付翠霞 陳 稢 陳 琳 沈 淳何煒婧 朱海濤 馬麗麗

T 型腸造口手術(shù)是較為特殊的一類小腸造口方法，主要包括Bishop-Koop 及Santulli 兩種方式［1，2］。T 型腸造口的優(yōu)勢在于既保持腸道連續(xù)性又保留腸造口，在吻合口近/遠(yuǎn)端腸道功能未恢復(fù)、近端腸管擴(kuò)張、遠(yuǎn)端腸管發(fā)育不良或功能不良等情況下，腸內(nèi)容物可經(jīng)造口排出以緩解梗阻癥狀；而當(dāng)腸道功能恢復(fù)正常后，大部分腸液可通過吻合口進(jìn)入遠(yuǎn)端腸道，避免腸造口大量腸液丟失［3］。 T 型腸造口術(shù)主要應(yīng)用于腸閉鎖，壞死性小腸結(jié)腸炎，胎糞性腸梗阻及短腸綜合征患者［4-6］。 近年來，T 型腸造口術(shù)在早產(chǎn)兒不明原因腹脹、假性腸梗阻、巨結(jié)腸類源病等疾病中運用越來越廣泛，也取得一定臨床效果［6］。

對于T 型腸造口患者，行造口關(guān)閉術(shù)前評估是否可以關(guān)閉腸造口、腸造口關(guān)閉后會否再次出現(xiàn)腹脹、腸梗阻及其發(fā)生風(fēng)險，是一個重要步驟。 目前T型腸造口關(guān)閉術(shù)前評估方法包括腸道造影檢查、隨訪排空情況和直腸活檢等。 但臨床上少數(shù)患者在術(shù)前評估均正常情況下，仍出現(xiàn)T 型腸造口關(guān)閉術(shù)后再次腹脹、腸梗阻等，而需再次腸造口術(shù)。 為輔助評估T 型造口關(guān)閉術(shù)后腹脹再發(fā)的風(fēng)險，往往需要進(jìn)行腸造口封堵試驗。

目前臨床上腸造口封堵常用醫(yī)用棉球及紗布、球囊導(dǎo)尿管等，但存在醫(yī)用棉球及紗布封堵不完全、導(dǎo)尿管球囊壓迫損傷腸壁等風(fēng)險，且醫(yī)用棉球及紗布、球囊導(dǎo)尿管易脫出，效果不佳。 本研究使用一種新型腸造口封堵器進(jìn)行T 型腸造口封堵試驗，總結(jié)封堵器使用經(jīng)驗，評估腸造口封堵效果及安全性。

材料與方法

一、一般資料

2019 年10 月至2020 年10 月本院共對14 例T型腸造口患者利用新型造口封堵器進(jìn)行腸造口封堵試驗。 其中男10 例，女4 例；早產(chǎn)兒10 例，極低出生體重兒3 例，超低出生體重兒2 例。

二、新型腸造口封堵器

本研究所使用的新型腸造口封堵器（專利號：ZL201921857624.X）包括柱體塞和中心塞，材質(zhì)為透明醫(yī)用硅膠（圖1）。 中心塞基座呈圓形，內(nèi)芯上部呈倒錐形，下端呈圓弧狀，中間穿孔呈波浪型，波浪型穿孔配合中心塞使用，增加了兩者之間的摩擦，增強了封堵效果。 根據(jù)造口腸管直徑可單獨使用中心塞直接封堵造口，也可使用中心塞聯(lián)合柱體塞封堵，柱體塞還可以限制腸造口腸管脫垂。 其中透明硅膠材質(zhì)可有效觀察封堵后造口腸管顏色，及時發(fā)現(xiàn)腸管有無壓迫缺血。

圖1 新型腸造口封堵器（左側(cè)：中心塞，右側(cè)：柱體塞）Fig.1A novel enterostomy plug（Left side：central plug； Right side：sleeve plug）

三、T 型腸造口封堵試驗操作過程

當(dāng)T 型腸造口每日出量小于10 ～15 mL/kg 時，可進(jìn)行試驗性封堵。 根據(jù)T 型造口直徑選擇中心塞或柱體塞聯(lián)合中心塞進(jìn)行封堵。 先溫水清洗造口周圍皮膚，拭干后在造口周圍均勻涂抹造口粉，涂抹均勻并去除多余浮粉后，在造口周圍噴灑皮膚保護(hù)膜，面積大于水膠體敷料面積，形成局部透明、透氣薄膜。 使用造口測量尺測量造口大小，使用彎剪裁剪水膠體敷料，開口應(yīng)盡可能與造口大小一致，與造口周圍皮膚交界不留間隙。 粘貼水膠體敷料并輕輕按壓，使更加貼合造口周圍皮膚；塞入封堵器前，在造口與水膠體敷料之間縫隙處用防漏膏做好防漏措施；根據(jù)造口腸管出口高度，在水膠體敷料上覆蓋紗布，既起支撐作用，還可吸收滲出腸液；然后將封堵器塞入造口腸管內(nèi)，垂直放置，動作輕柔，再予紗布（4 ～6 層）覆蓋，用膠布“十”字交叉固定，最后使用醫(yī)用腹帶加固。 具體操作方法見圖2。

圖2 T 型腸造口封堵操作過程 A：皮膚保護(hù)； B：紗布支撐； C：置封堵器； D：紗布覆蓋； E：膠布固定Fig.2 Protocol for enterostomy plugging A：skin prevention； B：gauze dressing； C：enterostomy plug placement； D：gauze covering；E.tape fixation

四、觀察指標(biāo)

封堵后2 ～4 h 觀察腸管顏色，色澤正常者繼續(xù)封堵，對受壓迫色澤異常者調(diào)整封堵器大小和位置（紗布墊高支撐封堵器緩解造口黏膜壓迫）；早期每隔4 ～6 h 更換紗布，每12 h 評估水膠體敷料，根據(jù)造口腸液滲出情況及水膠體敷料溶膠情況，及時更換水膠體敷料及重新置入封堵器，穩(wěn)定狀態(tài)下可每1 ～2 d 更換敷料和重置封堵器1 次。 封堵期間使用Braden Q 兒童壓力性損傷（pressure injury，PI）評估量表及造口周圍皮膚評估工具DET 評分對造口腸管及造口周圍皮膚損傷情況進(jìn)行評估。 Braden Q是國內(nèi)外使用較多的兒童PI 風(fēng)險評估工具，該量表包括移動度、活動度、感知覺、浸漬、摩擦與剪切、營養(yǎng)、組織灌注與氧合等7 個評估項目［7，8］。 各條目均采用1 ～4 分評分法，得分越高表明發(fā)生PI 的危險性越低［9］。 DET 評分是造口周圍皮膚評估工具，對造口周圍皮膚的變色（D）、侵蝕（E）、組織增生（T）三方面進(jìn)行評分，得分范圍為0 ～15 分，得分越高說明造口周圍皮膚問題越嚴(yán)重，正常DET 計0分、輕度DET 計1 ～3 分、中度DET 計4 ～6 分、重度DET 計7 ～15 分。 同時觀察和記錄封堵后腸造口排出量，造口腸管色澤及周圍皮膚有無糜爛；并在封堵期間觀察患者進(jìn)食情況，有無腹脹、嘔吐以及排便情況，有無封堵相關(guān)性臨床癥狀。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

通過SPSS 軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理，對于計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），對計量資料采用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、T 型腸造口患者基本資料

14 例中，包括壞死性小腸結(jié)腸炎伴或不伴腸穿孔7 例，巨結(jié)腸類源病4 例，早產(chǎn)兒腸動力異常，臍膨出伴腸穿孔及胎糞性腹膜炎伴腸閉鎖和腸扭轉(zhuǎn)各1例。 Santulli 造口與Bishop-Koop 造口各7 例，均為小腸造口。 造口封堵時患者年齡為1.5 ～21 個月，平均為（9.3±5.8）個月；體重為3.3 ～11 kg，平均為（7.3±2.5）kg；13 例采用中心塞封堵，1 例因合并腸造口脫垂而采用柱體塞聯(lián)合中心塞進(jìn)行封堵。 見表1。

表1 14 例T 型腸造口患者一般資料Table 1 General demographics of 14 children with type T enterostomy

二、新型腸造口封堵器封堵效果臨床評價

封堵前腸造口排出量為每日5.8 ～30 mL/kg，平均每日（13.6 ±7.7）mL/kg。 封堵后腸造口排出量為每日0 ～12. 5 mL/kg，平均每日（1. 5 ± 3.9）mL/kg，較封堵前明顯減少（P ＝0.03）。 封堵器封堵時間為2 ～34 d，平均（9.5 ±10.9）d。 封堵期間均未出現(xiàn)封堵器相關(guān)腸梗阻、嘔吐等。 封堵后肛門口均有自主排便，13 例每日排便1 ～3 次，1 例每2天排便1 次，無腹脹，喂養(yǎng)正常。

三、T 型腸造口封堵安全性評價

T 型腸造口封堵期間封堵器對造口腸管組織壓迫適度，14 例造口部位腸管顏色鮮紅，濕潤有光澤，未出現(xiàn)腸管暗紅色、紫紅色變化及腸管黏膜破損等情況；而造口周圍皮膚，根據(jù)Branden Q 評估量表評分均在27 ～28 分之間，均未出現(xiàn)壓力性損傷。 1 例NEC 腸穿孔患者行距屈氏韌帶50 cm 處Santulli 造口術(shù)，造口部位大便較稀，封堵前造口排出量較多，達(dá)27 mL/kg，封堵早期糞便從中心塞周圍滲漏至造口周圍皮膚，出現(xiàn)糞水性皮炎，DET 評分為2 分。故調(diào)整封堵方式，給予造口袋內(nèi)置中心塞封堵，醫(yī)用腹帶固定，封堵成功后造口排出量明顯減少，皮膚糜爛好轉(zhuǎn)修復(fù)，3 d 后DET 評分為0 分。 其余13例患者DET 評分均為0 分，未出現(xiàn)皮膚破損、糞水性皮炎、過敏性皮炎等造口周圍皮膚并發(fā)癥。

四、T 型腸造口關(guān)閉術(shù)后隨訪

13 例T 型造口封堵成功后，擇期行造口關(guān)閉術(shù)。 術(shù)后3 ～6 d 開始進(jìn)食，進(jìn)食后無嘔吐、腹脹癥狀，術(shù)后住院天數(shù)為7 ～17 d。 出院后隨訪1 ～5 個月，隨訪中2 例有便秘表現(xiàn)，其他病例無臨床相關(guān)癥狀，腹部攝片無明顯腸管擴(kuò)張。 1 例高位腸閉鎖Santulli 造口術(shù)后1 個月，目前繼續(xù)住院封堵治療和等待造口關(guān)閉術(shù)中。

表2 14 例T 型腸造口患者造口相關(guān)資料Table 2 Clinical details of enterostomy in 14 children with type T enterostomy

討 論

一、新型腸造口封堵器的特點

本組病例采用的新型封堵器為傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)材料，耐熱、耐老化，生物相容性良好，因此在使用過程中患者腸造口周圍皮膚沒有糜爛、皮疹等改變，臨床使用耐受性良好。 同時，考慮封堵塞容易滑脫，我們將堵塞柱體設(shè)計為波浪形和腰鼓型，增強柱體塞與腸內(nèi)壁之間的摩擦。 最后，考慮腸造口處腸管黏膜突出于皮膚，我們將柱體塞底座的本體周向邊緣向下形成環(huán)形凸緣，向下形成了容置空間，實際使用時可減輕封堵器對造口處外凸腸管的壓迫；同時可以根據(jù)造口腸管直徑選擇柱體塞聯(lián)合中心塞封堵造口，也可單獨使用中心塞直接封堵造口。

二、新型腸造口封堵器臨床使用體會

封堵操作時，應(yīng)注意封堵塞與水膠體敷料之間的縫隙，可采用醫(yī)用造口防漏膏做好防漏措施，同時也可減少封堵過程中體液、糞便外漏對造口周圍皮膚的刺激。 特殊情況下，造口處腸管黏膜脫出較多，封堵塞容置空間不足以放置造口腸管時，可以先準(zhǔn)備4 層紗布（5 cm×5 cm），用修剪水膠體敷料的方法修剪紗布，使其中心能正好露出近端腸管，并將修剪好的紗布置于水膠體敷料上，使其對封堵器起到支撐作用，同時減少對造口腸管黏膜壓迫，再垂直置入封堵塞，隨后外覆4 層紗布固定，同樣可以起到較好的封堵作用。

臨床封堵過程中，我們發(fā)現(xiàn)末端小腸的T 型造口封堵相對容易獲得成功，而高位小腸的T 型造口封堵相對困難。 高位T 型造口排出量多且稀薄，且造口部位周圍富含消化酶，封堵時易腐蝕造口周圍皮膚致皮損，需改進(jìn)封堵方法［11］。 針對造口周圍皮炎，溫水清洗造口周圍皮膚后拭干，在造口周圍均勻涂抹造口粉，再噴灑皮膚保護(hù)膜，形成局部透明、透氣的薄膜，重復(fù)3 次，共三粉三膜，形成“三明治”效果，可有效保護(hù)造口周圍皮膚［12，13］。 然后按照常規(guī)方法貼上造口袋，暫時不關(guān)閉造口袋封條，將封堵塞置入造口袋中，調(diào)整位置，使其垂直置入造口腸管，由另1 名護(hù)士在造口袋外用食指和中指將封堵塞固定于腸管中，操作者排盡造口袋中的氣體，封條卷邊封口，確認(rèn)封堵塞位置正確后使用醫(yī)用腹帶外固定。 封堵過程中盡量排空造口袋中氣體、液體，使造口袋盡量保持真空狀態(tài)。 一般使用造口袋加封堵塞24 h 后，造口周圍皮炎較前明顯好轉(zhuǎn)，同樣封堵期間每2 ～3 天更換造口袋。

本組中4 例因腸閉鎖、胎糞性腹膜炎、腸梗阻及NEC 行T 型造口。 臨床上出現(xiàn)近端腸管擴(kuò)張而遠(yuǎn)端腸管發(fā)育細(xì)小、近遠(yuǎn)端腸管直徑相差過大、一期吻合可能存在術(shù)后腸功能恢復(fù)慢或者不完全性腸梗阻的情況下，T 型造口對術(shù)后早期恢復(fù)有利。 T型造口術(shù)后進(jìn)食出現(xiàn)造口出量較多情況下可考慮封堵，封堵的目的主要為減少造口出量、促進(jìn)遠(yuǎn)端腸管使用與發(fā)育、耐受經(jīng)口喂養(yǎng)。 在治療的開始選擇間歇性封堵，觀察封堵后造口出量及肛門排便改善情況及有無腹脹等，在患者逐漸耐受封堵后，再造影評估遠(yuǎn)端腸管發(fā)育及排空情況，結(jié)合病理，擇期行T 型造口關(guān)閉術(shù)。

本組病例中另有5 例臨床表現(xiàn)為早產(chǎn)或超低體重、腹脹、腸管擴(kuò)張（以小腸充氣擴(kuò)張為主）、長時間不能正常進(jìn)食（超過1 個月不能建立經(jīng)口喂養(yǎng)），消化道造影沒有機械性梗阻證據(jù)，直腸黏膜活檢排除巨結(jié)腸，也排除甲狀腺功能減退、感染、代謝性因素造成的腹脹，經(jīng)家屬同意行手術(shù)探查，術(shù)中行末端小腸T 型造口，術(shù)后患者腹脹明顯緩解，逐漸建立全量經(jīng)口喂養(yǎng)，體重增加并脫離靜脈營養(yǎng)。 隨訪中患者主要由造口排氣排便過渡到經(jīng)肛門排氣排便，腹部平片顯示擴(kuò)張小腸好轉(zhuǎn)情況下，選擇封堵造口，并進(jìn)一步評估封堵后患者臨床耐受情況，同樣結(jié)合鋇劑灌腸和病理檢查，擇期關(guān)閉T 型造口。

本組中另有5 例因腹脹于外院手術(shù)行小腸造口，外院擬診斷為NEC 合并巨結(jié)腸類緣病，術(shù)后出現(xiàn)不同程度造口丟失量增多和喂養(yǎng)不耐受。 轉(zhuǎn)診我院后行外院病理切片會診及重新直腸黏膜活檢，評估腸神經(jīng)元發(fā)育情況，也完善泌尿系超聲、骶尾部磁共振、基因檢測等檢查，最后均因鋇劑灌腸檢查提示結(jié)腸細(xì)小或24 h 鋇劑中等量或大量殘留，考慮原造口遠(yuǎn)端腸管長期費用性萎縮及排空功能差，一期吻合存在術(shù)后功能性梗阻風(fēng)險，經(jīng)家屬同意改行T 型造口。 T 型造口術(shù)后4 例早期（術(shù)后1 ～2 個月）出現(xiàn)造口出量明顯大于肛門排便量的現(xiàn)象，而在術(shù)后2 ～4 個月開始肛門排便量逐漸增加而造口出量減少。 4 例行T 型造口關(guān)閉術(shù)前均再次接受鋇劑灌腸檢查，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸細(xì)小，形態(tài)較前好轉(zhuǎn)，1 例基本排空，3 例少量殘留。 在此基礎(chǔ)上封堵造口，試驗性封堵時間≥5 d，患者無相關(guān)腹脹、嘔吐等癥狀，腹部攝片無腸管擴(kuò)張異常，擇期行T 型造口關(guān)閉術(shù)。術(shù)后隨訪中，2 例存在便秘，需間斷性開塞露通便，臨床無腹脹、嘔吐，腹部平片無明顯腸管擴(kuò)張，目前飲食調(diào)整和繼續(xù)隨訪中。

本研究顯示新型封堵器在封堵期間對造口腸管、周圍皮膚均無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，雖操作較紗布、球囊封堵復(fù)雜但可達(dá)到良好封堵作用，可安全有效用于T 型造口關(guān)閉術(shù)前試驗性封堵，取得初步療效。 目前正完善封堵器型號，設(shè)計封堵器直徑分別為0.6 cm、0.8 cm、1.0 cm，與6 號、8 號、10 號擴(kuò)肛條一致，以達(dá)到更好的封堵效果。 不同病因T 型造口術(shù)后造口關(guān)閉前腸功能評估十分重要。 臨床上常用術(shù)前評估方法包括腹平片腸管擴(kuò)張與否、鋇劑灌腸檢查鋇劑排空情況、腸道病理及基因檢測等，如能結(jié)合T 型造口關(guān)閉術(shù)前試驗性封堵，可為臨床提供更多依據(jù)，并可能有利于減少術(shù)后腸道功能不耐受等相關(guān)并發(fā)癥。