藍(lán)青 向鳳

摘要：口瘡為臨床常見黏膜疾病，因其癥狀反復(fù)，患者深受困擾。西醫(yī)治療以抗炎、增強(qiáng)免疫等療法控制癥狀為主。采用純中醫(yī)治療會(huì)厭潰瘍1例，以中西醫(yī)合參的辯證思維，從“口瘡”角度入手，分析其主要病機(jī)為“脾土不足，濕熱蘊(yùn)結(jié)”，運(yùn)用醫(yī)圣張仲景《傷寒雜病論》中經(jīng)方，補(bǔ)土伏火，清熱利濕，謹(jǐn)守病機(jī)，守法守方，療效顯著。

關(guān)鍵詞：口瘡;中醫(yī)藥治療;會(huì)厭潰瘍

口瘡是一種臨床常見的黏膜疾病，主要表現(xiàn)為黏膜反復(fù)出現(xiàn)孤立的、圓形或橢圓形的潰瘍，潰瘍表淺，呈淡黃色或淡白色，邊緣整齊，周圍繞以紅暈，可單發(fā)或多發(fā)1。如發(fā)生在咽喉，臨床癥狀以咽痛，吞咽不適甚至呼吸不暢為主，容易與喉結(jié)核、天皰疹以及喉部腫瘤混淆，西醫(yī)多以抗生素、維生素及激素等治療為主2 3 4。因其常反復(fù)發(fā)作，患者深受困擾1。我們回顧性分析了1例純中醫(yī)徹底治愈口瘡成功案例，并對(duì)其進(jìn)行了分析總結(jié)，期待能夠拋磚引玉，增強(qiáng)廣大耳鼻喉科醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)，提高診斷及治療水平。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病案

患者，男，53歲，因咽痛，吞咽不適3月余于2020年11月10日就診于我科?；颊咴啻卧谕庠壕驮\，以抗生素、維生素及激素等治療為主，正規(guī)治療多個(gè)療程，癥狀未見明顯緩解，于2020年11月2日至江蘇省蘇北人民醫(yī)院完善喉鏡，提示會(huì)厭表面隆起，可見右側(cè)局部潰瘍，右側(cè)披裂水腫。見圖1?；顧z病理報(bào)告顯示：炎性壞死及肉芽組織，并見少量角化的鱗狀上皮組織。見圖2。治療方法如前。

2020年11月10日，初診該患者。就診時(shí)：患者仍感咽痛，吞咽不適，偶咳嗽咳痰，飲食、二便、睡眠尚可，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。查體見口腔數(shù)個(gè)潰瘍，會(huì)厭腫脹，舌面見巨大潰瘍，披裂稍水腫。既往乙肝病史，余無特殊。經(jīng)詳細(xì)診查，建議患者檢查胸部CT和肝功，均無異常。中醫(yī)診斷：口瘡，辯癥分型：濕熱蘊(yùn)結(jié)，西醫(yī)診斷：1、會(huì)厭潰瘍;2、口腔潰瘍，故予處方如下：炙甘草 12g，酒黃芩 12g，干姜 8g，姜半夏 12g，大棗 8g，黃連 5g，黨參 12g，蘆根 30g，連翹 15g，顆粒劑，泡服，7劑。

2020年11月17日，患者二診，咽痛稍減輕，仍偶感吞咽不適，納眠可，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。處方為：11月10日首方加生地 30g，淡竹葉 10g，車前草 10g，桔梗 10g，滑石 5g，桃仁 10g，紅花 10g，當(dāng)歸 10g，川芎 10g，炒赤芍 10g，炒白芍 10g，茯苓 15g，土茯苓 10g，澤瀉 10g，顆粒劑，泡服，20劑。

2020年12月15日，患者三診，無咽痛及咽部異物感，納眠可，舌淡紅，薄白苔，脈弦滑。處方為：黃連 10g，生地 10g，淡竹葉 10g，茅根 10g，茯苓 10g，赤芍 10g，丹皮 10g，車前子 10g，連翹 10g，滑石 10g，土茯苓 10g。顆粒劑，泡服，3劑。

此后隨訪7個(gè)月，患者會(huì)厭及口腔潰瘍未見復(fù)發(fā)，2021年6月29日復(fù)查喉鏡提示咽喉部未見異常。如圖3。

2 ?討論

該患者病程較長(zhǎng)，為避免漏診、誤診，故在下該診斷之前，應(yīng)嚴(yán)格與結(jié)核性潰瘍、癌性潰瘍、尋常性天皰疹相鑒別：1、癌性潰瘍多見于老年人，伴全身惡病質(zhì)，喉鏡下常表現(xiàn)為邊緣不齊，周圍浸潤(rùn)，質(zhì)地硬，基地菜花狀，病理報(bào)告可見細(xì)胞癌變。2、結(jié)核性潰瘍中青年多見，既往可能有肺結(jié)核病史，多伴有咳嗽咳痰，發(fā)熱，消瘦、乏力、盜汗等臨床表現(xiàn)，喉鏡下表現(xiàn)為形狀不規(guī)則，邊緣輕度浸潤(rùn)，底部肉芽組織。胸部CT（或胸片）、PPD及痰培養(yǎng)結(jié)核桿菌可協(xié)助診斷，病理可檢測(cè)出朗格漢斯巨細(xì)胞，必要時(shí)需多次深部活檢，抗結(jié)核治療有效。該患者以咽痛，吞咽不適為主要臨床表現(xiàn)，病變部位主要在會(huì)厭，結(jié)合望診、問診、胸部CT及活檢病理報(bào)告排查后考慮會(huì)厭潰瘍可能性大，經(jīng)純中藥治療后患者未在復(fù)發(fā)，進(jìn)一步證實(shí)診斷的正確性。

本例為咽喉部嚴(yán)重潰瘍以及口腔多發(fā)潰瘍，屬中醫(yī)“口瘡”范疇，《素問·氣交變大論》：“歲金不及，炎火乃行，……民病口瘡?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》記載：“脾足太陰之脈……絡(luò)胃，上膈，挾咽，連舌本，散舌下”。脾開竅于口，咽為胃之門戶，脾土虛弱為本病根源，脾土失健，運(yùn)化失職，水濕內(nèi)停，濕郁不解而化熱，則濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熏蒸于咽喉，“蝕于喉為惑”，故生口瘡之病。結(jié)合舌紅，苔黃膩、脈滑數(shù)等四診合參，分析該患者證型屬于濕熱蘊(yùn)結(jié)，擬補(bǔ)土伏火，清熱利濕方，故予處方甘草瀉心湯。甘草瀉心湯出自張仲景的《金匱要略》，“狐惑之為病……蝕于上部則聲喝，甘草瀉心湯主之?！彼幬锝M成包括甘草、黃芩、干姜、半夏、大棗、黃連。李東垣曰：“甘草氣薄味厚可升可降，陰中之陽也，陽不足者補(bǔ)之以甘，甘溫能除大熱，故生用則氣平，補(bǔ)脾胃不足，而大瀉心火，炙之則溫，補(bǔ)三焦元?dú)狻?，本方以炙甘草為君藥，補(bǔ)三焦脾胃元?dú)?，脾胃和則中焦氣機(jī)樞紐得以運(yùn)作，心腎交通，水火既濟(jì)，可間接瀉心火。黃芩、黃連入中上二焦，助甘草瀉心火，燥濕清熱;黨參、大棗助甘草益氣健脾;半夏、干姜辛溫燥濕，宣暢中焦氣機(jī)，全方寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，共奏溫陽益氣、燥濕清熱之效?！对烂乐姓撫t(yī)集》有云：“治急性病要有膽有識(shí)， 治慢性病要有方有守?！痹摶颊卟∏榉磸?fù)，病程較長(zhǎng)，病勢(shì)纏綿，不求速效而是緩圖求功，在充分認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)并且辯證準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上，守方是第一要招。

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