徐 連，唐文鳳，王小文，陳愛(ài)蓮

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016

國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)發(fā)布的2018年全球癌癥發(fā)病率和死亡率報(bào)告顯示，我國(guó)食管癌發(fā)病率和死亡率均占全球50%以上[1]。2019年國(guó)家癌癥登記中心發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示,我國(guó)食管癌發(fā)病率和死亡率分別為17.9/10萬(wàn)（第6位）和13.68/10萬(wàn)（第4位）[2]。目前，食管癌采用手術(shù)為主、放化療為輔的綜合治療方式[3]。由于病人術(shù)后疼痛、引流管的放置以及對(duì)手術(shù)效果的擔(dān)心等各種因素，大多數(shù)病人存在睡眠障礙[4]，嚴(yán)重影響病人的早期康復(fù)及生活質(zhì)量。隨著加速康復(fù)外科理念的推進(jìn)，食管癌病人圍術(shù)期睡眠質(zhì)量的影響因素和術(shù)后睡眠質(zhì)量的管理成為術(shù)后研究的重點(diǎn)[5]。食管癌的診斷及手術(shù)作為壓力源，增加了病人的心理負(fù)擔(dān)，影響其術(shù)前睡眠質(zhì)量[3]。研究顯示，57%的食管癌病人術(shù)前存在睡眠障礙[6]，但術(shù)前睡眠質(zhì)量對(duì)食管癌手術(shù)病人術(shù)后早期康復(fù)影響的報(bào)道較少。因此，本研究采用前瞻性隊(duì)列研究，旨在了解食管癌手術(shù)病人術(shù)前睡眠質(zhì)量現(xiàn)狀，分析其對(duì)術(shù)后早期康復(fù)及生活質(zhì)量的影響，以期為存在術(shù)前睡眠障礙的食管癌手術(shù)病人提供針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，為醫(yī)護(hù)人員臨床決策提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年3月—2020年7月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科收治的食管癌病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)組織病理學(xué)診斷為食管癌病人；②接受食管癌根治術(shù)；③可獲得病人病史、手術(shù)及病理資料等所有數(shù)據(jù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有胸腔手術(shù)史者；②手術(shù)方式為非食管癌根治術(shù)；③有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神障礙、語(yǔ)言障礙、認(rèn)知障礙或伴有其他影響睡眠質(zhì)量的疾??；④合并其他惡性腫瘤病史者；⑤臨床數(shù)據(jù)不完整者；⑥術(shù)后隨訪資料不全者。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 術(shù)前采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)進(jìn)行睡眠質(zhì)量評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果將研究對(duì)象分為低睡眠質(zhì)量組（PSQI得分＞7分，n＝35）與高睡眠質(zhì)量組（PSQI得分≤7分，n＝66）。收集兩組病人一般資料及圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量測(cè)評(píng)結(jié)果，了解術(shù)前睡眠質(zhì)量對(duì)病人術(shù)后早期康復(fù)及生活質(zhì)量的影響。

1.2.2 研究工具

1.2.2.1PSQI用于評(píng)估受試者近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量。包括19個(gè)自評(píng)條目和5個(gè)他評(píng)條目，其中第19個(gè)自評(píng)條目和5個(gè)他評(píng)條目不計(jì)分，其余18個(gè)自評(píng)條目分為7個(gè)維度，分別是睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物使用及日間功能障礙[7]。采用4級(jí)計(jì)分法，每個(gè)維度0～3分，累積各維度評(píng)分為PSQI總分，總分為0～21分，得分＞7分為有睡眠障礙，得分≤7分，則無(wú)睡眠障礙，得分越高表明睡眠質(zhì)量越差[8]。

1.2.2.2 歐洲癌癥協(xié)會(huì)生活質(zhì)量核心量表及食管癌專(zhuān)用量表 生活質(zhì)量評(píng)估采用歐洲癌癥治療研究組織（European Organization for Research on Treatment of Cancer，EORTC）研制的生命質(zhì)量測(cè)定量表（QLQ-C30）及食管癌專(zhuān)用量表（QLQ-OES18）中文版評(píng)價(jià)體系作為評(píng)估工具，二者結(jié)合可用于我國(guó)食管癌病人生活質(zhì)量的評(píng)定[9]。QLQ-C30包括5個(gè)功能性指標(biāo)(軀體、角色、認(rèn)知、情感、社會(huì)）、3個(gè)癥狀性指標(biāo)(疲勞、疼痛、惡心或嘔吐)、1個(gè)總的生命質(zhì)量維度及單獨(dú)癥狀維度。因QLQ-C30缺乏食管癌特異性癥狀的評(píng)價(jià)條目，采用專(zhuān)項(xiàng)量表QLQ-OES18作為補(bǔ)充，包括吞咽困難、胃食管反流等18個(gè)條目。QLQ-C30量表功能性指標(biāo)維度及綜合生命質(zhì)量維度分值越高，提示功能越好、生命質(zhì)量越高；QLQ-C30癥狀指標(biāo)及QLQ-OES18食管癌特有癥狀維度得分越高,表明癥狀越重，生命質(zhì)量越低[10]。

1.2.2.3 數(shù)字分級(jí)疼痛評(píng)分法（Numeric Rating Scale，NRS） 該方法是臨床常用的疼痛評(píng)分工具，病人用0～10這11個(gè)數(shù)字表達(dá)疼痛程度，通常以疼痛對(duì)日常生活及睡眠的影響表示疼痛程度。若疼痛完全不影響日常生活，評(píng)分＜4分為輕度疼痛；若疼痛影響日常生活，仍可自然入睡，無(wú)睡眠中痛醒，評(píng)分4～6分為中度疼痛；若疼痛影響致不能睡眠，需用鎮(zhèn)痛藥物或其他輔助手段幫助睡眠，評(píng)分7～10分為重度疼痛[11]。

1.2.3 資料收集方法 本研究采用問(wèn)卷調(diào)查法，由接受過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查前采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向研究對(duì)象解釋調(diào)查目的、意義及問(wèn)卷填寫(xiě)方法，獲得病人及家屬知情同意后發(fā)放問(wèn)卷，問(wèn)卷由研究對(duì)象自行填寫(xiě)，調(diào)查者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)解答研究對(duì)象疑問(wèn)，無(wú)法自行填寫(xiě)的研究對(duì)象，由家屬或調(diào)查員采用詢問(wèn)式方法代為填寫(xiě)。入院當(dāng)天完成PSQI調(diào)查，術(shù)后1～3d觀察病人疼痛情況，記錄1d中疼痛最嚴(yán)重時(shí)NRS評(píng)分；術(shù)后3個(gè)月時(shí)，通過(guò)微信、電話形式詢問(wèn)病人術(shù)后生活質(zhì)量并督促其到門(mén)診復(fù)查，其中40例病人在門(mén)診復(fù)查時(shí)填寫(xiě)問(wèn)卷，61例病人因居住地、交通不便等原因不方便前來(lái)，由研究人員通過(guò)電話進(jìn)行調(diào)查，最終納入101例病人的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS21.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)、Mann-WhitneyU檢驗(yàn)、重復(fù)測(cè)量方差分析；定性資料用例數(shù)及百分比表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組病人術(shù)前PSQI評(píng)分比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組病人術(shù)前PSQI評(píng)分比較[M（P25,P75）] 單位：分

2.3 兩組病人圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組病人圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 兩組病人術(shù)后第1天～第3天NRS評(píng)分比較（見(jiàn) 表4）

表4 兩組病人術(shù)后第1天～第3天NRS評(píng)分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人術(shù)后第1天～第3天NRS評(píng)分比較（±s） 單位：分

注：F組間＝30.248，P＜0.001；F時(shí)間＝38.802，P＜0.001；F交互＝0.367，P＝0.694。

組別術(shù)前高睡眠質(zhì)量組術(shù)前低睡眠質(zhì)量組第3天2.89 ±0.50 3.47 ±0.60例數(shù)66 35第1天3.62 ±0.67 4.17 ±0.82第2天3.29 ±0.49 3.74 ±0.61

2.5 兩組術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分比較（見(jiàn)表5）

表5 兩組病人術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分比較 單位：分

3 討論

3.1 食管癌病人術(shù)前良好的睡眠可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前睡眠質(zhì)量差的食管癌病人占34.7%，低于馮麗萍[6]的研究結(jié)果（57%）。究其原因可能與病程及癥狀嚴(yán)重程度有關(guān)，部分食管癌病人因健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶，尚未出現(xiàn)進(jìn)食障礙（如吞咽困難、反流等）困擾，且兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，本研究結(jié)果顯示，術(shù)前高睡眠質(zhì)量組的病人術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、早期下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間均低于低睡眠質(zhì)量組（P＜0.05），表明食管癌病人術(shù)前良好的睡眠有利于病人術(shù)后早期恢復(fù)。

3.2 食管癌病人術(shù)前良好的睡眠有利于緩解術(shù)后疼痛 國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)將疼痛定義為：與實(shí)際或潛在組織損傷相關(guān)的不愉快的感覺(jué)和情感體驗(yàn)[12]。過(guò)去人們認(rèn)為睡眠障礙是繼發(fā)于疼痛的一種表現(xiàn)，有研究表明，睡眠和疼痛之間存在著雙向關(guān)系，疼痛可以延遲睡眠時(shí)間、干擾睡眠深度和連續(xù)性、減少睡眠持續(xù)時(shí)間以及睡眠質(zhì)量，睡眠質(zhì)量受到干擾可以提高機(jī)體對(duì)疼痛的敏感性，降低機(jī)體對(duì)疼痛的耐受性，從而導(dǎo)致疼痛加劇[13]。最近的研究表明，睡眠障礙對(duì)疼痛的影響可能比疼痛對(duì)睡眠障礙的影響更大，這個(gè)研究結(jié)果將研究重點(diǎn)從疼痛對(duì)睡眠障礙的影響轉(zhuǎn)向睡眠障礙對(duì)疼痛的影響[14]。術(shù)后3個(gè)月高睡眠質(zhì)量組病人QLQ-C30評(píng)分中疼痛評(píng)分低于低睡眠質(zhì)量組（P＜0.05）。Valrie等[15]采用生態(tài)瞬時(shí)評(píng)估法，調(diào)查鐮狀細(xì)胞病病人睡眠與疼痛的關(guān)系，研究結(jié)果表明夜間睡眠質(zhì)量數(shù)據(jù)能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)第2天的疼痛。Fisher等[16]研究結(jié)果顯示，夜間睡眠質(zhì)量越差，第2天疼痛發(fā)生率越高，疼痛嚴(yán)重程度也會(huì)越嚴(yán)重。本研究結(jié)果顯示，食管癌病人術(shù)后第1天～第3天高睡眠質(zhì)量組在疼痛最為嚴(yán)重時(shí)NRS評(píng)分低于低睡眠質(zhì)量組，表明食管癌病人術(shù)前良好的睡眠質(zhì)量對(duì)術(shù)后早期疼痛有影響。方英磊等[17]研究顯示，術(shù)前睡眠質(zhì)量對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人的疼痛有積極影響。因此，提高圍術(shù)期病人睡眠質(zhì)量能減輕食管癌病人術(shù)后疼痛程度，而術(shù)前評(píng)估并干預(yù)食管癌病人的睡眠障礙問(wèn)題，有利于病人圍術(shù)期疼痛管理。

3.3 食管癌病人術(shù)前良好的睡眠有利于改善術(shù)后早期生活質(zhì)量 睡眠是人類(lèi)生活中不可缺少的部分，充足的睡眠使身體得到有效的休息。有研究顯示，睡眠一方面能夠調(diào)整人的精神狀態(tài)；另一方面還能儲(chǔ)存能量，使人體的機(jī)能得到盡快恢復(fù)[18]。充足的睡眠時(shí)間是維持健康和保證精力旺盛的基礎(chǔ)，同樣也是獲得生活能力和高效生產(chǎn)的必要保證。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月兩組病人生命質(zhì)量功能維度評(píng)分中，軀體功能、角色功能、情感功能及綜合生命質(zhì)量維度得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；癥狀維度中，兩組疲勞、疼痛評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；QLQ-OES18中吞咽困難、進(jìn)食習(xí)慣兩組評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。分析其原因，良好的睡眠對(duì)消除疲勞、恢復(fù)精力和體力、維持總體健康具有重要作用，而睡眠障礙則會(huì)導(dǎo)致病人白天嗜睡、情緒不穩(wěn)定、憂郁、壓力、焦慮、失去應(yīng)變能力、免疫力降低等一系列負(fù)面影響，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[19-21]。

4 小結(jié)

食管癌病人術(shù)前低睡眠質(zhì)量是一個(gè)易被忽視的問(wèn)題，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予病人針對(duì)性的干預(yù)，提高病人睡眠質(zhì)量，促進(jìn)病人康復(fù)。本研究仍存在一些不足，如此次研究?jī)H對(duì)1所醫(yī)院的食管癌手術(shù)病人進(jìn)行了調(diào)查，調(diào)查工具僅采用了PSQI，尚不能精確反映病人的睡眠時(shí)間軌跡。今后研究可考慮進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入調(diào)查，并聯(lián)合使用睡眠測(cè)量?jī)x器、可穿戴設(shè)備等設(shè)備，以獲得更準(zhǔn)確、客觀的數(shù)據(jù)和更有代表性的結(jié)果。