)GBA的進(jìn)一步研究，有些學(xué)者提出了新的觀點(diǎn)，當(dāng)膽囊動(dòng)力異常，使膽汁流出受阻，囊內(nèi)壓力增高，使黏膜陷入肌層而形成RAS[5]。研究表明GBA是膽囊的一種良性改變，常與膽囊炎和膽囊結(jié)石的長(zhǎng)期刺激有關(guān)[6]。臨床表現(xiàn)：本病部分患者無臨床癥狀及體征，多數(shù)患者表現(xiàn)為右上腹隱痛、脹痛、惡心、嘔吐、食欲減退及右上腹壓痛等，以進(jìn)食油膩食物為其發(fā)作的誘因，類似于膽囊結(jié)石或膽囊炎的臨床癥狀。

3.2 病理組織學(xué)特點(diǎn)

由于膽囊黏膜上皮和肌層不同程度的增生，使膽囊壁增厚，而增生的黏膜上皮陷入肌層或接近漿膜層，形成膽囊壁內(nèi)小囊狀結(jié)構(gòu)(即RAS)，竇內(nèi)可伴有膽汁淤積、膽固醇結(jié)晶或者小結(jié)石，從而繼發(fā)膽囊慢性炎癥[7]。

3.3 GBA的分型

結(jié)合本組34例病例并借鑒顧清華[5]的分型方法，將GBA分為彌漫型、節(jié)段型及局限型3型。(1)彌漫型：病變累及大部分或者整個(gè)膽囊壁，呈彌漫性增厚，內(nèi)壁欠光滑，壁內(nèi)可見RAS。(2)節(jié)段型：主要發(fā)生于膽囊體部、體頸部及體底部的節(jié)段性囊壁增厚。(3)局限型：最常見，病變主要局限于膽囊底部，向腔內(nèi)或腔外隆起，呈乳頭狀、帽狀及結(jié)節(jié)狀改變。

3.4 GBA的影像學(xué)表現(xiàn)

根據(jù)GBA分型不同，結(jié)合本組病例CT、MRI影像特點(diǎn)及既往文獻(xiàn)[5，8-9]報(bào)道，歸納如下：(1)彌漫型，膽囊壁呈彌漫性廣泛增厚，增厚膽囊壁不均勻，膽囊腔內(nèi)緣欠光整，漿膜面境界欠清，增厚膽囊壁內(nèi)可見多發(fā)小囊狀低密度灶或T2WI高信號(hào)灶(RAS)，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶黏膜層和黏膜下層組織強(qiáng)化，門靜脈期及延遲期病灶強(qiáng)化逐漸向肌層及漿膜層延展。黏膜層或黏膜下的肌層呈不均勻顯著強(qiáng)化或較均勻強(qiáng)化，不均勻強(qiáng)化者可見點(diǎn)狀、小囊狀及彎線樣低密度灶或T2WI高信號(hào)灶(代表RAS)與膽囊腔相通。彌漫性增厚者常因病變較嚴(yán)重可顯示更多、更大、更明顯的RAS，表現(xiàn)為特征性的“珍珠項(xiàng)鏈征”或“花環(huán)征”。(2)節(jié)段型，膽囊壁呈節(jié)段性增厚，膽囊縮窄變形呈葫蘆狀或切跡樣改變，增厚膽囊壁內(nèi)可見多發(fā)小囊狀低密度灶或T2WI高信號(hào)灶(RAS)，與或不與膽囊腔相通，部分RAS內(nèi)可見小結(jié)石，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化方式與彌漫型類似。節(jié)段型GBA還有特征性的“分界強(qiáng)化征”，表現(xiàn)為增厚的膽囊壁呈節(jié)段性強(qiáng)化而近段膽囊壁正常。(3)局限型，病變多局限在膽囊底部，呈小帽狀、結(jié)節(jié)狀或乳頭狀增厚，多向膽囊外突起，部分向膽囊內(nèi)隆起，多數(shù)病變內(nèi)、外緣光整，少數(shù)病變內(nèi)緣欠光整，并可見小囊狀低密度灶或T2WI高信號(hào)灶(RAS)，與或不與膽囊腔相通，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶呈輕至中度均勻強(qiáng)化，門靜脈期及延遲期病灶呈漸進(jìn)性均勻強(qiáng)化。局限型GBA還有特征性的“凹臍征”，表現(xiàn)為增生的膽囊黏膜上皮陷入膽囊壁層，開口較寬，而深度較淺。

3.5 影響RAS顯示的因素

RAS的顯示是影像診斷GBA的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，但是部分病例在CT上不能顯示RAS，可能為腔隙較小或病變較輕，采取三期增強(qiáng)掃描+薄層重建結(jié)合重組MPR圖像可提高RAS的顯示率，另外膽囊充盈不良、胃腸道內(nèi)氣體偽影的干擾及患者的呼吸移動(dòng)也是影響RAS顯示的因素。MRI較CT具有更高的組織分辨率、多參數(shù)、多方位等優(yōu)勢(shì)，MRI對(duì)于RAS的顯示率明顯高于CT，薄層T2WI可以較好地顯示RAS，但MRI對(duì)于RAS的顯示也取決于竇腔內(nèi)自由水含量的高低。

3.6 GBA和慢性膽囊炎的關(guān)系

GBA在病理上是由于RAS的形成，竇腔與膽囊腔相連，膽汁進(jìn)入RAS或RAS內(nèi)的部分膽汁無法分泌排出，膽汁刺激RAS引起膽囊炎癥反復(fù)發(fā)生從而伴有慢性膽囊炎[10]。本組35例行CT或MRI的患者中，雖然部分病例影像未診斷出伴發(fā)有慢性膽囊炎，但病理提示這35例GBA中有25例伴有慢性膽囊炎，這與文獻(xiàn)報(bào)道60%～80%的GBA可伴有慢性炎癥[11]基本相符，故筆者也認(rèn)同該病是引起慢性膽囊炎的原因之一。

3.7 GBA的鑒別診斷

GBA在影像上應(yīng)與膽囊癌、黃色肉芽腫性膽囊炎、急性膽囊炎及膽囊息肉鑒別。(1)膽囊癌可分為膽囊壁增厚型、腔內(nèi)型及腫塊型[12]，而GBA需與增厚型膽囊癌鑒別。增厚型膽囊癌表現(xiàn)為膽囊壁不均勻增厚，局部形成腫塊向腔內(nèi)或腔外突出，邊緣輪廓常顯示不清，增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化，常侵犯鄰近肝臟組織，而GBA膽囊壁增厚相對(duì)均勻，?？梢娦∧覡頡AS與膽囊腔相通，增強(qiáng)掃描具有漸進(jìn)性向肌層及漿膜面擴(kuò)展的強(qiáng)化特點(diǎn)，易與其鑒別。(2)黃色肉芽腫性膽囊炎表現(xiàn)為對(duì)稱性增厚的膽囊壁內(nèi)可見小片狀低密度/T2WI高信號(hào)灶(代表黃色肉芽腫、膿腫、壞死)，不與膽囊腔相通，黏膜線一般較完整，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為“夾心餅干征”，有時(shí)鄰近肝實(shí)質(zhì)可出現(xiàn)動(dòng)脈期一過性強(qiáng)化，而GBA多數(shù)可見小囊狀低密度/T2WI高信號(hào)灶與膽囊腔相通，增強(qiáng)掃描具有漸進(jìn)性向肌層及漿膜面擴(kuò)展的強(qiáng)化特點(diǎn)，易與其鑒別。(3)急性膽囊炎表現(xiàn)為膽囊增大，膽囊壁彌漫性水腫、增厚，膽囊腔內(nèi)緣連續(xù)，外緣毛糙，周圍脂肪間隙模糊，增強(qiáng)掃描增厚膽囊壁呈中度分層樣強(qiáng)化，與GBA較易鑒別。(4)膽囊息肉表現(xiàn)為膽囊腔內(nèi)結(jié)節(jié)狀軟組織影，多發(fā)生于膽囊體部，密度/信號(hào)均勻，邊界清晰，增強(qiáng)掃描可呈輕度或明顯強(qiáng)化，而GBA局限型多發(fā)生于膽囊底部，呈帽狀、結(jié)節(jié)狀或乳頭狀增厚，凸向腔內(nèi)或腔外，邊緣光滑。

本研究仍有不足之處：(1)本研究為回顧性研究；(2)樣本量??；(3)CT檢查的病例中不重視使用MPR圖像對(duì)RAS的觀察。

綜上所述，GBA具有特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，增強(qiáng)掃描是CT、MRI診斷和鑒別診斷該病變的重要環(huán)節(jié)，而RAS的顯示是影像學(xué)診斷關(guān)鍵[13]，并結(jié)合其分型及典型征象(乳頭征、束腰征、花環(huán)征)可提高CT、MRI對(duì)GBA的診斷準(zhǔn)確率，為臨床治療方案提供更有價(jià)值的信息。