蔣翔偉 吳銀霞 楊杰 虞作春

恙蟲病是一種經(jīng)恙螨幼蟲叮咬引起恙蟲病東方體感染的傳染病，是目前全球最常見的立克次體感染性疾病，主要在印度等亞洲國家流行。據(jù)統(tǒng)計，流行地區(qū)約有10 億人處于危險狀態(tài)，每年新發(fā)約100 萬例［1］。浙江省麗水市由于其特殊地理位置，高山草地居多，適合恙螨生長繁殖，成為恙蟲病流行區(qū)域之一。重癥恙蟲病可出現(xiàn)重癥肺炎、心肌炎、胃腸道出血、急性腎衰竭、腦膜腦炎、多器官功能衰竭，病死率達24.1%［2］。故及早識別重癥恙蟲病對后續(xù)治療及預(yù)后判斷至關(guān)重要。本文探討重癥恙蟲病發(fā)生的危險因素，為早期識別重癥患者提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015 年 1 月至 2019 年12月本院70 例恙蟲病患者的臨床資料，男36 例，女34例。納入標準：符合人民衛(wèi)生出版社《傳染病學》第 9版恙蟲病診斷標準。根據(jù)重癥患者診斷標準［3］，將患者分為重癥組24 例及非重癥組 46 例。

1.2 方法 收集70 例患者的臨床資料；統(tǒng)計兩組患者臨床癥狀、體征和相關(guān)輔助檢查指標，比較兩組患者基本特征（年齡、性別）、癥狀體征（寒戰(zhàn)、頭暈頭痛、咳嗽、胸悶、淋巴結(jié)腫大、皮疹、脾大）及實驗室檢查：白細胞計數(shù)（WBC）、嗜酸粒細胞計數(shù)（EO）、血紅蛋白（Hb）、血小板計數(shù)（PLT）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBil）、血肌酐（SCr）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、乳酸脫氫酶（LDH），分析重癥恙蟲病的危險因素。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布計量資料以（）表示，組間比較采用t 檢驗；不符合正態(tài)分布計量資料以［M（Q1，Q3）］表示，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗；計數(shù)資料用（%）表示，組間比較采用χ2檢驗、校正χ2檢驗或Fisher 精確概率法。多因素分析采用logistic 回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征（1）癥狀及體征：70 例患者均有發(fā)熱，畏寒寒戰(zhàn)49 例（70.0%），頭暈頭痛 39 例（55.7%），咳嗽24 例（34.2%），胸悶6 例（8.5%），腹痛2 例（2.8%）。70 例患者中出現(xiàn)焦痂或潰瘍68 例（97.1%），皮疹36例（51.4%）；淋巴結(jié)腫大22 例（占31.4%）；脾腫大18例（占25.7%）。（2）實驗室檢查：白細胞計數(shù)升高11例（15.7%），白細胞計數(shù)降低15 例（21.4%）；嗜酸性粒細胞計數(shù)降低62 例（88.5%）；血小板計數(shù)減少37 例（52.8%）；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶增高48 例（68.5%）；天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶增高56 例（80.0%）；總膽紅素增高15 例（21.4%）；白蛋白降低67 例（95.7%）；血肌酐增高8 例（11.4%）；肌酸激酶同工酶升高7 例（10.0%）；乳酸脫氫酶增高65 例（92.8%）。變形桿菌OXk 凝結(jié)試驗（外斐反應(yīng)）陽性3 例（4.3%）。

2.2 兩組基線資料分析 見表1、2。

表1 患者一般情況、臨床表現(xiàn)指標比較

表2 患者實驗室檢查指標比較

2.3 重癥恙蟲病危險因素的Logistic 回歸分析 PLT減少（OR：0.911，P=0.030）、ALB 降低（OR：0.570，P=0.003）、CK-MB 升高（OR：1.153，P=0.025）是恙蟲病重癥化的危險因素。見表3。

表3 重癥恙蟲病危險因素的Logistic回歸分析

2.4 預(yù)后 68 例患者治愈出院，1 例患者體溫正常后回當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療；1 例患者入院時即出現(xiàn)多臟器功能衰竭，治療2 d 無好轉(zhuǎn)自動出院。

3 討論

恙蟲病又稱叢林斑疹傷寒，是全球最常見的立克次體感染性疾病。其臨床癥狀呈非特異性，常表現(xiàn)為急性起病、高熱、顏面潮紅，伴有叮咬處焦痂或潰瘍、皮疹和淋巴結(jié)腫大，導(dǎo)致全身性血管炎，可累及任何臟器系統(tǒng)［3］。其特點如下：①癥狀和體征：臨床癥狀呈非特異性，常表現(xiàn)為發(fā)熱，畏寒寒戰(zhàn)，咳嗽，頭暈頭痛等。恙蟲病發(fā)病早期和傷寒、流行性感冒等其它急性發(fā)熱性疾病的臨床癥狀區(qū)別不大。體征方面以焦痂或潰瘍最常見，叮咬處焦痂或潰瘍?yōu)楸静√卣?，對確診恙蟲病具有重要意義。②實驗室指標：常見EO、ALB 下降及ALT、AST、LDH 升高。有文獻報道嗜酸性粒細胞計數(shù)對恙蟲病診斷和療效判斷具有良好的靈敏度和同步性，有助于恙蟲病的診斷、療效的判斷［4］。王瑞麗等［5］也報道嗜酸性粒細胞計數(shù)下降或為0 時對恙蟲病的診斷有一定的提示意義。有研究認為，86%恙蟲病患者ALT 或AST 可明顯升高，在實驗室異常指標中發(fā)生率最高［6］。因此，在流行疫區(qū)，有野外勞動史的發(fā)熱患者，若發(fā)現(xiàn)EO 計數(shù)下降甚至為0，伴肝功能ALT、AST 升高，應(yīng)警惕恙蟲病可能。

外斐反應(yīng)是通過變形桿菌OXk 抗原凝集試驗檢測患者血清中的立克次體抗體，以佐證判斷有無恙蟲病東方體感染。但本資料僅有3 例患者（4.3%）陽性，考慮到外斐反應(yīng)實際檢測靈敏度和特異性均較低，且檢測條件要求較高，因此無法在基層醫(yī)院廣泛開展［7］。故臨床醫(yī)師不能單憑外斐反應(yīng)結(jié)果作出診斷，仍需結(jié)合流行病學史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)實驗室檢查進行綜合判斷。

重癥恙蟲病可累及全身各器官，常出現(xiàn)多臟器功能障礙，病死率較高，故早診斷、早治療可顯著改善預(yù)后。本資料結(jié)果顯示，血小板計數(shù)減少、低蛋白血癥、肌酸激酶同工酶升高是重癥化的危險因素。ZHAO等［8］研究發(fā)現(xiàn)，重癥患者血小板計數(shù)、白蛋白水平普遍降低。王英等［9］報道，低蛋白血癥的恙蟲病患者較易進展為重癥病例。由于恙蟲病東方體可直接附著毛細血管內(nèi)皮細胞，刺激機體產(chǎn)生大量炎癥因子，導(dǎo)致毛細血管通透性增加，形成毛細血管滲漏綜合征［10］。白蛋白分子量大小約為66,458 Da，毛細血管滲漏時血清白蛋白便可滲漏到組織間隙中，引起低蛋白血癥［11］。同時恙蟲病東方體可釋放毒素導(dǎo)致肝細胞炎癥，肝竇、肝臟小血管及其周圍炎癥，導(dǎo)致肝臟損害［12］，影響白蛋白合成，進一步加重低蛋白血癥。

本資料顯示，重癥恙蟲病組CK-MB 水平高于非重癥組。恙蟲病心肌損害病理學表現(xiàn)為局灶性或彌漫性心肌炎，從而導(dǎo)致心肌酶異常及心律失常。張聯(lián)標等［13］收集86 例恙蟲病患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)恙蟲病患者常合并輕度心臟損害。本資料中，重癥恙蟲病患者CK-MB水平明顯升高，其原因可能與膿毒性心肌病發(fā)生相關(guān)。膿毒性心肌病是由膿毒癥或膿毒性休克導(dǎo)致的可逆性的心肌抑制性病變［14］，是因心肌細胞的能量代謝障礙或直接損傷引起。有研究表明約50%的膿毒癥患者可合并膿毒性心肌?。?5］。而重癥恙蟲病常合并心、腦、肺、腎等臟器嚴重并發(fā)癥，與膿毒癥密切相關(guān)，因此重癥恙蟲病患者易出現(xiàn)膿毒性心肌病，加重心肌損害。有研究顯示高齡是恙蟲病重癥化的危險因素［16］，而本資料未得到相關(guān)陽性結(jié)果，可能原因是：①本研究為單中心、小樣本臨床研究，存在一定局限性；②本地區(qū)恙蟲病流行株與其他地區(qū)存在差異，因恙蟲病東方體基因型的不同可影響恙蟲病的流行特征及病情嚴重程度［17］。

綜上所述，恙蟲病患者臨床癥狀多樣化，體檢常發(fā)現(xiàn)焦痂或潰瘍、皮疹及淋巴結(jié)腫大，實驗室指標發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細胞計數(shù)下降甚至為0，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高有利于疾病診斷；血小板計數(shù)減少、低蛋白血癥、肌酸激酶同工酶升高是恙蟲病重癥化的危險因素，這一結(jié)果對重癥患者的早期識別和處理具有重要臨床意義。