唐 燕，廖若夷，劉 彬，郭 元，彭 露，周 娜

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 410007

?？谱o士（clinical specialist nurse，CNS）是指在某一?？祁I(lǐng)域具有豐富的臨床護理經(jīng)驗，熟悉該專科的基本疾病，能夠?qū)⒃擃I(lǐng)域的護理技能熟練應(yīng)用于病人，并能為其提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)[1]。由于腦血管疾病病種多樣，發(fā)病突然，危重癥多，病情變化急驟，且后遺癥多，康復(fù)期漫長[2]，臨床急需一批專業(yè)素養(yǎng)強、理論知識扎實、臨床應(yīng)變能力出色的中醫(yī)腦血管疾病專科護士滿足病人不斷增長的腦血管疾病?？谱o理需求。但迄今為止，針對腦血管疾病中醫(yī)?？谱o士培訓(xùn)方案的研究較為少見，缺乏成熟的專科護士培訓(xùn)方案及模式。因此，本研究著力構(gòu)建一種中醫(yī)腦血管疾病護理特色突出、綜合性強、同質(zhì)化強的中醫(yī)腦血管疾病?？谱o士培訓(xùn)方案指標體系，以指導(dǎo)中醫(yī)腦血管疾病?？谱o士的培養(yǎng)。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 研究小組由7人組成，包括碩士生導(dǎo)師2人（博士學(xué)歷、正高級職稱）、在讀博士2人、在讀碩士3人。小組成員負責(zé)編制兩輪德爾菲專家咨詢問卷、確定專家咨詢?nèi)藬?shù)、專家遴選、問卷發(fā)放及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

1.2 初步擬定中醫(yī)腦血管疾病?？谱o士培訓(xùn)方案

1.2.1 文獻回顧 研究小組在查閱大量?？谱o士培訓(xùn)、中醫(yī)?？谱o士培訓(xùn)、中醫(yī)護理知識在腦血管疾病?？浦械膽?yīng)用等相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上，以《中醫(yī)護理常規(guī)技術(shù)操作流程》《中醫(yī)護理方案》等文件為基礎(chǔ)，以《專科護理領(lǐng)域護理培訓(xùn)大綱》[3]模塊為框架，初步制定了中醫(yī)腦血管疾病專科護士培訓(xùn)方案的體系框架。

1.2.2 半結(jié)構(gòu)式訪談 圍繞初步制定的培訓(xùn)方案框架，采用目的抽樣法，選擇臨床護理專家和護理管理專家5名，進行一對一半結(jié)構(gòu)式訪談。訪談對象納入標準：在腦血管疾病?？祁I(lǐng)域具有10年及以上工作經(jīng)驗。由3名研究小組成員于2019年11月—12月進行訪談。訪談開始前向訪談對象介紹本研究的目的，并遵循自愿、保密的原則。訪談時間為30～60min，訪談結(jié)束后整理、總結(jié)訪談內(nèi)容。

1.2.3 形成指標體系初稿 研究小組結(jié)合文獻回顧和半結(jié)構(gòu)式訪談專家意見進行綜合分析、討論，經(jīng)3輪討論后初步擬定中醫(yī)腦血管疾病?？谱o士培訓(xùn)方案指標體系初稿，包括一級條目5項，二級條目13項、三級條目82項。

1.3 專家函詢問卷編制 自行設(shè)計專家函詢問卷，包括3部分：①專家基本情況表。②專家評分表：包括一級條目5項，二級條目13項、三級條目82項。采用Likert5級評分法對條目的重要性進行賦值，5分為非常重要；4分為比較重要；3分為一般重要；2分為不太重要；1分為不重要。每個條目后設(shè)置增加或刪除條目欄、修改意見欄，每級條目后設(shè)置增加條目欄。③專家權(quán)威程度評分表：包括專家對條目的熟悉程度（Cs）和判斷依據(jù)（Ca），Cs按等級進行賦值，1.0 為很熟悉、0.8 為比較熟 悉、0.5 為一般 熟悉、0.2 為不太 熟 悉、0.0為不熟悉[4]。Ca包括實踐經(jīng)驗、理論分析、參考國內(nèi)外相關(guān)資料、主觀直覺4個維度，每個維度對專家判斷的影響程度按照大、中、小分別賦值為實踐經(jīng)驗（0.5，0.4，0.3）、理論分析（0.3，0.2，0.1）、參考國內(nèi)外相關(guān)資料（0.10，0.08，0.05）、主觀直覺（0.10，0.07，0.05）[4]。

1.4 遴選函詢專家 專家納入標準：①本科及以上學(xué)歷；②副高級及以上職稱；③從事腦血管疾病臨床醫(yī)學(xué)、臨床護理、護理管理、護理教育等相關(guān)領(lǐng)域研究工作；④主攻中西醫(yī)結(jié)合臨床、中西醫(yī)結(jié)合護理、心腦血管疾病、老年護理等方向；⑤在以上領(lǐng)域相關(guān)工作年限不少于10年。專家排除標準：超過2年及以上未從事本領(lǐng)域工作。根據(jù)函詢要求，納入來自湖南、廣西、河南、四川的21位函詢專家。

1.5 實施專家函詢

1.5.1 問卷的發(fā)放與回收 函詢問卷采用E-mail方式發(fā)送給專家，第1輪專家函詢結(jié)束后，對各條目的重要性評分進行統(tǒng)計分析，并結(jié)合專家的刪除、增加或修改建議制定第2輪專家函詢問卷，間隔1個月后將第2輪專家函詢問卷發(fā)放給專家，根據(jù)函詢結(jié)果對各條目進行進一步修改和完善。

1.5.2 問卷條目篩選 參考以往德爾菲專家函詢的文獻[5]，綜合討論結(jié)果最終確立專家函詢中條目的納入標準：①專家評分重要性評分≥4.0 分；②變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）≤0.25；③滿分率≥20%的條目。對于專家提出的疑問及修改意見或未滿足3項標準的條目，經(jīng)文獻查詢及課題小組討論后決定是否納入。

1.5.3 權(quán)重的確定 本研究根據(jù)方案體系構(gòu)建的目標及方法，在兩輪專家函詢結(jié)束后，采用層次分析法[6]設(shè)置一級條目的權(quán)重，應(yīng)用Delphi專家重要性賦值法計算二級、三級條目的權(quán)重，將主客觀方法相結(jié)合，進行條目權(quán)重的綜合設(shè)置。

1.6 數(shù)據(jù)統(tǒng)計及分析 采用Excel2019進行數(shù)據(jù)雙人錄入與整理，采用IBM SPSS Statistics26.0 對錄入數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。定性資料用例數(shù)、百分率（%）表示；定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示；專家積極性用問卷回收率表示；專家意見協(xié)調(diào)程度用CV和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall's W值）來表示，專家的協(xié)調(diào)系數(shù)采用χ2檢驗進行分析。

2 結(jié)果

2.1 專家基本資料 本研究共選取來自湖南、河南、廣西、四川等地高等中醫(yī)院校及三級中醫(yī)院的21名專家參與函詢。專家年齡37～57歲，平均46.43 歲；工作年限19～40年，平均26.19 年；均為副高級及以上職稱；學(xué)歷均為本科及以上；從事的專業(yè)領(lǐng)域較為廣泛，以臨床護理管理為主；專業(yè)研究方向較為全面，以中西醫(yī)結(jié)合護理方向較多。

2.2 專家可靠性分析

2.2.1 專家積極程度 本研究兩輪函詢各發(fā)放21份問卷，第1輪函詢問卷回收率為100.0%；第2輪函詢問卷回收率為95.3%。第1輪函詢中提出了建設(shè)性修改建議的專家有16人，占76.2%；第2輪函詢中提出了建設(shè)性修改意見的專家有7人，占33.3%。表明所有專家均審慎地填寫問卷，詳細地標注修改意見及建議，體現(xiàn)了專家配合程度和積極程度較高。

2.2.2 專家權(quán)威程度 專家權(quán)威程度（Cr）主要由Cs和Ca表示，計算公式為：Cr＝（Cs+Ca）/2。第1輪函詢專家Cr為0.91；第2輪函詢專家Cr為0.92。

2.2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 專家意見協(xié)調(diào)程度主要是由CV和Kendall's W值來表示。第1輪專家函詢中，CV為0.000～0.238。第2輪 專 家 函 詢 中，CV為0.000～0.172。兩輪專家函詢中，條目的CV均＜0.25，第2輪專家函詢中CV的波動范圍比第1輪縮小，且各級條目的Kendall's W值相較于第1輪均有所提升，表明第2輪函詢的專家意見協(xié)調(diào)程度較第1輪有所提高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩輪專家函詢的專家意見協(xié)調(diào)程度及顯著性檢驗

2.3Delphi專家函詢結(jié)果

2.3.1 第1輪專家函詢結(jié)果 在第1輪專家咨詢問卷中設(shè)置了一級條目5項、二級條目13項、三級條目82項。一級條目的重要性評分為4.29～4.95，CV為0.044～0.182，提示專家意見較為集中。綜合考慮篩選標準、專家建議和臨床實際情況，刪除三級條目9項；修改二級條目3項、三級條目18項；新增二級條目3項、三級條目13項。在對第1輪專家函詢資料進行統(tǒng)計分析和整理歸納后，修改制定了第2輪專家函詢問卷，設(shè)置了一級條目5項、二級條目16項、三級條目86項。

2.3.2 第2輪專家函詢結(jié)果 第2輪專家函詢結(jié)果顯示，一級條目、二級條目專家重要性評分較高，為4.35～5.00，CV波動范圍較小，為0.000～0.172，專家未對一級條目、二級條目提出修改意見。結(jié)合專家建議及臨床實際情況，刪除了9個三級條目。經(jīng)過兩輪專家函詢，最終形成的中醫(yī)腦血管疾病?？谱o士培訓(xùn)方案包括一級條目5個、二級條目16個、三級條目77個。詳見表2。

表2 第2輪專家函詢結(jié)果

（續(xù)表）

（續(xù)表）

3 討論

3.1 構(gòu)建中醫(yī)腦血管疾病?？谱o士培訓(xùn)方案的意義 隨著老齡化人口不斷增多，腦血管疾病成為危害居民健康的首要疾病，其發(fā)生率和死亡率躍居首位[7]。我國每年新增腦血管病病人約270萬人，每年約有230萬人死于腦血管疾病，75%的存活者伴有不同程度的殘疾[8-9]，給醫(yī)療及護理服務(wù)系統(tǒng)帶來巨大的壓力。腦血管疾病病人對中醫(yī)護理需求與日俱增，現(xiàn)有的中醫(yī)?？谱o理服務(wù)難以滿足病人日益增長的?？谱o理需求，迄今為止，針對腦血管疾病的中醫(yī)?？谱o士培訓(xùn)方案的研究較少見，缺乏成熟的?？谱o士培訓(xùn)方案。本研究基于以上原因，通過構(gòu)建中醫(yī)腦血管疾病護理培訓(xùn)方案，為臨床培養(yǎng)中醫(yī)腦血管疾病?？谱o士，滿足病人日益增長的?？谱o理需求，推動中醫(yī)腦血管疾病護理向?qū)？苹l(fā)展。

3.2 函詢結(jié)果的可靠性 專家函詢結(jié)果的可靠性主要以專家積極性、權(quán)威系數(shù)、肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)來衡量[10]。本研究選取21名函詢專家，均為副高級及以上職稱；專業(yè)領(lǐng)域覆蓋較為全面，具有豐富的臨床經(jīng)驗及較高的學(xué)術(shù)造詣，對中醫(yī)腦血管疾病專科護士培訓(xùn)方案有著深刻而全面的理解，能客觀地從不同角度為培訓(xùn)體系提出可靠的意見[11]。兩輪專家函詢問卷回收率分別為100.0%、95.3%，且每輪函詢均有專家提出建設(shè)性修改意見，表明專家的積極性較高。專家權(quán)威程度對培訓(xùn)體系的可靠性影響較大，一般權(quán)威程度≥0.8表示專家對條目內(nèi)容有較高的把握[12]。本研究兩輪專家函詢的權(quán)威程度分別為0.91，0.92，均≥0.8，說明函詢專家具有較高的權(quán)威性。CV和Kendall's W值表示專家協(xié)調(diào)性，協(xié)調(diào)程度越高，表明專家對各條目的意見越趨于一致。本研究中，第2輪專家函詢問卷各級條目的CV均＜0.25，且各級條目的Kendall's W值均高于第1輪，且兩輪專家函詢各級條目的Kendall's W值顯著性檢驗P＜0.05，表明專家對本研究條目內(nèi)容意見一致性高，專家意見協(xié)調(diào)程度好。因此，本研究構(gòu)建的中醫(yī)腦血管疾病?？谱o士培訓(xùn)方案具有較高可靠性，可為臨床實踐培訓(xùn)提供參考依據(jù)。

3.3 中醫(yī)腦血管疾病?？谱o士培訓(xùn)方案條目權(quán)重分析 本研究最終形成一級條目5項、二級條目16項、三級條目77項，基本涵蓋了中醫(yī)腦血管疾病專科護士培訓(xùn)方案應(yīng)具備的中醫(yī)護理知識、?？萍寄?、中醫(yī)護理技術(shù)及自我能力發(fā)展等。

3.3.1 培訓(xùn)目標明確具體 培訓(xùn)目標是中醫(yī)腦血管疾病?？谱o士培訓(xùn)方案的目的和預(yù)期成果。本研究中，培訓(xùn)目標權(quán)重為0.2524，居一級條目中的第2位。表明在各種培訓(xùn)方案興起的時代，培訓(xùn)目標已引起大部分專家的重視，明確的培訓(xùn)目標是培訓(xùn)方案的方向，直接影響培訓(xùn)方案的進展[13]。三級指標“A1.1 掌握腦血管疾病科相關(guān)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識”“A3.1 實施腦血管疾病科常見護理操作技術(shù)的能力”及“A3.2 實施腦血管疾病科中醫(yī)特色護理技術(shù)的能力”為其下權(quán)重最高的條目，也是77個三級條目權(quán)重系數(shù)較高的條目。表明培訓(xùn)目標的具體內(nèi)容為掌握腦血管疾病科相關(guān)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論、護理操作技能及中醫(yī)特色護理技術(shù)，與一級條目培訓(xùn)內(nèi)容下的二級條目契合，即培訓(xùn)內(nèi)容根據(jù)培訓(xùn)目標制定的[14]。

3.3.2 培訓(xùn)內(nèi)容層次分明 隨著醫(yī)學(xué)模式的逐漸轉(zhuǎn)變，護理學(xué)已成為一個獨立的學(xué)科，逐步向著專業(yè)化發(fā)展。培訓(xùn)內(nèi)容的權(quán)重值為0.3612，居一級條目的首位，表明培訓(xùn)內(nèi)容是整個中醫(yī)腦血管疾病?？谱o士培訓(xùn)方案中最重要的部分，與既往中醫(yī)?？谱o士培訓(xùn)指標體系構(gòu)建研究結(jié)果[15]一致。培訓(xùn)內(nèi)容下的4個二級條目“腦血管疾病科疾病的中醫(yī)辨證施護”“腦血管疾病科?？谱o理技術(shù)”“腦血管疾病科中醫(yī)特色護理技術(shù)”“腦血管疾病科相關(guān)病種的中醫(yī)護理方案”在16個二級條目中權(quán)重居前4位。中醫(yī)辨證施護是中醫(yī)護理的精髓[16]，所謂辨證，就是通過望、聞、問、切收集病人的資料，將所學(xué)中醫(yī)基礎(chǔ)運用于病人體征分析診斷的過程。辨證施護主要包括辨證施藥、辨證施膳、辨證施術(shù)、辨證施教、辨證施養(yǎng)等內(nèi)容[17]。現(xiàn)階段，中醫(yī)護理人員的辨證施護技能尚處于初級階段，中醫(yī)院絕大部分科室護士尚不能對病人進行準確的辨證施護[18]，故“腦血管疾病的中醫(yī)辨證施護”是二級條目權(quán)重之最。?？谱o理技術(shù)和中醫(yī)護理技術(shù)作為中醫(yī)醫(yī)院臨床護士最基本的工作技能，是解決病人護理問題的重要手段[19-23]。中醫(yī)腦血管疾病科護士作為腦血管疾病科病人護理活動的主要承擔(dān)者，應(yīng)具備良好的?？谱o理技術(shù)和中醫(yī)護理技術(shù)，故在中醫(yī)腦血管疾病專科護士培訓(xùn)方案中占重要部分，與王維[24]研究結(jié)果一致。中醫(yī)護理方案的實施有利于培養(yǎng)護士的臨床思維，促進病人疾病康復(fù)，提高中醫(yī)護理效果[25]。但臨床護士實施中醫(yī)護理方案的過程中，存在工作流程不清晰[26]、中醫(yī)基礎(chǔ)理論不扎實[27]及對方案了解不夠全面[28]等問題。因此，腦血管疾病科相關(guān)疾病中醫(yī)護理方案為培訓(xùn)內(nèi)容的重要內(nèi)容。

3.3.3 培訓(xùn)方法及課程設(shè)置科學(xué)合理 培訓(xùn)方法及課程設(shè)置權(quán)重為0.1764，居一級條目的第3位。體驗式教學(xué)的發(fā)展將促進臨床教學(xué)課程的革新、方法的進步和質(zhì)量的提升[29]，有研究證實，體驗式培訓(xùn)有利于專科護士更快地掌握培訓(xùn)內(nèi)容，并學(xué)以致用[30-31]。本研究采用操作演示、案例分析、情景模擬、角色扮演及小組討論等多種體驗式培訓(xùn)方法，學(xué)員可通過逼真的模擬場景對各項操作進行實地演練，從根本上解決了理論知識和實踐脫節(jié)的現(xiàn)實問題。本研究中體驗式培訓(xùn)方法權(quán)重為0.0584，居培訓(xùn)方法及課程設(shè)置的第1位，表明絕大多數(shù)專家認可體驗式培訓(xùn)方法。

3.3.4 培訓(xùn)考核方式全面多樣 培訓(xùn)考核權(quán)重為0.1238，僅次于培訓(xùn)方法及課程設(shè)置。考核是保證培養(yǎng)目標實現(xiàn)的手段，是評價培訓(xùn)效果的反饋。在本研究中考核方式分為理論知識考核、專業(yè)技術(shù)考核、自我能力發(fā)展考核，其中專業(yè)技術(shù)考核綜合評分最高，權(quán)重為0.0443，是培訓(xùn)考核的二級條目之首。隨著臨床護理工作的不斷精細，傳統(tǒng)的臨床護理實踐技能考核已不能提高臨床護士的應(yīng)急能力和臨床思維[32]。情景模擬考核是將學(xué)員的知識、技能和態(tài)度結(jié)合在一起進行評判，是目前護理教育中評價學(xué)員臨床綜合能力最好的考核方式[33]。故本研究的專業(yè)技術(shù)采用情景模擬考核，有效提高護士分析解決問題的能力，深受專家的認可。隨著醫(yī)院護士晉級制度的變動，對護士科研能力要求逐漸提高，如何提高護士科研能力成為現(xiàn)階段主要問題。因此，課題組根據(jù)其自身發(fā)展需求，借鑒國外專科護士培訓(xùn)認證方式[34]，將綜述撰寫、科研選題小組匯報納入自我能力發(fā)展考核的三級條目中，即?？谱o士資格認證時，除需完成案例護理查房之外，還需完成課題開題報告答辯和綜述撰寫，有效促進護理科研的發(fā)展。

3.3.5 培訓(xùn)選拔條件切實可行 培訓(xùn)選拔條件權(quán)重為0.0860，其下的2個二級條目分別為師資選拔條件和學(xué)員準入條件，權(quán)重分別為0.0443，0.0418。師資隊伍的教學(xué)質(zhì)量決定了專科護士培養(yǎng)質(zhì)量[35-36]，有研究顯示，?？婆嘤?xùn)師資隊伍必須符合工作年限、職稱、學(xué)歷及教學(xué)水平等要求，且通過專業(yè)師資培訓(xùn)認證[37]。其三級條目中要求具有10年以上的臨床工作經(jīng)驗，其中5年及以上腦血管疾病科臨床工作經(jīng)驗，認為臨床經(jīng)驗豐富的教師言傳身教可有效提高教學(xué)質(zhì)量。本研究的師資選拔條件權(quán)重居培訓(xùn)選拔條件首位，且其下三級條目權(quán)重均可，表明專家對師資選拔條件認可。嚴格的學(xué)員準入條件確保了?？婆嘤?xùn)的順利進行，本研究認為學(xué)員應(yīng)有不低于3年腦血管疾病科臨床工作經(jīng)驗才能高效地掌握?？谱o士培訓(xùn)知識。目前，我國對中醫(yī)腦血管疾病專科護士培訓(xùn)尚處于起步階段，各醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)院對師資和學(xué)員的培訓(xùn)、認證都自成體系。因此，首先保證相關(guān)師資培訓(xùn)和學(xué)員準入條件的同質(zhì)化、師資和學(xué)員認證的規(guī)范化，才能改善目前中醫(yī)腦血管疾病?？谱o士培訓(xùn)選拔條件的局限性。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的中醫(yī)腦血管疾病專科護士培訓(xùn)方案指標體系，運用文獻分析法、半結(jié)構(gòu)訪談法和德爾菲專家咨詢法，確定了培訓(xùn)目標、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式及課程設(shè)置、培訓(xùn)考核及培訓(xùn)選拔條件，構(gòu)建方法科學(xué)，專家積極性、權(quán)威性及協(xié)調(diào)性高，各級條目專家咨詢意見趨于一致，可為中醫(yī)腦血管疾病專科護士的培養(yǎng)提供參考和借鑒。在下一步的研究中，課題組將中醫(yī)腦血管疾病?？谱o士培訓(xùn)方案應(yīng)用于中醫(yī)腦血管疾病?？谱o士培訓(xùn)中，以驗證其培訓(xùn)效果及實用性。