張永濤　祝海炳　馬一平　戴海東　呂和　葉群

[關(guān)鍵詞] 距骨骨折;踝關(guān)節(jié);手術(shù)入路;骨折內(nèi)固定

[中圖分類號] R683? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）17-0143-04

Fracture of the posterior medial tubercle of the talus treated with posteromedial ankle approach： a case report and literature review

ZHANG Yongtao? ?ZHU Haibing? ?MA Yiping? ?DAI Haidong? ?LV He? ?YE Qun

Department of Orthopedics-Foot and Ankle Surgery， Zhoushan Hospital of Traditional Chinese Medicine， Zhoushan 316000， China

[Abstract] Fracture of the posterior medial tubercle of the talus is rare in clinical practice and is easy to be missed and misdiagnosed. Fracture of the posterior medial tubercle of the talus， also known as Cedell fracture， has a deep anatomical position， and it is relatively difficult to expose and fix it in clinical operation. There is still a lack of standardized diagnosis and treatment methods for fractures. Treatment of fracture of the posterior medial tubercle of the talus treated with posteromedial ankle approach can fully expose the posterior medial tubercle of the talus， which is beneficial to fracture fixation and joint function recovery. This article retrospectively analyzes a case of fracture of the posterior medial tubercle of the talus treated with posteromedial ankle approach， reviews and summarizes the relevant literature to evaluate the clinical effect and improve clinicians′ understanding， and develops the best treatment plan for patients with fracture of the posterior medial tubercle of the talus.

[Key words] Talus fracture; Ankle joint; Surgical approach; Fracture internal fixation

距骨后突內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨折臨床少見，容易漏診、誤診[1，2];單純距骨后突內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨折更是罕見[3]，在診斷上普通X線（X-ray，X線）檢查臨床容易漏診，常需電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）輔助檢查精確診斷。由于臨床研究報(bào)道相對較少，對其治療及手術(shù)入路臨床常存在困惑及爭議。距骨后內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)位置較深，骨折顯露、復(fù)位、固定困難，常規(guī)內(nèi)側(cè)入路，內(nèi)踝截骨損傷較大且顯露不夠清楚，內(nèi)固定植入相對困難，傳統(tǒng)螺釘釘尾容易激惹周圍組織引起不適，如治療不當(dāng)可出現(xiàn)骨折不愈合、距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)、骨折碎片進(jìn)入距下關(guān)節(jié)并發(fā)關(guān)節(jié)炎，從而影響患者功能。2015年5月至2019年5月，我們采用經(jīng)踝后內(nèi)側(cè)入路切開復(fù)位采用直徑3.0 mm雙頭加壓螺釘固定治療8例涉及距骨后突內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨折病例，臨床效果滿意，現(xiàn)回顧分析本院1例典型病例并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以提高臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識(shí)及治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者男性，35歲，于2018年12月2日工作中扭傷右足腫脹畸形約1 h來我院就診?；颊? h前在工作樓梯踩空扭傷，傷后當(dāng)即右足疼痛，不能在站立行走。由120急診送至本院就診，急診科給予右踝關(guān)節(jié)正側(cè)位拍片檢查，提示右距下關(guān)節(jié)脫位（圖1）、第5跖骨基部骨折（圖2）;給予手法復(fù)位、石膏固定，并辦理住院進(jìn)一步檢查治療。入院后?？撇轶w：右踝腫脹明顯，內(nèi)踝下皮膚淤青，無皮膚破損，內(nèi)踝下壓痛明顯，足部感覺正常，足背及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)良好，足趾血運(yùn)良好，右足趾被動(dòng)背伸時(shí)內(nèi)踝疼痛明顯;治療上給予患足石膏固定，止痛、患肢抬高消腫，冰袋冷敷24 h等。完善右足CT掃描、三維重建后（圖3、4）發(fā)現(xiàn)右距骨后突內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)粉碎骨折，骨折塊移位并波及關(guān)節(jié)面。傷后4（2018年12月6日） d，足踝腫脹明顯好轉(zhuǎn)后行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，患者采取仰臥體位，患肢對側(cè)臀部墊高，使手術(shù)肢體略屈膝外旋，手術(shù)肢體大腿根部綁止血帶。手術(shù)切口位于內(nèi)踝后方與跟腱內(nèi)緣連線中點(diǎn)起，距踝關(guān)節(jié)線上方約2～3 cm，切口長約為6～8 cm。切口向下弧形經(jīng)過內(nèi)踝后方趨向舟骨結(jié)節(jié)，逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜，沿內(nèi)踝后緣切開深筋膜及屈肌支持帶，辨別脛后血管神經(jīng)束，術(shù)中仔細(xì)操作保護(hù)，將趾長屈肌腱、脛后神經(jīng)血管束牽開翻轉(zhuǎn)向前，直視下顯露距骨后突及內(nèi)側(cè)突，清理無法復(fù)位的小骨片，復(fù)位距骨后突內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨塊，盡量垂直骨折線應(yīng)用空心螺釘導(dǎo)針固定骨折塊，C型臂X線機(jī)多角度透視，評估導(dǎo)針進(jìn)入深度，測量打入螺釘長度，應(yīng)用直徑3.0 mm雙頭加壓螺釘固定，常需2枚以上螺釘，螺釘尾端沒入骨面，需埋頭處理以防止釘尾端刺激肌腱。術(shù)中C臂透視，確定復(fù)位及固定，防止螺釘穿出關(guān)節(jié)。手術(shù)完成后常規(guī)閉合傷口，用敷料包扎。

1.3 術(shù)后處理及康復(fù)

患者術(shù)后24 h停用抗生素，傷口換藥，患者抬高消腫，術(shù)后1周（2018年12月12日）復(fù)查X線片（圖5、6）并出院，于術(shù)后2周（2018年12月19日）門診傷口拆線;術(shù)后3周（2018年12月28）拆除石膏進(jìn)行非負(fù)重狀態(tài)下踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后6周（2019年1月20日）拔出第5跖骨基部克氏針，扶雙拐有限負(fù)重;術(shù)后11周（2019年2月28日）棄拐負(fù)重行走，術(shù)后4個(gè)月（2019年4月12日）（圖7、8）復(fù)查拍片骨折已愈合，右踝主動(dòng)、被動(dòng)屈伸活動(dòng)無疼痛，內(nèi)外翻活動(dòng)無疼痛，左踝關(guān)節(jié)無腫脹，患者自覺右足踝關(guān)節(jié)活動(dòng)水平與傷前無明顯差異，采用美國足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot & Ankle Society，AOFAS）踝與后足評分系統(tǒng)[4]進(jìn)行評估，評分為98分。

2 討論

距骨骨折常有由高能量擠壓暴力所致，臨床不常見，常并伴較嚴(yán)重的軟組織損傷、距下關(guān)節(jié)脫位等，嚴(yán)重影響距骨血運(yùn)，骨折后常出現(xiàn)距骨壞死，關(guān)節(jié)炎等影響足踝部功能[5，6]。骨距是人體第二大跗骨，沒有肌腱及肌肉附著，2/3表面為軟骨覆蓋，是踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)，跗橫關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)鏈接，因此距骨損傷后足踝部關(guān)節(jié)復(fù)合運(yùn)動(dòng)受影響，導(dǎo)致功能障礙，臨床上處理較困難。

距骨后突由后外側(cè)和后內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)組成，其間為拇長屈肌腱溝，其構(gòu)成距下關(guān)節(jié)的后25%。臨床上距骨后突骨折少見，容易被忽視?；颊呤軅麜r(shí)暴力方向、足的位置與距骨后突骨折密切相關(guān)。在解剖上距骨后內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)為后方三角韌帶止點(diǎn)，受傷時(shí)當(dāng)踝關(guān)節(jié)背伸、旋前的高速暴力致后方三角韌帶高張力，在此情況下容易造成內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)撕脫骨折，即Cedell骨折[7]。王巖等[8]認(rèn)為在受到足跖屈內(nèi)翻暴力的作用下，由于跟骨載距突向后上方頂撞距骨后內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)，常使其發(fā)生累及距下關(guān)節(jié)面的骨折并翻轉(zhuǎn)。單純距骨后突骨折少見，距下關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)脫位常合并距骨后突骨折，而后內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨折較后外側(cè)結(jié)節(jié)骨折更為少見[9]。本組病例中5例合并距下關(guān)節(jié)脫位，其損傷機(jī)制可能是足跖屈內(nèi)翻，跟骨頂撞所致。距骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨折常發(fā)生于高處墜落、交通傷等暴力所致，距骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨折常伴有如跟骨、腰椎、股骨頸等骨折;或者臨床上注意了明顯的跟骨、腰椎等骨折而忽略了踝部檢查，因此臨床上應(yīng)仔細(xì)查體，避免漏診或延遲診斷距骨后側(cè)結(jié)節(jié)骨折而影響治療。

距骨大部分表面由軟骨覆蓋，無肌肉起止附著，因此血管進(jìn)入距骨的位置較少，其血供主要由脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈分支及其組成的血管網(wǎng)提供。距骨骨折后缺血壞死與骨折粉碎、移位程度，軟組織損傷程度密切相關(guān)，學(xué)者Buckwalter等[10]則發(fā)現(xiàn)術(shù)后距骨壞死或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率竟然高達(dá)41%。距骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨折如波及關(guān)節(jié)面可致距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)，后期關(guān)節(jié)炎發(fā)生率高，因此距骨骨折后盡量解剖復(fù)位固定，減少骨折塊對尚存血管牽拉影響血供，并穩(wěn)定關(guān)節(jié)，降低關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，從而保護(hù)距骨血運(yùn)來講無論何種手術(shù)入路，與骨折塊相連的軟組織盡量保護(hù)，因這些軟組織微血管對血管重建有重要作用， 距骨骨折后如處理不當(dāng)會(huì)發(fā)生距骨壞死、骨折不愈合、創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎、疼痛及踝關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥[5，11]。

早期發(fā)現(xiàn)診斷距骨后突骨折及正確治療相當(dāng)重要，距骨后內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨折臨床癥狀不典型，與普通踝關(guān)節(jié)損傷臨床癥狀相似，主要表現(xiàn)后足腫脹、局部壓痛，跖屈內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)后足疼痛;有臨床報(bào)道[12]距骨后突骨折臨床漏診率高達(dá)17%，常規(guī)X線片檢查有時(shí)難以發(fā)現(xiàn)或不準(zhǔn)確。CT 檢查能及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨折，避免漏診，并能評估骨折、移位情況。本組病例中我們發(fā)現(xiàn)，部分患者X線檢查未發(fā)現(xiàn)小的碎骨片，但CT掃描檢查可見碎屑骨片游離于距下關(guān)節(jié)內(nèi);本組所有病例術(shù)前均行CT掃描及三維重建，術(shù)前根據(jù)CT分析骨折移位情況，了解骨折塊大小，模擬術(shù)中復(fù)位順序及指導(dǎo)術(shù)前內(nèi)固定選擇，并可將距骨后突骨折與跗骨三角骨鑒別。CT三維圖像可立體顯示骨折情況、骨折塊大小、移位程度、可指導(dǎo)制定術(shù)前手術(shù)計(jì)劃[13];新興數(shù)字化模擬手術(shù)、3D打印技術(shù)等的應(yīng)用，可在術(shù)前進(jìn)行手術(shù)模擬，比較不同手術(shù)方式、模擬復(fù)位、內(nèi)固定植入角度等，并根據(jù)骨折情況進(jìn)行個(gè)性化制定手術(shù)方案，減少手術(shù)失敗，降低關(guān)節(jié)創(chuàng)傷等，有學(xué)者通過3D打印導(dǎo)板結(jié)合數(shù)字化技術(shù)輔助手術(shù)治療復(fù)雜距骨骨折的臨床實(shí)踐，證明了此技術(shù)路線的可行性和有效性[14]。

距骨后突骨折Boack分型為4型[15]：1型：為小骨折塊骨折或小的撕脫骨折，骨折塊小于0.5 cm，根據(jù)骨塊部位又分3個(gè)亞型;2型：中等大小骨折塊骨折，骨折塊 0.5～1.0 cm并伴不同程度的移位，根據(jù)骨折波及范圍和涉及部位又分2個(gè)亞型;3 型：大骨折塊骨折，骨折塊大于 1.0 cm 且波及踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)，根據(jù)骨折波及 范圍和部位又分為3個(gè)亞型;4型：定義為嚴(yán)重的距骨外側(cè)突或距骨后突骨折并伴有距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)或脫位。本組病例中4型5例，3型3例。距骨后突骨折的治療一般為保守治療和手術(shù)治療，根據(jù)骨折的大小、移位程度及粉碎程度決定;如果骨折塊小或者微小移位，不影響踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定可選擇保守治療，給予是膝下非負(fù)重石膏保護(hù)固定4～6周，后期功能鍛煉康復(fù);雖然微小骨折可保守治療，但距下關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨片勢必促進(jìn)距下關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，影響足部功能;距骨后內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨折常見并發(fā)癥有骨折不愈合、踝管綜合征等，有文獻(xiàn)報(bào)道[10]對于保守治療后6個(gè)月以上仍存在疼痛、腫脹、踝管綜合征或骨折不愈合的患者應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)治療，切開或關(guān)節(jié)鏡去除骨片。對于骨折塊移位明顯、距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)的骨折一期內(nèi)固定治療，有學(xué)者[16]認(rèn)為距骨后突骨折伴脫位，骨折塊間隙或關(guān)節(jié)臺(tái)階>3 mm應(yīng)積極手術(shù)治療;多數(shù)學(xué)者文獻(xiàn)[15-17]報(bào)道距骨后突骨折手術(shù)治療效果優(yōu)于保守治療。手術(shù)的目的是骨折塊復(fù)位、固定骨折塊，獲得距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定;對于距下關(guān)節(jié)脫位的患者，急診需及時(shí)復(fù)位，避免血管、神經(jīng)及軟組織牽拉損傷，必要時(shí)急診切開復(fù)位;有文獻(xiàn)[1，15，18]報(bào)道伴有距下關(guān)節(jié)脫位、骨折塊較大可行急診手術(shù)治療;由于距骨后突內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨折塊解剖位置深，傳統(tǒng)踝內(nèi)側(cè)切口難以顯露，操作困難，且容易損傷血管、神經(jīng);而內(nèi)踝截骨雖能較為清楚地顯露距骨后突骨折，并能顯露距骨體骨折，其缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大，增加了踝關(guān)節(jié)的損傷，加重了患者負(fù)擔(dān)。隨著臨床解剖深入學(xué)習(xí)，經(jīng)內(nèi)踝后方入路，切口位于跟腱內(nèi)緣與內(nèi)踝后緣連線后中線，切開后保護(hù)血管神經(jīng)，將血管神經(jīng)束、屈趾長肌腱拉向前側(cè)，切開關(guān)節(jié)囊即可顯露距骨后內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨折塊，通常不會(huì)損傷血管神經(jīng)，術(shù)中可方便清理骨碎片，直視下復(fù)位骨折，復(fù)位可靠，并利于內(nèi)固定植入固定骨折塊。

距骨骨折內(nèi)固定方式的選擇多樣，如微型鋼板、空螺釘、可吸收棒等，但多數(shù)選擇螺釘固定[19，20]，對于距骨后內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨折，位置深，周圍韌帶、肌腱存在，且多波及關(guān)節(jié)面，不利于鋼板植入;加壓螺釘可有效對骨折端進(jìn)行加壓，堅(jiān)強(qiáng)固定。由于內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨折塊比較小，常規(guī)直徑4.5 mm、4.0 mm空心螺釘容易將骨折塊打碎，且常規(guī)空心螺釘釘尾部較大，無法完全將釘尾埋入骨內(nèi)，對周圍組織刺激較大、容易肌腱摩擦;可吸收棒生物相容性好，彈性模量與骨相似，無毒副作用、不用二次取出，是比較理想的內(nèi)固定材料，但費(fèi)用較高;根據(jù)我院實(shí)際情況應(yīng)選擇直徑3.0 mm 雙頭加壓螺釘固定，固定效果理想，螺釘尾端可埋入骨質(zhì)內(nèi)，對血管神經(jīng)、肌腱無明顯刺激，利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù);螺釘為鈦合金材料，生物相容性亦良好，無排異反應(yīng)，且費(fèi)用相對低，骨折愈合后無需二次取出。

總之，距骨后內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨折臨床少見，容易漏診，缺乏大樣本量的臨床研究及報(bào)告;但對于移位的大塊距骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨折，手術(shù)治療仍是主流。采用踝后側(cè)入路治療距骨后突內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨折，顯露清楚，固定方便、牢靠，無血管神經(jīng)損傷并發(fā)癥，臨床效果滿意。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Zwierf? R，Deleeuw? PAJ，Wiegerinck? EMA，et al. Surgical treatment for posteromedial talar process fractures[J]. Foot Ankle Surg，2019，59（12）：69-73.

[2] Mas? Martinez? J，Verdu? Roman C，Martinez? Gimenneze，et al. Arthroscopic treatment of a malunion of a posteromedial tubercle fracture of the talus[J]. Arthrosc Tech，2017，6（6）： e2107-2110.

[3] 郭睿，李毅，梁曉軍，等. 后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)治療距下關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)脫位并距骨后突骨折[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2020，35（8）：870-872.

[4] 吳時(shí)節(jié)，沈忠杰.AOFAS踝-后足評分系統(tǒng)[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版），2014，（4）：557.

[5] 王紅濤. 距骨骨折的基礎(chǔ)研究及臨床治療進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2017，30（1）：30 -33.

[6] Gérarda R，Kerfantb N. Hawkins'type -II talar fracture with subtalar dislocation ：a very unusual combination[J]. Orthop Traumatol Surgres，2017，103（3）：403-406.

[7] 曾林如，朱芳兵，湯樣華，等. 踝后內(nèi)側(cè)入路雙頭加壓螺釘治療距骨后突移位性骨折[J]. 足踝外科電子雜志，2014，2（1）：112-115.

[8] 王巖，劉沂，貢小英，等. 距骨后突內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨折[J]. 中華骨折雜志，1999，19（9）：55-556.

[9] 邢添威，孫寧，王巖. 距骨體骨折治療的進(jìn)展[J]. 骨科臨床與研究雜志，2019，4（4）：246-249.

[10] Buckwaher VJ，Westermann R，Mooers B，et al.Timing of surgical reduction and stabilization of talus fracture-dislocations[J].Am J Orthop（Belle Mead NJ），2017，46（6）：e408-e413.

[11] Izadi E，Anwar R，Phillips S，et al. Transmalleolar approach for arthroscopy-assisted headless screw fixation of an osteochondral talar dome fracture[J]. J Foot Ankle Surg，2018，57（3）：622-626.

[12] 王巖，王滿宜，龔曉峰，等. 距骨后突內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨折的診治[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8（5）：418-421.

[13] 張金明，黃強(qiáng)，蔣協(xié)遠(yuǎn)，等. Mimics軟件重建距骨模型結(jié)合踝后內(nèi)側(cè)入路治療距骨后突骨[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2020，22（1）：67-71.

[14] 胡翰生，顏連啟，陶玉平，等. 3D打印導(dǎo)板結(jié)合數(shù)字化技術(shù)治療復(fù)雜距骨骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2019，25（5）：411-413.

[15] 李翔，呂江華，聶克，等. 距骨后突內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨折1例及相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 足踝外科電子雜志，2020，7（2）：38-41.

[16] Wijers? O，Engelmann? EWM，Posthuma? JJ，et al. Functional outcome and quality of life after nonoperative treatment of posterior process fractures of the talus[J]. Foot Ankle Int，2019，40（12）：1403-1407.

[17] Vonwinning? D，Lippisch R，Pliske? G，et al. Surgical treatment of lateral and posterior process fractures of the talus： mid-term results of 15 cases after 7 years[J]. Foot Ankle Surg，2020，26（1）：71-77.

[18] Majeed H，Mcbride DJ. Talar process fractures：an overview and update of the literature[J]. Efort Open Rev，2018，3（3）：85-92.

[19] 葉琪毅. 空心加壓螺釘聯(lián)合可吸收材料治療距骨骨折的臨床療效分[J]. 創(chuàng)傷外科雜志，2019，21（5）：390-391.

[20] Mao? H，Wang? H，Wang? L，et al. Definition of a safe zone for screw fixation of posterior talar process fracture by 3-dimensional technology[J]. Medicine（Baltimore），2018，97（49）：e13331.

（收稿日期：2021-01-09）