田 野，楊 璐，張 珩，劉大鈺，楊 兵，劉 剛，魏 強(qiáng)，羅光恒△

(1.貴州省人民醫(yī)院泌尿外科，貴州 貴陽 550002；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610041)

良性前列腺增生癥(BPH)是中老年男性常見病之一，其引起的下尿路癥狀(LUTS)及繼發(fā)的腎功能損害、血尿、膀胱結(jié)石等并發(fā)癥嚴(yán)重影響了患者健康及生活質(zhì)量[1]。前列腺增生主要發(fā)生于移行帶，而腫瘤則多好發(fā)于外周帶。盡管目前認(rèn)為，前列腺總體積與患者前列腺增生所致LUTS及并無直接關(guān)系，然而多項(xiàng)研究表明，前列腺移行帶體積(TZV)、移行帶指數(shù)(TZI)、外周帶厚度(PZT)與BPH患者LUTS、生活質(zhì)量、手術(shù)效果存在顯著的相關(guān)性[2-3]。目前有研究認(rèn)為，BPH患病率隨年齡增加而增加[4]，但前列腺主要解剖學(xué)參數(shù)特別是前列腺PZT是否隨患者年齡的變化而變化，目前尚缺乏系統(tǒng)研究。因此，本研究收集了BPH患者經(jīng)直腸超聲(TRUS)測(cè)得的解剖學(xué)數(shù)據(jù)及年齡資料，分析了BPH患者前列腺解剖學(xué)參數(shù)隨年齡的變化規(guī)律，有助于深入認(rèn)識(shí)各參數(shù)的臨床意義并提示前列腺發(fā)病機(jī)制。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 回顧性收集2016年7月至2020年9月貴州省人民醫(yī)院泌尿外科及四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科收治并診斷為BPH的523例患者的臨床資料。納入患者均接受直腸指診、TRUS、國際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、前列腺特異抗原、尿動(dòng)力學(xué)檢查等。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡大于或等于50歲；(2)最大尿流率(Qmax)≤15 mL/s；(3)IPSS≥8分；(4)逼尿肌功能良好。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并急性泌尿道感染、膀胱結(jié)石、膀胱腫瘤、神經(jīng)源性膀胱、逼尿肌收縮乏力、膀胱過度活動(dòng)、尿道狹窄等；(2)既往有尿道、膀胱頸部或前列腺手術(shù)史及其他可能影響排尿功能疾病患者；(3)未接受尿動(dòng)力學(xué)檢查患者；(4)懷疑前列腺癌可能的患者接受B超引導(dǎo)經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢者。

1.2方法

1.2.1檢查方法 適當(dāng)充盈膀胱，檢査前排便，患者取左側(cè)臥位，屈胯屈膝。采用直腸專用探頭(Philips EPIQ 5)測(cè)量前列腺各徑線。

1.2.2前列腺解剖學(xué)參數(shù) 前列腺體積(TPV)=π/6×上下徑×前后徑×左右徑；TZV=π/6×移行帶上下徑×移行帶前后徑×移行帶左右徑；TZI=TZV/TPV；PZT定義為在經(jīng)過前列腺移行帶最大橫截面中央的直線在外周帶內(nèi)外界的最大距離。見圖1[5]。移行帶厚度(TZT)定義PZT的直線穿過移行帶的距離。前列腺內(nèi)外帶指數(shù)(TPI)=TZT/PZT。

D：TZT；d：PZT，d>d′且d>d′′。

2 結(jié) 果

2.1患者一般情況 523例患者年齡53～95歲，平均(72.7±7.6)歲；平均TPV(55.4±31.7)mL；平均TZV(27.7±24.3)mL；平均TZI 0.44±0.18；平均TZT(1.33±0.64)cm；平均PZT(3.46±1.03)cm；內(nèi)外帶指數(shù)4.26±6.71。

2.2前列腺解剖學(xué)參數(shù)隨年齡變化情況 TPV、TZV、TZI、TZT、TPI與年齡均呈顯著正相關(guān)(r=0.514、0.518、0.469、0.558、0.251，P<0.001)，TZT、TZV與年齡相關(guān)性最強(qiáng)。PZT與年齡呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.279，P=0.001)。見圖2。

A：TPV；B：TZV；C：TZI；D：TZT；E：PZT；F：TPI。

3 討 論

目前認(rèn)為，BPH患病率與年齡呈正相關(guān)，相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，組織學(xué)BPH發(fā)生率50歲以上為50%，80歲以上為80%～100%[4]。然而并非所有膀胱出口梗阻患者前列腺均有明顯長大[6]，并且前列腺體積與LUTS嚴(yán)重程度也并不相關(guān)[6]。有研究也表明，TPV雖然可能為臨床醫(yī)師選擇不同手術(shù)方式提供依據(jù)，但并不能有效預(yù)測(cè)BPH患者的癥狀和生活質(zhì)量[2,7，9]。

MCNEAL[10]率先發(fā)現(xiàn)前列腺內(nèi)各部分的組織學(xué)和生物學(xué)行為迥異，因而提出了將前列腺分為中央帶、移行帶和外周帶。其進(jìn)一步研究后認(rèn)為，BPH主要發(fā)生在移行帶(即TRUS中顯示的內(nèi)腺)，而外周帶是腫瘤的常見起源區(qū)域。在TZV不斷增加過程中外周帶反而受到不斷增加的擠壓而變薄。本研究結(jié)果顯示，TPV、TZV、TZT、TZI均與年齡呈顯著正相關(guān)，PZT與年齡呈顯著負(fù)相關(guān)，表明隨著年齡的增加，前列腺移行帶逐漸增生長大，而外周帶受壓變薄。這些發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步印證了MCNEAL[10]對(duì)前列腺增生發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)，深刻呈現(xiàn)了BPH發(fā)病的病理生理過程。

WATANABE[11]基于該理論進(jìn)一步提出了前列腺的假定圓面積比，其認(rèn)為健康者前列腺橫斷面在TRUS條件下呈近似三角形，而隨著前列腺增生的發(fā)展，三角形的兩腰向外擴(kuò)展，然后底邊擴(kuò)展最終逐漸趨近圓形。然而由于該比值計(jì)算方法過于復(fù)雜煩瑣因此未被臨床廣泛采用。KWON等[5]在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了BPH患者PZT臨床意義的研究，結(jié)果顯示，PZT患者IPSS、生活質(zhì)量等評(píng)分顯著相關(guān)，但相關(guān)性相對(duì)較小。而兼顧前列腺增生過程中內(nèi)腺和外腺動(dòng)態(tài)變化病理生理過程率有學(xué)者先提出TPI的概念[2]。并且首次證明了與總IPSS、儲(chǔ)尿期IPSS、排尿期IPSS、Qmax均具有顯著相關(guān)性，并且相關(guān)性比TZI、PZT更優(yōu)。本研究率先證實(shí)了TPI與年齡呈顯著負(fù)相關(guān)，但其臨床意義尚有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。

由于移行帶是BPH的主要發(fā)生部位，因此，許多學(xué)者認(rèn)識(shí)到TZV、TZI可能在BPH診療中具有重要意義[12-13]。有學(xué)者首先注意到Qmax和尿動(dòng)力學(xué)檢查證實(shí)的膀胱出口梗阻相關(guān)性最強(qiáng)[14]。而另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在眾多術(shù)前參數(shù)中TZI對(duì)經(jīng)尿道前列腺切除手術(shù)效果影響最為顯著，具有較高的靈敏度和特異性(臨界值=0.48，優(yōu)勢(shì)比=7.48，P=0.002)[15]。而作者在前期研究中將TZI以0.5作為臨界值分為2組，結(jié)果顯示，TZI≥0.5患者IPSS、Qmax、生活質(zhì)量等指標(biāo)改善更顯著，而直線相關(guān)分析也發(fā)現(xiàn)TZI與Qmax變化程度顯著正相關(guān)[3]。本研究結(jié)果顯示，TZI與BPH患者年齡密切相關(guān)，而年齡可能也對(duì)手術(shù)效果存在潛在的影響，TZI的意義需排除年齡相關(guān)干擾因素后才更具有說服力。

盡管本研究為回顧性研究，并且納入的患者來自于2個(gè)區(qū)域較為有影響力的中心，因此，納入的患者可能存在一定的選擇偏倚。另外，本研究沒有常規(guī)測(cè)量前列腺突入膀胱程度等指標(biāo)，對(duì)結(jié)果的判斷可能存在一定影響。但本研究系統(tǒng)研究了前列腺主要解剖學(xué)參數(shù)——TPV、TZV、TZI、TZT、PZT、TPI隨年齡的變化關(guān)系，進(jìn)一步印證了MCNEAL[10]對(duì)前列腺增生發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)并呈現(xiàn)了BPH發(fā)病的病理生理過程。對(duì)BPH的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和深入診療具有一定的意義，所涉及的解剖學(xué)參數(shù)也值得重視推廣。