馬銳 曹玉蓉 安偉 滕勇 馬在松 徐斌 楊新明 王艷俠

骨原發(fā)性黃色瘤又稱為囊性纖維性骨炎，是指病變侵及骨組織，來源于骨髓纖維結(jié)締組織的非骨化性的腫瘤病變。其可發(fā)生在任何年齡段，查閱相關(guān)數(shù)據(jù)庫，而脛骨平臺原發(fā)性黃色瘤國內(nèi)外鮮有報(bào)道。2018 年3 月，新疆軍區(qū)總醫(yī)院創(chuàng)傷骨科中心收治了1例脛骨平臺原發(fā)性黃色瘤患者，現(xiàn)就其診療過程進(jìn)行梳理，并檢索國內(nèi)外相關(guān)病例文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，供臨床參考。

1 病例資料

患者，男，32 歲，慢性起病，右膝疼痛伴活動受限2 年。自訴緣于2016 年3 月無明顯誘因情況出現(xiàn)右膝酸困、疼痛不適，無腫脹、淤青等。此后，每當(dāng)膝關(guān)節(jié)劇烈活動時(shí)，疼痛明顯加重，并逐漸出現(xiàn)伸直受限，影響日常生活、工作，于2018 年3 月5 日入院。?？撇轶w：右下肢跛行步態(tài)，右膝輕度腫脹，皮溫略高，內(nèi)側(cè)脛骨平臺略隆起，畸形處壓痛、叩擊痛陽性，右膝伸直受限，屈曲活動范圍正常，負(fù)重時(shí)疼痛明顯，右膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻試驗(yàn)陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查：入院時(shí)血沉18 mmol/h，C-反應(yīng)蛋白3.02 mg/L，甘油三脂1.64 mmol/L。影像學(xué)檢查：X 線平片提示右脛骨上端輕度膨脹性骨質(zhì)破壞，呈偏心性低密度影，骨皮質(zhì)變薄，邊界尚清（見圖1A、圖1B）；CT提示右側(cè)脛骨上段見局部溶骨性骨質(zhì)破壞，累及關(guān)節(jié)面，邊界清楚、略膨脹，大小約3.7 cm×6.1 cm，CT值約41 Hu，部分病變突破局部骨皮質(zhì)向外擴(kuò)張（見圖1C）；MRI 提示脛骨上段可見團(tuán)塊狀占位病變，局限性膨隆，病變呈長T2、長T1 異常信號，病變可見分隔（見圖1D、圖1E）。臨床初步診斷：右脛骨平臺骨破壞，性質(zhì)待查。

術(shù)前穿刺活檢提示：纖維結(jié)締組織的腫瘤病變，考慮良性腫瘤。2018 年3 月8 日，患者在椎管內(nèi)麻醉下行“右脛骨上端骨病灶刮除、瘤腔滅活、取髂骨+異體骨植骨內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)中見右脛骨平臺內(nèi)側(cè)隆起區(qū)直徑約5 cm，骨皮質(zhì)菲薄，如“乒乓球殼”樣，中間部分區(qū)域骨質(zhì)缺損，局部骨皮質(zhì)異?；顒?，考慮病理性骨折，向外膨脹明顯，表面有多條增粗的靜脈血管（見圖1F）。骨刀自隆起區(qū)邊緣截骨、掀開病灶“頂蓋”，進(jìn)入瘤腔。見病灶內(nèi)主要為淡黃色清亮的液體，周壁為黃褐色熟蟹黃樣組織附著（部分留送病理檢查）（見圖1G、圖1H）。保留病灶周圍硬化的骨壁，脛骨平臺軟骨面尚存，但在脛骨平臺髁間棘處有一約“綠豆”大小的骨及軟骨缺損，使瘤腔與關(guān)節(jié)腔相通。依次用熱生理鹽水（約70℃）、無水乙醇浸泡瘤腔20～30 min。瘤腔底部先植入異體骨3 包，截取大片狀的髂骨墊于軟骨面下，大的髂骨條支撐于瘤腔外側(cè)，放置T 型接骨板，螺釘逐一固定牢固。術(shù)后病理見黃色、灰褐色不整形組織一堆，大小6.5 cm×5.5 cm×1.8 cm，切面淡黃灰褐色，質(zhì)脆，局部質(zhì)硬，HE 染色可見大量泡沫細(xì)胞、纖維組織細(xì)胞及多核巨細(xì)胞增生，其中可見膽固醇裂隙，無細(xì)胞核異型。診斷符合黃色瘤，見圖1I。術(shù)后患者手術(shù)部位持續(xù)性滲出1 個月，予以石膏外固定制動，同時(shí)予以間斷性無菌換藥后傷口自行愈合，余未行其他方式進(jìn)一步處理。其中傷口滲液多次細(xì)菌培養(yǎng)均陰性，考慮可能與異體骨排異反應(yīng)相關(guān)，但不排除膝關(guān)節(jié)液通過脛骨平臺髁間棘缺損處滲出所導(dǎo)致。術(shù)后1 年隨訪復(fù)查X 線片可見瘤腔愈合，關(guān)節(jié)間隙正常（見圖1J、圖1K）。

圖1 A.術(shù)前膝關(guān)節(jié)X 線片正位可見右脛骨上端輕度膨脹性骨質(zhì)破壞，呈偏心性低密度影；B.側(cè)位骨皮質(zhì)變薄，邊界尚清；C.右側(cè)脛骨上段見局部溶骨性骨質(zhì)破壞，累及關(guān)節(jié)面，邊界清楚、略膨脹，大小約3.7 cm×6.1 cm，CT 值約41 Hu，部分病變突破局部骨皮質(zhì)向外擴(kuò)張；D.脛骨T1WI；E.T2WI 脛骨上段可見團(tuán)塊狀占位病變，局限性膨隆，病變呈長T2 長T1 異常信號，病變可見分隔；F.隆起區(qū)骨皮質(zhì)菲薄，表面有多條增粗的靜脈血管；G.病灶周壁為黃褐色熟蟹黃樣組織附著；H.清除病灶后病灶基底部為硬化骨質(zhì)；I.HE 染色（×40），可見大量的泡沫細(xì)胞，局部可見膽固醇裂隙；J、K.術(shù)后1 年隨訪可見瘤腔愈合，關(guān)節(jié)間隙正常

2 討論

黃色瘤常發(fā)生在皮膚、肌腱、消化道及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等部位，常合并有脂質(zhì)代謝失調(diào)（高脂血癥）等，病理組織顯示含有大量泡沫細(xì)胞的病變組織，表現(xiàn)出一定的侵襲性，但也有人認(rèn)為其不是真性腫瘤，其命名一直比較混亂[1]。在WHO 骨腫瘤分類中，長干骨原發(fā)性黃色瘤、骨纖維皮質(zhì)缺損、纖維黃色肉芽腫和纖維黃色素瘤統(tǒng)稱為干骺端纖維缺損。本病發(fā)病率極低，骨原發(fā)性黃色瘤約占原發(fā)性腫瘤（骨腫瘤及瘤樣病變）的0.4%～1.0%[2]。骨原發(fā)性黃色瘤發(fā)病機(jī)制目前并不清楚，有研究發(fā)現(xiàn)其基因突變激活了RAS MAPK 通路（KRAS、FGFR1 和NF1）相關(guān)[3]，也有報(bào)道與Ras/mitogen 蛋白激酶信號通路中編碼成分或調(diào)節(jié)因子的基因突變機(jī)制相關(guān)[4]。骨原發(fā)性黃色瘤臨床缺乏特異性表現(xiàn)，往往后期發(fā)生病理性骨折才就診。X線片檢查能明確病變部位及大體形態(tài)，CT 比X 線片更能精確顯示病灶破壞程度及范圍[5]，X線與CT聯(lián)合應(yīng)用可以減少誤診的情況[6]。對于隱匿性、早期無癥狀的骨原發(fā)性黃色瘤，MRI 影像學(xué)檢查具有獨(dú)特的優(yōu)勢[5]。

骨原發(fā)性黃色瘤以富含大量纖維組織細(xì)胞、泡沫細(xì)胞以及多核巨細(xì)胞，其內(nèi)無成骨性細(xì)胞為特點(diǎn)。由于臨床表現(xiàn)及影像學(xué)上的非特異性表現(xiàn)，該患者術(shù)前筆者初步考慮為骨巨細(xì)胞瘤，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)瘤腔富含大量“蟹黃樣”組織及淡黃色清涼液體組成，最終依據(jù)病理檢查確診。最新研究提示H3F3A G34W 特異性抗體對骨巨細(xì)胞瘤較敏感，具有特異的生物學(xué)意義[7]。骨原發(fā)性黃色瘤常繼發(fā)出血性改變，本例患者組織病理顯示由泡沫細(xì)胞、含鐵血黃素的多核細(xì)胞和膽固醇裂隙沉積，故此病又被吸收性肉芽腫病，當(dāng)膽固醇明顯時(shí)又稱為膽固醇性肉芽腫病。

該患者因膝關(guān)節(jié)疼痛及活動障礙就診，術(shù)中探查局部已發(fā)生病理性骨折，增加了致殘風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)治療顯得尤為重要，其原則是完整徹底切除腫瘤病灶。對于本例患者，筆者在切除腫瘤的同時(shí)，放入異體骨及自體髂骨，盡量完整保留及恢復(fù)原有解剖結(jié)構(gòu)，利用脛骨近端解剖接骨板固定，術(shù)后患者傷口出現(xiàn)持續(xù)性無菌滲出，值得臨床思考及進(jìn)一步研究。文獻(xiàn)報(bào)道早期病變刮除和硫酸鈣植入，可取得不錯療效[8]。本例患者術(shù)中見膝關(guān)節(jié)腔已與瘤腔貫通，考慮病灶破壞所致，故對于早期骨原發(fā)性黃色瘤需要密切隨訪，若病灶持續(xù)增大且疼痛癥狀明顯，則需積極行手術(shù)干預(yù)，防止發(fā)生病理性骨折，提高患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。