何澤慧，溫紅珠，林 江

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院脾胃病科，上海 200032)

炎癥性腸病(IBD)是一種特發(fā)性腸道炎癥性疾病，根據(jù)患者癥狀、結(jié)腸鏡病變特征及病理表現(xiàn)不同主要分潰瘍性結(jié)腸炎(UC)和克羅恩病(CD)2型，對結(jié)腸IBD一時難以區(qū)分UC和CD的患者，即僅有結(jié)腸病變，但內(nèi)鏡及活檢缺乏UC或CD的特征者臨床可診斷為結(jié)腸 IBD 類型待定(IBDU)[1]?，F(xiàn)將本院收治的1例IBDU的診治經(jīng)過報道如下。

1 臨床資料

患者，女，27歲。因反復(fù)腹瀉1年余，加重1個月于2019年11月6日收入本院脾胃病科?；颊哂?018年8月開始出現(xiàn)稀便，每天1～2次，便中夾有少量鮮血，無黏液膿便，無肛旁結(jié)塊、流膿，以及腹痛、發(fā)熱等，至外院就診，診斷為肛周膿腫，予痔瘡栓治療后癥狀未見好轉(zhuǎn)?；颊哂?018年10月至本院肛腸科就診，診斷為肛裂，予消痔膏、清腸栓治療后便血消失，每天1～2次稀便。2019年10月患者因排便次數(shù)增至每天5～6次，稀便，便前臍周刺痛，便后痛減，排便急迫感，于2019年10月31日至本院脾胃病科門診查腸鏡顯示結(jié)腸炎伴潰瘍形成，IBD及其他感染性腸炎待排。見圖1。病理檢查：多部位結(jié)腸黏膜活動性慢性炎癥，見多個肉芽腫，無壞死，IBD不能除外，CD或結(jié)核可能性較大。入院時查體：神清，精神可，未觸及淺表腫大淋巴結(jié)，眼瞼結(jié)膜無蒼白，心率88次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，腹軟平坦，無壓痛、反跳痛，無肌衛(wèi)，肝脾肋下未及，墨菲氏(-)，麥氏征(-)，腸鳴音7次/分，雙下肢壓跡(-)。入院后查血常規(guī)、甲狀腺功能、風(fēng)濕免疫指標、腫瘤指標均未見異常，糞培養(yǎng)、EB病毒、巨細胞病毒、胸部CT、T-spot檢查均陰性，肛周磁共振成像增強檢查見肛周欠規(guī)整，未見瘺道。于2019年11月13日完善膠囊內(nèi)鏡檢查顯示回盲部潰瘍、糜爛。根據(jù)我國IBD共識意見的CD與UC的鑒別診斷要點[1]，本例患者癥狀、結(jié)腸鏡表現(xiàn)及活檢結(jié)果既有UC的表現(xiàn)(病變連續(xù)，直腸受累，無腸腔狹窄，潰瘍淺，見黏膜彌漫性充血、水腫)，也有CD的表現(xiàn)(有腹瀉但無膿血，見縱行潰瘍，病理檢查見非干酪樣肉芽腫)；且根據(jù)WHO推薦的CD診斷標準，無法確診CD，故診斷為IBDU。給予口服美沙拉嗪每天4 g，聯(lián)合清腸栓每天1粒納肛治療。服藥期間患者稀便每天1次，無黏液膿血，時有左下腹隱痛。2020年4月30日復(fù)查腸鏡：回腸末端糜爛灶，降結(jié)腸黏膜水腫和白色瘢痕，乙狀結(jié)腸散在斑點狀淺潰瘍和白色瘢痕。見圖2。確診為UC。

回盲部、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、直腸黏膜均充血、水腫，伴散在片狀淺表潰瘍及充血糜爛灶；降結(jié)腸黏膜充血、水腫明顯，散在片狀潰瘍，局部似縱行排列，表面黏液覆著；乙狀結(jié)腸黏膜充血、水腫，伴散在潰瘍及充血糜爛灶，相互之間有融合，表面粘液覆著。

A:回腸末端糜爛灶，回盲瓣形態(tài)基本正常；B:闌尾開口存在；C～E:升結(jié)腸、橫結(jié)腸未見異常改變；F:降結(jié)腸黏膜水腫和白色瘢痕；G:乙狀結(jié)腸散在斑點狀淺潰瘍和白色瘢痕；H:直腸未見異常改變。

2 討 論

本例患者初起癥狀為便中帶血，先后診斷為肛周膿腫和肛裂，給予外用藥物治療后便血癥情改善，后未復(fù)發(fā)，且入本院后肛周磁共振成像檢查未見CD典型的肛周表現(xiàn)，故考慮血便為肛裂所致，而非IBD引起。患者入院時主要癥狀為大便頻次增加、便不成形，伴便前臍周刺痛，排便急迫感，結(jié)腸鏡檢查提示結(jié)腸炎伴潰瘍形成，病理檢查見黏膜活動性慢性炎癥，見多個肉芽腫，應(yīng)考慮可能為IBD、腸結(jié)核、感染性腹瀉等。入院后完善相關(guān)檢查，排除甲狀腺功能亢進癥、消化道腫瘤、闌尾炎、胰腺炎等炎癥引起的腹痛、腹瀉，除外風(fēng)濕免疫疾病引起的潰瘍，排除細菌(艱難梭菌、結(jié)核分枝桿菌、沙門氏菌、大腸桿菌等)、病毒(巨細胞病毒、EB病毒)等引起的感染性腹瀉。因此，考慮本例患者為IBD，此時應(yīng)在UC和CD中謹慎鑒別。

UC和CD的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡和組織學(xué)特征各有特征。在臨床表現(xiàn)上，UC患者以黏液血便、腹瀉、里急后重、排便緊迫感、腹痛等為主癥；CD患者主要癥狀為腹瀉、腹痛，部分患者可見腸梗阻、腸穿孔等，累及肛周者可伴肛周膿腫、肛瘺等。在內(nèi)鏡表現(xiàn)上，UC患者通常自直腸起病，見彌漫性黏膜充血、水腫，質(zhì)脆、自發(fā)或接觸出血和膿性分泌物附著，黏膜血管紋理模糊、紊亂，多發(fā)性糜爛或淺潰瘍；CD患者分布特點則為節(jié)段性，早期表現(xiàn)為阿弗他潰瘍，隨疾病進展為縱行和匍匐形潰瘍，周圍鋪路石樣增生，腸腔狹窄，可累及至上消化道。在病理學(xué)特點上，UC患者主要表現(xiàn)為固有層炎癥細胞浸潤，隱窩炎、隱窩膿腫等；CD患者主要病理改變?yōu)榱严稜顫?、固有膜炎性細胞浸潤、淋巴細胞聚集、非干酪性肉芽腫形成等。在影像學(xué)方面，腸道影像學(xué)檢查——CT小腸造影(CTE)可觀察到UC病變累及的范圍、腸壁增厚程度、淋巴結(jié)增大等征象[2]；CD急性期CTE以腸管水腫為主要表現(xiàn)，慢性期則表現(xiàn)為纖維增生，增強后腸周可見“梳狀征”[3]。因此，CTE可作為評估UC病情嚴重程度的工具，而對CD則具有定性作用[4]。

本例患者腸鏡檢查提示病變范圍為回盲部之全結(jié)腸的連續(xù)性、彌漫性病變，可見片狀糜爛、潰瘍，符合UC連續(xù)性病變的特點；然而，患者降結(jié)腸部位潰瘍局部似縱行分布，病理提示多個肉芽腫，不能排除CD的可能；小腸膠囊內(nèi)鏡檢查僅見回盲部病變，無法明確是否為UC累及或結(jié)腸型CD。因此，根據(jù)相關(guān)檢查的結(jié)果仍無法明確UC或CD，故暫診斷為IBDU。給予美沙拉嗪每天4 g治療，同時密切隨訪。治療6個月后復(fù)查結(jié)腸鏡見散在淺潰瘍及白色瘢痕，故確診為UC。

2005年加拿大蒙特利爾召開的世界胃腸病學(xué)大會首次提出IBDU的診斷標準[5]，指的是根據(jù)臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡表現(xiàn)、內(nèi)鏡活檢及影像學(xué)檢查不能區(qū)別UC和CD的情況；而未定型結(jié)腸炎(IC)指結(jié)腸切除術(shù)后病理檢查仍無法區(qū)分UC和CD者。根據(jù)現(xiàn)有資料，兒童IBDU發(fā)病率約為13%，幾乎是成人IBDU發(fā)病率(6%)的2倍[6-8]。一項納入1 370例兒童IBD(PIBD)的大型研究結(jié)果顯示，<2歲患兒占33%，而13歲以上患兒僅占9%，提示發(fā)病率隨兒童年齡增長而下降[9]。診斷延遲可能是因21%的PIBD患者出現(xiàn)的非經(jīng)典表現(xiàn)所致[10]，如約5%的患兒僅出現(xiàn)生長障礙，而6%～35%的患兒僅有結(jié)節(jié)性紅斑、關(guān)節(jié)炎等腸外表現(xiàn)，僅4%的患兒出現(xiàn)肛周疾病[11]。ZHOU等[12]對2002—2009年477例成人IBD患者的臨床資料進行了回顧性分析，結(jié)果顯示，27例(5.7%)患者初步診斷為IBDU/IC，與文獻報道的發(fā)生率較為接近。統(tǒng)計顯示，未治療的早期UC和兒童UC或合并暴發(fā)性結(jié)腸炎、中毒性巨結(jié)腸、左半結(jié)腸炎合并闌尾炎，以及使用促進組織愈合作用的藥物等情況時IBD易被診斷為IBDU/IC[13]。

目前，對IBDU/IC的診斷尚無“金標準”，應(yīng)建立在排除診斷的基礎(chǔ)上，如本例患者，在排除了其他原因所致結(jié)腸炎后，結(jié)合病理、影像和血清學(xué)檢查等無法區(qū)別UC和CD才診斷為IBDU。胡惠靜等[14]研究了IBD相關(guān)抗體的臨床價值，結(jié)果顯示，免疫球蛋白A(IgA)型抗小腸杯狀細胞抗體、IgA/IgG型抗中性粒細胞胞漿抗體(pANCA)診斷UC的特異性較高；抗胰腺腺泡抗體、抗釀酒酵母抗體(ASCA)診斷CD的特異性較高，提示了較高特異性的血清學(xué)標志物在IBD鑒別診斷中的潛在價值。OKUNO等[15]發(fā)現(xiàn)，腸道黏膜表達的白細胞介素-3、白細胞介素-2、T盒子轉(zhuǎn)錄因子具有一定特異性，可作為鑒別IBDU的輔助工具。

IBDU在治療上與IBD無明顯差異，以非特異性抗炎、止痛止瀉等對癥治療和手術(shù)治療為主[16]。在藥物治療方面，劉明軍等[17]使用5-氨基水楊酸前體藥物——巴柳氮治療IBDU/IC患者有效率可達88.1%。PRENZEL等[18]建議5-氨基水楊酸鹽可作為活動性IBDU的一線治療藥物。關(guān)于生物制劑的療效，目前尚缺乏大樣本隨機對照臨床試驗予以證明。在中醫(yī)治療方面，杜銳等[19]將100例IBDU患者隨機分為治療組和對照組，每組50例，治療組給予白頭翁湯藥液保留灌腸，對照組則用柳氮磺吡啶栓納肛，2周后觀察療效，結(jié)果提示，白頭翁湯灌腸在緩解臨床癥狀、提高患者生活質(zhì)量方面效果均明顯優(yōu)于柳氮磺吡啶，但腸鏡下表現(xiàn)無明顯差別。在手術(shù)治療方面，目前多推薦回腸貯袋肛管吻合術(shù)。一項對28例IC/IBDU患者采用回腸貯袋肛管吻合術(shù)后的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后回腸貯袋炎發(fā)生率與血清學(xué)指標陽性率有一定相關(guān)性，如ASCA、pANCA陽性率可達63%，陰性率則為17%，提示血清學(xué)可作為手術(shù)的參考標準之一[20]。

IBDU究竟是作為UC或CD的臨時性診斷，還是IBD亞型尚有待于更多的研究進一步明確[21]。一項基于歐洲人口的隊列研究發(fā)現(xiàn)，初診為CD者476例(37%)，UC者701例(54%)，IBDU者112例(9%)，隨訪5年后28例(25%)IBDU患者被再診斷為UC 10例(71%)或CD 8例(29%)[22]。美國一項納入2002—2014年44 302例IBD患者的統(tǒng)計結(jié)果顯示，長期隨訪后18%的患者改變了診斷，包括UC、CD、IBDU的互相轉(zhuǎn)換，甚至存在改變2次者[23]。HERMAND等[24]回顧性分析了110例行結(jié)腸次全切除術(shù)后IBD患者的臨床資料，結(jié)果顯示，6例原診為UC或IBDU患者最終診斷為CD?？赡鼙硎綢BD并不是一個獨立病變，而是一個連續(xù)的疾病譜，目前已有明確定義和特性UC和CD代表的只是該疾病譜中最典型的2種形式，那么IBDU也許也是其中一種。因此，不少學(xué)者認為，IBDU為IBD的其中一種臨床亞型并具有特定的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡和病理檢查特點，尤其是在PIBD中[25]。CARVALHO等[26]研究表明，診斷為IBDU的兒童患者具有獨特、持久的亞群表現(xiàn)，即發(fā)病年齡較早和進展迅速。一項納入406例PIBD患兒的研究表明，IBDU最普遍的血清學(xué)特征是pANCA陰性/ASCA陰性，而CD患兒多為pANCA陰性/ASCA陽性(特異性為83%)，UC患兒則多呈pANCA陽性/ASCA陰性(特異性為66%)，提示IBDU是介于UC和CD之間的中間表型[27]。CHANDRADEVAN等[28]研究表明，在遺傳圖譜方面，IBDU也有區(qū)別于CD和UC。而對成人IBD，王鋼等[29]對258例IBD患者進行了回顧性分析，對比總結(jié)出IBDU/IC具有一定的特性，推斷其可作為一個獨立的病變。在首發(fā)癥狀方面，IC與UC比較，發(fā)熱、腹痛發(fā)生率較低，而腹瀉、黏液血便發(fā)生率較高；在內(nèi)鏡表現(xiàn)和治療方面，IC與CD比較，病變累及范圍較廣，而節(jié)段型病變、累及直腸較少；而與UC比較，IC的節(jié)段型病變、回腸、直腸受累及手術(shù)次數(shù)較多。在轉(zhuǎn)歸方面，楊善兵等[30]對118例發(fā)生消化道狹窄的IBD患者的臨床資料進行了回顧性分析，結(jié)果顯示，CD、UC、IBDU患者消化道狹窄發(fā)生率分別為59.02%、6.67%、34.25%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示消化道狹窄發(fā)生率有高至低依次為CD、IBDU、UC。

本例患者初診時以腹痛、腹瀉為主，內(nèi)鏡檢查的潰瘍表現(xiàn)與UC相似，但在結(jié)腸病理檢查中見到了非干酪樣性肉芽腫；因無法明確UC或CD，暫時診斷為IBDU；后密切隨訪患者并定期復(fù)查，根據(jù)復(fù)查結(jié)果及美沙拉嗪治療的效果，確診為UC。因此，作者認為，IBD是一個動態(tài)變化的疾病過程，IBDU這一診斷是暫時性的診斷，隨著疾病的發(fā)展，最終將明確為UC或CD。因此，長期隨訪為疾病診治的關(guān)鍵，而不能僅根據(jù)某一時刻的組織學(xué)表現(xiàn)武斷地進行診斷。對IBDU患者的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡表現(xiàn)和病理變化尚有待于更多的研究和臨床觀察。