黃小瓊　周文哲　蔣丹丹　唐媛　林豪　梁優(yōu)萍　陳燕燕

[關(guān)鍵詞] 青光眼;個(gè)案管理;系統(tǒng)開發(fā);應(yīng)用效果

[中圖分類號(hào)] R775? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）17-0171-04

Study on the development and application effect of case management system for glaucoma patients

HUANG Xiaoqiong1? ?ZHOU Wenzhe1? ?JIANG Dandan1? ?TANG Yuan2? ?LIN Hao1? ?LIANG Youping1? ?CHEN Yanyan1? 1.Department of Nursing， Eye Hospital， Wenzhou Medical University， Wenzhou? ?325000， China; 2.Eye Hospital， Wenzhou Medical University， Wenzhou? ?325000， China

[Abstract] Objective To design and develop a case management system for glaucoma patients and study its application effects. Methods From January 2018 to December 2019， 1000 glaucoma patients were randomly included before and after the development of glaucoma case management system. The results of five sensitive indicators before and after the development of the case management system were compared and analyzed， including the completion degree of the examination， the rate reaching the target intraocular pressure， the compliance with follow-up ， the follow-up rate and the patients′ satisfaction. Results After the development of the glaucoma case management system， the inspection rate of designated items before diagnosis and treatment increased from 70% to 97%. The rate reaching target intraocular pressure increased from 0% to 67%. The compliance with follow-up increased from 28% to 67.5%. The follow-up rate increased from 30% to 73.4%; and patients′ satisfaction increased from 95% to 99.5%， and the differences were statistically significant （P<0.001）. Conclusion The development and application of the system provide a powerful systematic guarantee for the continuous nursing and lifelong follow-up of glaucoma chronic ophthalmopathy. The continuous monitoring of the five sensitive indexes has effectively curbed the further development of glaucoma and made positive contributions to accurate diagnosis， treatment and nursing.

[Key words] Gaucoma; Case management; System development; Application effect

青光眼是一組以特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的疾病[1]，病理性眼壓增高是其主要危險(xiǎn)因素[2，3]。它會(huì)導(dǎo)致視野和視神經(jīng)的不可逆損害，這種損害很難恢復(fù)，且會(huì)有繼續(xù)發(fā)展的可能[4]。它是僅次于白內(nèi)障的全球第二位致盲性眼病[5]。青光眼患者具有疾病認(rèn)知水平低、隨訪依從性差、用藥依從性低、致盲率高等多重特點(diǎn)[6，7]，因此對(duì)現(xiàn)有的青光眼管理提出了挑戰(zhàn)。規(guī)律的隨訪對(duì)于醫(yī)生監(jiān)測(cè)青光眼病情進(jìn)展、及時(shí)調(diào)整治療方案以及預(yù)防視力損傷至關(guān)重要[8]。研究發(fā)現(xiàn)個(gè)案管理模式有利于質(zhì)量控制臨床路徑，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，同時(shí)改善患者的生存質(zhì)量、滿意度、治療隨訪依從性等醫(yī)療結(jié)局[9]。因此，我院于2015年起將個(gè)案管理模式應(yīng)用于青光眼疾病，根據(jù)多份青光眼指南制定出適合本院的臨床路徑。醫(yī)生根據(jù)臨床路徑針對(duì)青光眼的診斷、治療及隨訪進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理。青光眼醫(yī)生為患者設(shè)定目標(biāo)靶眼壓和治療計(jì)劃，由個(gè)案管理師對(duì)病情穩(wěn)定的患者進(jìn)行隨訪。在個(gè)案管理中，為保障眼科患者能及時(shí)有效的相互監(jiān)督、信息交流及管理工作的全面性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性、高效率開展，個(gè)案管理必須借助一套科學(xué)、完整的系統(tǒng)進(jìn)行精細(xì)化管理[10]。目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)尚未見完整的眼科個(gè)案管理系統(tǒng)的報(bào)道，市場(chǎng)上也無(wú)法購(gòu)置此類軟件。為此，我院自主研發(fā)一套眼科個(gè)案管理系統(tǒng)，并以青光眼疾病為主要管理口徑，現(xiàn)已取得了一定的成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1系統(tǒng)運(yùn)行環(huán)境和軟件系統(tǒng)結(jié)構(gòu)

本系統(tǒng)采用瀏覽器（Browser）/服務(wù)器（Server）構(gòu)架，基于Windows Server2012+IIS7.5，采用Micosoft Visual Studio.Net Framework作為開發(fā)平臺(tái)，Visual StudioC#2012作為開發(fā)語(yǔ)言，依賴Oracle11g R2作為數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2 系統(tǒng)設(shè)置功能及操作步驟

青光眼患者的個(gè)案管理系統(tǒng)功能分為兩部分：后臺(tái)的數(shù)據(jù)收集匯總、解析、定時(shí)作業(yè);前臺(tái)的數(shù)據(jù)展現(xiàn)、管理。

系統(tǒng)運(yùn)行在醫(yī)院集成化管理網(wǎng)絡(luò)上，用戶端為臨床醫(yī)生、個(gè)案管理師及相關(guān)人員，設(shè)置具有不同的個(gè)人權(quán)限，信息中心提供網(wǎng)絡(luò)支持。臨床醫(yī)生開具患者隨訪信息到個(gè)案管理系統(tǒng)中，由個(gè)案管理師進(jìn)行二次處理，并與患者對(duì)接后制定隨訪方案。具體操作如下：

①臨床醫(yī)生輸入患者信息，點(diǎn)擊做好信息保存并轉(zhuǎn)發(fā)至個(gè)案管理系統(tǒng);②個(gè)案管理師通過(guò)系統(tǒng)讀入隨訪核對(duì)，包含個(gè)人信息，疾病診斷，隨訪計(jì)劃等;③個(gè)案管理師應(yīng)用該系統(tǒng)管理隨訪患者，建立醫(yī)患聯(lián)系，遵循隨訪計(jì)劃及臨床路徑，安排患者就診。

1.3 臨床醫(yī)生、個(gè)案管理師及相關(guān)人員操作路徑

1.3.1 臨床醫(yī)師的使用? 臨床醫(yī)師進(jìn)入眼病門診醫(yī)生工作站。完善患者門診信息并確定和保存好診斷后，點(diǎn)擊加入個(gè)案錄入，根據(jù)要求填寫錄入患者信息：將青光眼相關(guān)的診斷設(shè)定為主診斷，并明確青光眼類型細(xì)化到各大病情階段，再選定專科，基本上默認(rèn)青光眼，選擇個(gè)案管理師，一般默認(rèn)為個(gè)案管理師，設(shè)定隨訪周期，設(shè)定靶眼壓，無(wú)光感眼或無(wú)殊眼者均寫21 mmHg，記錄需交代給個(gè)案管理師，如：1周后觀察眼壓若仍高于靶眼壓則預(yù)約手術(shù)。然后確定無(wú)誤后轉(zhuǎn)入個(gè)案管理隨訪。醫(yī)生將用自己的賬號(hào)查看自己的個(gè)案患者。并告知患者前往個(gè)案管理師處登記具體信息并進(jìn)行青光眼相關(guān)的講解和教育。

1.3.2 個(gè)案管理師的使用? 個(gè)案管理師登陸系統(tǒng)后立即在患者列表中出現(xiàn)轉(zhuǎn)入患者的名單。在基礎(chǔ)信息界面已有部分患者個(gè)人信息，個(gè)案管理師繼續(xù)通過(guò)詢問(wèn)等教育完善結(jié)果，如：通過(guò)系統(tǒng)查詢患者檢查結(jié)果及眼壓變化，結(jié)合病史，給予患者最真實(shí)和個(gè)性化的疾病信息傳遞。根據(jù)患者青光眼嚴(yán)重程度及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估設(shè)定相應(yīng)的靶眼壓和隨訪周期。并在隨訪截止時(shí)間提前一周以短信形式告知患者需要復(fù)查隨訪，完成當(dāng)次隨訪信息記錄。當(dāng)門診醫(yī)生出現(xiàn)記錄或診斷或隨訪計(jì)劃錯(cuò)誤，違背臨床路徑，隨訪患者在檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有疾病進(jìn)展，上述情況均可通過(guò)軟件登記并向門診醫(yī)生反饋。系統(tǒng)會(huì)以彈窗的形式提醒當(dāng)期用戶當(dāng)天需要除人的人數(shù)?？纱蜷_連接或直接查看列表，了解具體患者及預(yù)警類型：如眼壓超過(guò)靶眼壓，或視力下降超過(guò)兩行。個(gè)案管理師根據(jù)預(yù)警類型告知患者需引起重視或縮短隨訪周期近期復(fù)查，記錄后向醫(yī)生反饋。

1.4 系統(tǒng)其他功能設(shè)置

1.4.1 查詢功能? 可以根據(jù)不同條件，如時(shí)間、病歷號(hào)、姓名、管理師、患者類型、數(shù)據(jù)匯總進(jìn)行數(shù)據(jù)查詢。可為患者添加表格化問(wèn)卷;設(shè)置轉(zhuǎn)診功能，將患者轉(zhuǎn)至其他管理師管理，當(dāng)患者已經(jīng)符合結(jié)案指標(biāo)允許結(jié)案，可將患者狀態(tài)更改為結(jié)案狀態(tài)。

1.4.2 各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)總預(yù)覽? 設(shè)置用折線圖等方式顯示各種圖表：如視力、眼壓、視野折線圖，以及診斷記錄、就診記錄、檢查記錄列表。

1.4.3定制基礎(chǔ)信息表單? 選擇項(xiàng)為動(dòng)態(tài)顯示，方便閱覽，如病史無(wú)，則不展示選擇條件，填寫患者的基礎(chǔ)信息，如聯(lián)系電話、地址、病史等。可保持、打印、刪除。

1.4.4定制隨訪信息表單? 填寫隨訪信息，入庫(kù)歸檔;復(fù)查計(jì)劃可進(jìn)行臨時(shí)調(diào)整，也可以在患者參數(shù)配置中調(diào)整。

1.4.5檢查報(bào)告和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)時(shí)查看? 可查看當(dāng)次檢查產(chǎn)生的報(bào)告數(shù)據(jù)，也可查看對(duì)應(yīng)的歷史記錄;查看歷史記錄報(bào)告時(shí)，將打開新窗體，以便進(jìn)行初步比較，最后進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總：可統(tǒng)計(jì)一段時(shí)間內(nèi)來(lái)訪患者的數(shù)據(jù)，因?yàn)殡S訪日期不可能總是和計(jì)劃日期一致，所以設(shè)有浮動(dòng)區(qū)間;可查看不同醫(yī)師下的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù);表格內(nèi)可統(tǒng)計(jì)各個(gè)患者的準(zhǔn)時(shí)復(fù)診次數(shù)、計(jì)劃復(fù)診次數(shù)、超過(guò)靶眼壓次數(shù)、眼壓檢查次數(shù);統(tǒng)計(jì)包括：隨訪率、性別比例、靶眼壓合格率、年齡段分布。

1.4.6復(fù)查日期設(shè)置? 設(shè)置今日復(fù)診列表：顯示預(yù)計(jì)今日到訪的患者名單;預(yù)警列表：視力、眼壓預(yù)警列表，可右鍵取消單個(gè)患者或者全部取消所有患者列表;歷史未到訪列表：顯示未按時(shí)到訪名單。

1.4.7定制預(yù)警處理 系統(tǒng)設(shè)置2個(gè)預(yù)警，視力預(yù)警和眼壓預(yù)警。視力預(yù)警：相鄰2次檢查比對(duì)，下降一定范圍（默認(rèn)2級(jí)），進(jìn)行預(yù)警提示;眼壓預(yù)警：超過(guò)設(shè)定的靶眼壓，進(jìn)行預(yù)警提示。

1.4.8 復(fù)診處理? 每日凌晨計(jì)算已復(fù)診患者的下次復(fù)診時(shí)間，并提前一周短信通知患者，以便提早安排。復(fù)查的前1 d短信又會(huì)二次自動(dòng)提醒，通知時(shí)間均為中午12點(diǎn)。

1.5 系統(tǒng)應(yīng)用效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）年檢查項(xiàng)目完成度：1年內(nèi)患者完成的檢查項(xiàng)目在醫(yī)生所開具的檢查項(xiàng)目總數(shù)中的占比。（2）靶眼壓達(dá)標(biāo)率：患者在1年內(nèi)眼壓控制在靶眼壓水平的眼壓占比。（3）隨訪依從性：1年內(nèi)患者在隨訪間隔內(nèi)進(jìn)行隨訪的占比。（4）隨訪率：1年內(nèi)患者到院進(jìn)行隨訪的人數(shù)占比。（5）患者滿意度：采用自制的患者就診滿意度評(píng)價(jià)表，用于評(píng)價(jià)患者對(duì)就診過(guò)程中的接受醫(yī)療服務(wù)的感受和評(píng)價(jià)。對(duì)服務(wù)滿意度的評(píng)價(jià)采用100分、80分、60分、40分、20分五個(gè)等級(jí)，分值越高代表滿意度越高。計(jì)算滿意度，80分及以上視為滿意?；颊邼M意度是指對(duì)醫(yī)療服務(wù)感到滿意度的患者人數(shù)的占比。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 EpiData 3.1 建立數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行平行雙錄入，同時(shí)建立核查文件，進(jìn)行計(jì)算機(jī)邏輯核查。采用 SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述及分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分率描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，所有顯著性檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

系統(tǒng)使用前后各項(xiàng)指標(biāo)的對(duì)比見表1。自該系統(tǒng)開發(fā)和使用以來(lái)，各項(xiàng)指標(biāo)明顯改善。本文于2018年1月～2019年12月期間，系統(tǒng)開發(fā)和使用前后隨機(jī)抽取青光眼患者各1000人，統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)患者的年檢查項(xiàng)目完成度，年隨訪率，年隨訪依從性，靶眼壓達(dá)標(biāo)率、患者滿意度等指標(biāo)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。

3 討論

3.1 系統(tǒng)流程設(shè)計(jì)合理、便捷、規(guī)范、提效、省本

本系統(tǒng)功能強(qiáng)大，根據(jù)青光眼疾病的特點(diǎn)和個(gè)案管理輔助工具的需求，而設(shè)計(jì)研發(fā)的個(gè)案管理系統(tǒng)，其包括7大完整功能。1.智能化全方位查詢：在“查詢”欄中輸入時(shí)間/病歷號(hào)/患者姓名/管理師名字/患者類型等任一條件即可進(jìn)行數(shù)據(jù)查詢，能迅定位并檢索出對(duì)應(yīng)的病歷號(hào)并或獲取患者的數(shù)據(jù)。2.敏感指標(biāo)曲線圖一覽表：用折線圖等方式顯示每次隨訪的敏感指標(biāo)：如視力、眼壓、視野等這些反應(yīng)疾病的重要指標(biāo)，打開首頁(yè)即可瀏覽該患者的隨訪結(jié)果一覽表，快速整體地了解患者的疾病發(fā)展趨勢(shì)。3.基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)全共享：納入個(gè)案管理系統(tǒng)時(shí)，為患者完善基礎(chǔ)信息表單（如人口學(xué)資料、疾病類型、手術(shù)史、聯(lián)系方式等），而后的每次隨訪，均能共享基礎(chǔ)信息表單的內(nèi)容，點(diǎn)擊基礎(chǔ)信息表單，可即時(shí)獲取患者的基礎(chǔ)資料。4.個(gè)性化定制隨訪信息表單：患者到訪當(dāng)天，可增添隨訪表單記錄隨訪時(shí)進(jìn)行的檢查、疾病進(jìn)展情況或需注意的特殊事項(xiàng)。對(duì)未按時(shí)隨訪的患者進(jìn)行電話隨訪時(shí)，可增添電話隨訪表單，記錄近期情況、失訪原因等，該功能可做到個(gè)性化全方面記錄患者的隨訪內(nèi)容。5.實(shí)時(shí)查看報(bào)告和統(tǒng)計(jì)功能：可查看當(dāng)次檢查產(chǎn)生的報(bào)告數(shù)據(jù)，也可查看對(duì)應(yīng)的歷史記錄，以便進(jìn)行前后結(jié)果的比較，最后進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總;可實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)來(lái)訪患者的關(guān)鍵數(shù)據(jù)，如患者的性別比例、年齡段分布、隨訪率、靶眼壓合格率等，通過(guò)該功能可直觀觀察患者的隨訪依從性，進(jìn)行對(duì)依從性差的患者加強(qiáng)宣教。6.短息提醒功能：系統(tǒng)中可為每位患者個(gè)性定制復(fù)查日期，到訪前一周系統(tǒng)將會(huì)自動(dòng)發(fā)送短信提醒隨訪。7.預(yù)警提示功能：系統(tǒng)設(shè)置2個(gè)預(yù)警，視力預(yù)警和眼壓預(yù)警。視力預(yù)警：相鄰2次檢查比對(duì)，下降一定范圍（可自行設(shè)置范圍），進(jìn)行預(yù)警提示;眼壓預(yù)警：超過(guò)設(shè)定的靶眼壓，進(jìn)行預(yù)警提示。預(yù)警提示功能可警示醫(yī)護(hù)人員及時(shí)優(yōu)化診療方案，阻止青光眼病情的進(jìn)一步發(fā)展。本系統(tǒng)一方面可以規(guī)范、完整、全面的分析病情以提供完整的依據(jù);另一方面可大大減少手工的錯(cuò)誤和遺漏，更節(jié)約了人力成本，提高了效率。

3.2有效提高了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和工作效率

3.2.1 有效提高診療前指定項(xiàng)目的檢查率，提高效率，減少等待時(shí)間 從表1我們發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)開發(fā)使用后檢查完成度明顯提升（P<0.001）。因個(gè)案管理師可通過(guò)該系統(tǒng)設(shè)置規(guī)定的檢查項(xiàng)目為常規(guī)項(xiàng)目，系統(tǒng)做到自動(dòng)提醒，減少了人為開單的遺漏和遺忘現(xiàn)象，并規(guī)范的執(zhí)行了診療檢查。

3.2.2絕大數(shù)的青光眼屬于慢性疾病，需要長(zhǎng)期的隨訪，通過(guò)視野檢查及眼底圖像來(lái)判斷疾病是否進(jìn)展[11，12]靶眼壓（又稱目標(biāo)眼壓）是指能夠阻止或最大程度地延緩青光眼性視神經(jīng)損害進(jìn)一步發(fā)展的最高眼壓[13]，目前有多個(gè)青光眼指南建議設(shè)置靶眼壓[14-16]。本系統(tǒng)開發(fā)后，我院靶眼壓的設(shè)置率高達(dá)85.1%[17]?；颊甙醒蹓旱倪_(dá)標(biāo)率也由0%上升到了67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），與Wilmer[18]眼科研究報(bào)告中29%的眼壓未達(dá)到靶眼壓的結(jié)果相似。該系統(tǒng)為患者個(gè)性化地設(shè)置靶眼壓，患者定期監(jiān)測(cè)眼壓，當(dāng)眼壓超過(guò)設(shè)置閾值時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)報(bào)警提醒并短信提醒患者和主管醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)護(hù)采取進(jìn)一步優(yōu)化診療方案，及時(shí)使患者眼壓穩(wěn)定在靶眼壓水平，進(jìn)而有效阻止青光眼的進(jìn)一步發(fā)展，在青光眼診治中起到重要的監(jiān)督作用。

3.2.3 有效提高青光眼患者隨訪依從性和隨訪率? 通過(guò)在系統(tǒng)上設(shè)置隨訪時(shí)間的提醒并自動(dòng)短信發(fā)送到患者的手機(jī)上，并設(shè)置自動(dòng)回復(fù)環(huán)節(jié)。再由醫(yī)護(hù)和個(gè)案管理師結(jié)合其他方法的共同管理，患者依從性和隨訪率大大提升。表1所示，患者隨訪依從性從系統(tǒng)開發(fā)使用前的28.00%提升到67.50%，隨訪率從30.00%提升到73.40%，兩者均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。

3.2.4有效提高患者滿意度? 表1所示，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的開發(fā)和使用，滿意度從95.00%提高到99.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。該系統(tǒng)為患者建立全程、全面、系統(tǒng)的院前、院中、院后延伸護(hù)理提供可靠的系統(tǒng)支撐;通過(guò)各項(xiàng)指標(biāo)的設(shè)置和監(jiān)控，達(dá)到多次短信提醒患者和醫(yī)護(hù)的目的，使各項(xiàng)診療措施得到及時(shí)落實(shí)，也大大方便了患者的及時(shí)預(yù)約及復(fù)查;有效遏制了青光眼的進(jìn)一步進(jìn)展，真正讓患者體驗(yàn)到安全感、獲得感和幸福感，因此滿意度大幅提升。

本系統(tǒng)的研發(fā)，為個(gè)案管理師開展工作提供了必備的輔助管理工具[19]，大大提高了醫(yī)護(hù)、管理師的工作效率;同時(shí)為青光眼這類慢性眼病的延續(xù)性護(hù)理和終身隨訪提供了強(qiáng)有力的系統(tǒng)保障[20];系統(tǒng)配備各項(xiàng)智能化功能，可避免診療過(guò)程中手工遺漏和人為遺忘，重要的是系統(tǒng)使用后靶眼壓控制的達(dá)標(biāo)率等指標(biāo)顯著提升，有效遏制了青光眼疾病的進(jìn)一步發(fā)展，為精準(zhǔn)診療和護(hù)理做出了積極的貢獻(xiàn)，值得同行們借鑒和推廣。

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（收稿日期：2021-01-10）