王爽　樸藝蘭

[關鍵詞] 乳腺腺病;乳腺癌;超聲檢查;鑒別診斷

[中圖分類號] R737.9? ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）17-0189-04

Research progress of multimodal ultrasound diagnosis of breast diseases

WANG Shuang1， 2? ?PIAO Yilan1， 2

1.Department of Ultrasound Medicine， Affiliated Hospital of Yanbian University， Yanji? ?133000， China; 2.Yanbian University， Yanji? ?133000， China

[Abstract] In recent years， the incidence of breast disease ranks first in breast disease， and it is the most common benign breast disease in women. Among them， Breast sclerosing adenosis is easily confused with breast cancer， so early differential diagnosis has positive clinical significance for patients' follow-up treatment. Conventional ultrasound is the basis for the diagnosis of breast disease. With the rapid development of ultrasound technology， the application of contrast-enhanced ultrasound， elastography， and automatic full-volume breast imaging has further improved the accuracy of the diagnosis of this disease. Therefore， this article has compiled relevant literature in recent years， summarized and analyzed the characteristics and manifestations of different types of breast disease and breast cancer， in order to improve the level of discrimination and to provide a certain theoretical reference for the clinical differential diagnosis of breast disease and breast cancer.

[Key words] Breast disease; Breast cancer; Ultrasonography; Differential diagnosis

乳腺腺病（breast adenosis）是指乳腺小葉內(nèi)末梢導管或腺泡數(shù)目增多，后期漸有間質(zhì)纖維組織明顯增生而形成的一種良性增生性病變。該病好發(fā)于中青年未絕經(jīng)期女性，發(fā)病原因目前尚無明確說法，多認為與內(nèi)分泌水平有關，一般表現(xiàn)為雌激素過高、孕激素減低或二者比例失調(diào)[1]，最終引起乳腺腺病。

乳腺腺病的發(fā)生是一個連續(xù)的過程，依其不同發(fā)展階段及病灶組織形態(tài)，大致可分為兩型：早期呈腺泡型腺病，表現(xiàn)為小葉內(nèi)末梢導管數(shù)目增多，間質(zhì)結締組織增生，小葉融合;隨小葉內(nèi)間質(zhì)結締組織進一步增生，逐漸進展為硬化型腺?。⊿clerosing Adenosis，SA）[1]，SA是一個組織學相對復雜的實體，包括擴大扭曲的小葉、增殖的肌上皮細胞、擁擠的腺泡和明顯的間質(zhì)纖維化等[2]。Ogura等[3]學者認為，SA本身是乳腺癌的一個獨立危險因素，其病理及影像學表現(xiàn)容易與乳腺癌（尤其是浸潤性導管癌）相混淆，發(fā)展成實性或篩狀。因此，本文針對乳腺腺病在不同類型超聲檢查中與乳腺癌的相似及區(qū)別點做一綜述，旨在更好地指導臨床。

1 乳腺腺病超聲診斷現(xiàn)狀及特點

超聲是目前診斷乳腺腺病的重要手段，因其無痛、無創(chuàng)、無輻射的優(yōu)勢受到廣大患者的青睞。超聲檢查依其振幅的回射程度，即灰度等級進行判斷，能夠?qū)⒛[塊的解剖層次清晰顯示出來[4]。各種超聲診斷技術各有其優(yōu)勢，傳統(tǒng)二維超聲能夠清晰顯示乳腺腺病病灶的形態(tài)學信息及是否存在腋窩淋巴結等;在此基礎上，彩色多普勒超聲（CDFI）進一步發(fā)展，對腫塊的血流情況進行分析;彈性成像技術能夠客觀評價病灶組織的彈性（即硬度）;超聲造影根據(jù)造影劑進入病灶后的增強程度、方式及達峰時間等進行預評估;自動乳腺全容積成像技術（ABVS）的最大優(yōu)勢在于其能夠?qū)θ橄龠M行多層面斷層掃描，自動三維重建[5]。但上述各項檢查自身也存在一定程度的缺陷，因此聯(lián)合應用可大大提高乳腺腺病的檢出率及其與乳腺癌的鑒別。

2乳腺腺病與乳腺癌的超聲檢查對比分析

2.1 二維灰階超聲

二維灰階超聲主要依據(jù)乳腺病灶和周圍腺體組織對聲阻抗的差異來評估乳腺疾病[6]，借此可清晰顯示乳腺內(nèi)腫塊所在位置及其大小、形態(tài)、邊界、縱橫比等信息。一般情況下，乳腺腺病早期小葉內(nèi)導管數(shù)目增多，間質(zhì)結締組織輕度增生，其二維聲像圖特征為：患側乳腺組織內(nèi)體積較小的均勻低回聲或無回聲，一般小于2 cm，形態(tài)規(guī)整，與周圍乳腺組織界限清晰，包膜回聲不清或無明顯包膜，后方回聲無改變或僅見輕度增強，周圍無高回聲暈，側方聲影不明顯，縱橫比通常小于1[7-8]，此期腺病與乳腺癌區(qū)別點明顯，較好鑒別，但當該病進展到晚期階段即SA，與乳腺癌的對比則相對困難，臨床誤診率較高。

SA是以間質(zhì)纖維組織明顯增生為主并伴有腺上皮萎縮和肌上皮保存的瘤樣病變，鏡下可見增生組織擠壓小葉形成假浸潤現(xiàn)象[9]，故二維超聲上容易形成與乳腺癌特別是浸潤性乳腺癌類似的征象，如病灶呈低回聲、形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部回聲不均勻。另有研究[10-12]指出，在二維超聲上大部分SA表現(xiàn)為：低回聲結節(jié)，形態(tài)可規(guī)則呈橢圓形或不規(guī)則呈分葉狀，邊界多清晰，后方回聲無變化，少見鈣化灶;乳腺癌表現(xiàn)為：腫塊邊界不清，多呈毛刺狀，后方回聲衰減，多見微鈣化，內(nèi)部可觀察到強回聲光點。因此，根據(jù)以上特征可以得出：乳腺癌的微鈣化率明顯高于SA，是鑒別診斷的重要征象，且后方回聲衰減明顯，邊緣毛刺，綜合以上特征即可對SA與乳腺癌進行初步區(qū)分。但二維超聲對乳腺腺病的定性診斷仍存在一定誤差，所以在臨床上需結合CDFI、超聲造影等進行聯(lián)合診斷。

2.2 彩色多普勒超聲（CDFI）

CDFI是在二維灰階超聲顯示乳腺組織與病灶細微結構變化的基礎上，對病灶內(nèi)部及周邊血管情況進行觀察的一項檢查。蔡燕等[12]學者認為血流信號與病變的組織學結構相關，乳腺腺病伴有纖維結締組織增生，導致血流減少，CDFI顯示不敏感，因此乳腺腺病CDFI表現(xiàn)為：通常呈低速血流，多數(shù)病灶血供不豐富，少數(shù)病灶內(nèi)及（或）周邊可見點狀或短棒狀血流信號[13];而乳腺癌誘發(fā)新生血管，癌組織成分較多，故CDFI表現(xiàn)：通常呈高速血流，血流信號豐富，血流阻力指數(shù)RI>0.7[14]。

2.3 超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）

超聲造影能夠敏感顯示組織或臟器的微循環(huán)，是一種純血池成像，利用造影劑的非線性諧波增強散射回波信號，實時動態(tài)顯示直徑<100 μm腫塊的新生血管[15]。茍凌云等[13]對58個乳腺病灶的研究顯示：常規(guī)超聲對乳腺腺病確診率僅為39.7%（23/58），加做超聲造影后，診斷率達到69.0%（40/58），故超聲造影在一定程度上提高了乳腺腺病的檢出率。

既往研究[16]認為，應用超聲造影檢查時，造影前后腫塊的增強特點、血流形態(tài)與分布特征、造影時間-強度曲線在乳腺良惡性腫塊的鑒別診斷中有一定價值。現(xiàn)對乳腺腺病與乳腺癌的CEUS表現(xiàn)進行對比分析：（1）從增強特點看：乳腺腺病造影全程以等和稍高增強為主，造影劑達峰時，邊界顯示欠清晰[13]，當進展成SA，多表現(xiàn)為病灶邊緣與中心同時增強，增強范圍與二維超聲范圍接近[17];乳腺癌多呈不均勻高增強，但特異性較低，從周邊向中心填充，即向心性增強;其次，乳腺癌穿支血管的顯示，使病灶邊緣呈“蟹足樣”增強，增強范圍大于二維超聲[18]。（2）從血流形態(tài)與分布看：乳腺腺病以周邊血供為主，無扭曲、纏繞的血管;乳腺癌以穿支血管為主，走行迂曲、不規(guī)則[16]。（3）從造影時間-強度曲線來看：乳腺腺病呈“快進快出”或“同進同出”，而乳腺癌呈“快進慢退[13]。

從乳腺疾病CEUS評分標準進行分析，同樣符合上述表現(xiàn)，其評分標準如下[19]：（1）1分：造影全程病灶無造影劑進入;（2）2分：造影全程病灶與周圍乳腺組織呈等增強，未見明確腫塊輪廓;（3）3分：病灶呈均勻或不均勻增強，邊界規(guī)整、清晰，增強范圍與二維等大;（4）4分：病灶呈均勻或不均勻增強，邊界不規(guī)則，增強范圍大于二維;（5）病灶呈不均勻增強，伴或不伴局部無增強區(qū)，周邊可見蟹爪樣強化。一般來講，評分在1～3分病灶呈良性，4～5分則為惡性， CEUS 5分是乳腺癌典型的超聲造影表現(xiàn)[19]，2分為乳腺腺病，3分一般為SA。

2.4 超聲彈性成像（ultrasonic elasticity image， UE）

超聲彈性成像是近年來深受臨床肯定的一項超聲診斷技術，其基本原理是對組織施加一個內(nèi)部（包括自身的）或外部的靜態(tài)/準靜態(tài)或動態(tài)的激勵，在彈性力學、生物力學等物理規(guī)律的作用下，使組織產(chǎn)生位移、應變、剪切波速度分布等方面的差異[20]。根據(jù)技術原理的不同，彈性成像大致可分為應變彈性成像和剪切波彈性成像（SWE）兩大類，前者采用外部施壓，屬于靜態(tài)/準靜態(tài)彈性成像;后者屬于動態(tài)彈性成像，無需加壓[21]，主要利用聲輻射力或機械振動等產(chǎn)生響應，包括瞬時彈性成像（TE）、聲輻射力脈沖成像（ARFI）和實時剪切波彈性成像（RT-SWE）[20-22]。

彈性成像技術能夠客觀地衡量組織硬度，通過區(qū)別不同組織硬度差異與自身彈性特征，將其在二維聲像圖基礎上以彩色編碼疊加的方式，對病灶硬度以色彩方式展現(xiàn)出來[23]。超聲彈性成像改良5分法評分標準如下[24]：（1）1 分：病灶整體或大部分顯示為綠色;（2）2 分：病灶顯示中心為藍色，周邊為綠色;（3）3 分：病灶范圍內(nèi)顯示為綠色和藍色相近;（4）4 分：病灶總體顯示為藍色或內(nèi)部伴有些許綠色;（5）5 分：病灶及周邊組織呈藍色，內(nèi)部伴或不伴綠色顯示。根據(jù)此評分標準：≤3分為良性，4～5分為惡性。因此，一般情況下，UE評分越高，組織彈性越大，即說明病灶硬度增加，其癌變的可能性也越高。

根據(jù)文獻報道[25]，乳腺疾病的彈性評分：SA明顯低于浸潤性導管內(nèi)癌（IDC）。張維維等[26]對90例乳腺腺病患者的RT-SWE特點分析顯示，隨著乳腺腺病病理分期的進展，RT-SWE彈性值逐漸增高，到SA期，該值達（12.5±1.94kPa）;與常規(guī)超聲相比，彈性成像有效提高了乳腺腺病診斷的靈敏度、特異度與準確度。褚鑫等[27]對42例乳腺癌患者行SWE檢查，測得其SWE的彈性模量值為（83.51±11.32kPa）。從以上數(shù)據(jù)可以看出，SA的剪切波彈性成像值明顯低于乳腺癌。因此，根據(jù)病灶的彈性值或評分鑒別乳腺腺病與乳腺癌具有較高的指導價值。

2.5 自動乳腺全容積成像技術（Automated Breast Volume Scanner，ABVS）

ABVS是一種新型的三維成像技術，該系統(tǒng)由SIEMENS公司開發(fā)，能夠根據(jù)患者乳房大小自動調(diào)節(jié)深度、頻率、聚焦范圍及總增益，是一種最佳的可覆蓋全乳的掃描技術。該技術可以獲得常規(guī)超聲不能顯示的冠狀面圖像、存儲乳腺各切面標準化信息等[28]。ABVS的一大優(yōu)點在于無操作者依賴性，可脫機工作，隨時讀圖。相對常規(guī)手持超聲來講，ABVS分辨率及清晰度更高，重建的圖像斷層間距為0.5～8.0 mm，最小層厚僅0.5 mm[29]。

目前關于乳腺腺病的ABVS相關報道較少，SA在ABVS冠狀面上多表現(xiàn)為局部腺體紊亂，可見鈣化，邊緣毛刺或部分成角[30]。根據(jù)文獻報道[28]，ABVS冠狀面“糾集征”是區(qū)分乳腺良惡性疾病的重要指征，該研究也證實ABVS鑒別乳腺占位性腫塊性質(zhì)的靈敏度、準確度分別為95.08%、87.74%，具有較高的參考價值，故可根據(jù)此特征對病灶良惡性進行初步評估，必要時可結合其他檢查明確診斷。

ABVS局限性在于不能探查病灶的血流情況、又因探頭較大無法掃查腋窩淋巴結、且耗時相對較長，因此臨床上多與常規(guī)超聲聯(lián)合應用，可以更加有效的診斷乳腺腺病。

3 總結與展望

綜上所述，乳腺腺病常見的超聲聲像圖特征為體積較?。?2 cm）的均勻低回聲腫塊，形態(tài)規(guī)則，包膜回聲不清或無明顯包膜，后方回聲多不變，縱橫比<1，乏血供;超聲造影評分一般為2分，主要造影表現(xiàn)為等或高增強，達峰時病灶與乳腺組織界限不清，或病灶增強范圍與二維等大，造影時間-強度曲線呈“快進快出”或“同進同出”;超聲彈性評分標準：≤3分。當二維顯示腫塊內(nèi)部回聲不均勻、形態(tài)不規(guī)則或CEUS檢查造影后增強范圍與二維接近、超聲彈性值為（12.5±1.94 kPa）或ABVS檢查見邊緣毛刺時，可能已經(jīng)發(fā)展為SA，此時應警惕浸潤性乳腺癌發(fā)生的可能。因此，充分認識乳腺腺病，及時作出正確診斷，對患者的治療及預后有著積極的意義。

綜上，多模態(tài)超聲的應用極大地提高了乳腺腺病的檢出率及其與乳腺癌的鑒別診斷，其中常規(guī)超聲是乳腺腺病的基礎檢查，超聲造影、彈性成像與ABVS系統(tǒng)均是檢查乳腺的有效輔助手段。各項檢查均各有其利弊，因此必要時可進行聯(lián)合檢查，充分發(fā)揮各項檢查的優(yōu)勢互補作用，提供更為詳細、準確的診斷信息，以避免出現(xiàn)誤診而進行不必要的活檢及手術切除，對臨床上乳腺腺病與乳腺癌的鑒別診斷提供一定的理論參考依據(jù)。相信隨著臨床應用的普及和超聲醫(yī)生經(jīng)驗的增加，多模態(tài)超聲會在乳腺腺病的診斷及其與乳腺癌鑒別診斷中起到越來越重要的作用，擁有更加廣闊的應用前景。

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（收稿日期：2021-01-08）