時松和，胡雪琪，賀 坤，田慶豐，張文莉，趙 浩，李穎菲，郭麗芳，霍振昂，劉建濤，史 展，侯準(zhǔn)科，戴 歌，張 倩

1.鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，河南 450001；2.河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校；3.河南省衛(wèi)生健康委員會；4.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院

目前，我國已經(jīng)進(jìn)入人口老齡化快速發(fā)展階段。截至2018年底，我國60歲及以上的老年人口數(shù)量為2.49 億人，占17.9%，并以平均每年3.2%的速度增加。為了應(yīng)對社會快速老齡化，《健康中國2030計劃》和《第十三個五年發(fā)展計劃》提出“醫(yī)療與養(yǎng)老相結(jié)合”的重要發(fā)展戰(zhàn)略[1]。2016年8月，河南省人民政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的實施意見》，提出加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)的銜接融合，開展試點工作。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式是改善老年人就醫(yī)及養(yǎng)老問題的有效模式，而合理的資源配置是醫(yī)療、養(yǎng)老高效結(jié)合的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]。為了解河南省不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點機(jī)構(gòu)資源配置情況，于2019年1月—7月對河南省17個省轄市全部醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點機(jī)構(gòu)進(jìn)行問卷調(diào)查，以期為政府優(yōu)化資源配置提供參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象與內(nèi)容 采用普查方法，依據(jù)《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量基本規(guī)范》（GB/T35796）及專家建議設(shè)計調(diào)查問卷，根據(jù)河南省衛(wèi)健委提供的2018年河南省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位名單（除洛陽市），于2019年1月—7月對17個省轄市的228家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點機(jī)構(gòu)開展調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括機(jī)構(gòu)規(guī)模、入住老年人情況、服務(wù)提供情況、人才隊伍建設(shè)等。共收回190家機(jī)構(gòu)的問卷，收回率為83.33%。

1.2 研究方法 以河南省2018年人均國內(nèi)生產(chǎn)總值（gross domestic product，GDP）為分類指標(biāo)[3-4]將收集到的河南省17個省轄市劃分為不同經(jīng)濟(jì)水平的3類地區(qū)，見表1。

表1 河南省不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平劃分情況

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析利用Epidata3.1 軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。定量資料以均值、中位數(shù)、四分位數(shù)間距（IQR）描述，進(jìn)行秩和檢驗；定性資料以百分比描述，進(jìn)行χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點機(jī)構(gòu)規(guī)模 高、中、低經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)平均每個醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點機(jī)構(gòu)的建筑面積分別為11583.38m2、6283.30m2、6000.00m2；3類地區(qū)相比，建筑面積的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，發(fā)達(dá)地區(qū)與中等發(fā)達(dá)地區(qū)、欠發(fā)達(dá)地區(qū)的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。從建筑面積的構(gòu)成來看，不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)的醫(yī)療功能占地面積均高于養(yǎng)老功能占地面積。高、中、低經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)平均每個醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點機(jī)構(gòu)的床位數(shù)分別為267.00 張、130.00 張、126.50 張；從機(jī)構(gòu)床位數(shù)構(gòu)成來看，不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)均以醫(yī)療床位占比最大，其次是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合床位，養(yǎng)老床位占比最低。不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點機(jī)構(gòu)建筑面積及床位數(shù)構(gòu)成情況見表2。

表2 不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點機(jī)構(gòu)建筑面積及床位數(shù)構(gòu)成情況

2.2 不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點機(jī)構(gòu)的入住率、入住老年人情況2019年1月—7月高、中、低經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)平均每個醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點機(jī)構(gòu)的入住老年人分別為101人、58人、108人；高、中、低經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點機(jī)構(gòu)平均入住率分別為19.57%、31.29%、41.99%。在入住老年人的年齡構(gòu)成方面，不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點機(jī)構(gòu)的入住老年人年齡構(gòu)成均以80～89歲為主；在入住老年人的失能方面，發(fā)達(dá)地區(qū)老年人以輕度失能為主，而中等發(fā)達(dá)地區(qū)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)入住老年人以能力完好者居多。3類地區(qū)相比，入住老年人的年齡構(gòu)成差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，發(fā)達(dá)地區(qū)、欠發(fā)達(dá)地區(qū)的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。入住老年人的失能情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點機(jī)構(gòu)的入住老年人情況

2.3 不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點機(jī)構(gòu)的服務(wù)提供情況2019年12月，國家衛(wèi)健委、民政部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)指南（試行）》對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供的服務(wù)內(nèi)容和要求做出了規(guī)范，本研究選取指南中的基本服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、中醫(yī)藥服務(wù)等8類18項服務(wù)當(dāng)前提供情況。不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)的提供率比較見表4，其中9項差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），占總項目的50%，分別為生活照料服務(wù)、文化娛樂服務(wù)、定期巡診、老年人常見病及多發(fā)病診療、急診救護(hù)服務(wù)、健康教育和健康知識普及服務(wù)、常用臨床護(hù)理、心理咨詢、心理指導(dǎo)。其中，定期巡診、健康教育和健康知識普及服務(wù)、心理咨詢的提供率在欠發(fā)達(dá)地區(qū)最高，其他均為中等發(fā)達(dá)地區(qū)提供率最高。

表4 不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點機(jī)構(gòu)服務(wù)項目提供情況（n＝190）

2.4 不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點機(jī)構(gòu)的人員配備 高、中、低經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)平均每個醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點機(jī)構(gòu)的工作人員中，醫(yī)護(hù)比分別為2.07∶1，1.88∶1，1.05∶1。從醫(yī)生、護(hù)理人員的學(xué)歷構(gòu)成來看，不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點機(jī)構(gòu)醫(yī)生的學(xué)歷以本科為主，護(hù)理人員的學(xué)歷以專科為主；從醫(yī)生、護(hù)理人員的職稱構(gòu)成來看，中等發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)生職稱以高級為主，其他地區(qū)醫(yī)生職稱以中級為主；發(fā)達(dá)地區(qū)護(hù)理人員職稱以中級為主，其他地區(qū)護(hù)理人員職稱以初級為主。擁有碩士及以上學(xué)歷、高級職稱的護(hù)理人員占比較低，特別是在中等發(fā)達(dá)地區(qū)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)。醫(yī)生和護(hù)理人員的學(xué)歷和職稱構(gòu)成在不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點機(jī)構(gòu)人員配備情況

3 討論

3.1 不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點機(jī)構(gòu)的規(guī)模不同、入住率偏低 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點機(jī)構(gòu)的數(shù)量不多（24家），但規(guī)模較大，擁有我省50%以上的床位數(shù)；在機(jī)構(gòu)建筑面積方面，經(jīng)濟(jì)水平越高的地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點機(jī)構(gòu)的建筑面積越大；在機(jī)構(gòu)床位數(shù)方面，中等發(fā)達(dá)地區(qū)每個醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點機(jī)構(gòu)的床位數(shù)（中位數(shù)）僅有130.00 張，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)地區(qū)的267.00 張。同時，3類地區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點機(jī)構(gòu)平均入住率均低于羅治安等[5]對我國9省市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的入住情況調(diào)查結(jié)果（59.07%）。原因可能是：①“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式尚處于試點階段，在河南省內(nèi)認(rèn)知水平較低[6]。有研究表明，89.81%河南省老年人選擇居家養(yǎng)老，4.40%選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老[7]。②醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)收費偏高，北京等一線城市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的月收費標(biāo)準(zhǔn)為7000～20000元，其他二線、三線城市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的月收費標(biāo)準(zhǔn)為8000元左右[8]。此外，經(jīng)濟(jì)水平越高的地區(qū)，老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人數(shù)越少，空置率越高，與已有研究結(jié)果[9]一致。入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點機(jī)構(gòu)的老年人以80～89歲為主，年齡偏大。值得注意的是，發(fā)達(dá)地區(qū)入住的老年人以半失能、失能居多，而在中等發(fā)達(dá)地區(qū)、欠發(fā)達(dá)地區(qū)以能力完好者居多，這可能是因為經(jīng)濟(jì)水平低的地區(qū)老年人收入水平較低，尤其是失能老人、農(nóng)村老人，制約了這些老年人入住機(jī)構(gòu)。

3.2 不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點機(jī)構(gòu)的服務(wù)提供率存在差異 隨著人口老齡化、高齡化的不斷發(fā)展，失能老人的規(guī)模不斷擴(kuò)大，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)需求持續(xù)增長[5]。本次調(diào)查的3類地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點機(jī)構(gòu)基本達(dá)到由河南省衛(wèi)生健康委員會于2017年制定的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目方案中提出50%以上的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能夠以不同形式為入住老年人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)這一目標(biāo)。通過對3類地區(qū)機(jī)構(gòu)所提供的服務(wù)比較發(fā)現(xiàn)，定期巡診、健康教育和健康知識普及服務(wù)、心理咨詢的提供率在欠發(fā)達(dá)地區(qū)最高，生活照料服務(wù)、文化娛樂服務(wù)、老年人常見病及多發(fā)病診療、急診救護(hù)服務(wù)、常用臨床護(hù)理、心理指導(dǎo)在中等發(fā)達(dá)地區(qū)提供率最高。這可能是因為最近幾年，隨著我省逐漸加大對基層和欠發(fā)達(dá)地區(qū)資金投入、政策傾斜，這些地區(qū)的服務(wù)提供情況得到明顯的改善，但由于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡，仍然存在一定的差異。因此，河南省今后的發(fā)展需要注意縮小不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)機(jī)構(gòu)間的差異，因地制宜。

3.3 不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點機(jī)構(gòu)的人員配備不均衡 本次調(diào)查顯示，3類地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點機(jī)構(gòu)的人員結(jié)構(gòu)不合理，醫(yī)護(hù)比分別為2.07∶1，1.88∶1，1.05∶1，未達(dá)到世界衛(wèi)生組織制定的醫(yī)護(hù)比1∶2的標(biāo)準(zhǔn)[10]。此外，護(hù)理人員的學(xué)歷和職稱普遍低于醫(yī)生，特別是在中等發(fā)達(dá)地區(qū)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)擁有碩士及以上學(xué)歷、高級職稱的護(hù)理人員占比較低。因此，中等發(fā)達(dá)地區(qū)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)需要加強(qiáng)對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員的管理，推行持證上崗制度，規(guī)范護(hù)理人員的職業(yè)資質(zhì)。針對護(hù)理人員缺乏正規(guī)培訓(xùn)的現(xiàn)狀，政府和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)積極組織并鼓勵他們參加繼續(xù)教育，不斷提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)、完善知識結(jié)構(gòu)，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，使其適應(yīng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)發(fā)展的需要。此外，應(yīng)大力發(fā)展護(hù)理人員的職業(yè)化和專業(yè)化教育，鼓勵衛(wèi)生?？茖W(xué)校和職業(yè)學(xué)校順應(yīng)時代發(fā)展的需要，重視和加強(qiáng)老年醫(yī)學(xué)、老年護(hù)理教育，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)輸送高水平老年護(hù)理人才。同時，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)護(hù)理人員薪資水平與福利待遇，提升護(hù)理人員的職業(yè)認(rèn)同感，減少人員流動，提高行業(yè)素質(zhì)[11]。

4 建議

第一，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點機(jī)構(gòu)的管理，合理規(guī)劃設(shè)置，整合現(xiàn)有資源，提倡“共享床位”，提高資源利用率。在政策上給予經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)相應(yīng)的補(bǔ)貼和鼓勵措施，協(xié)調(diào)不同地區(qū)衛(wèi)生資源的配置和流動，逐步增強(qiáng)衛(wèi)生資源地理配置的公平性[12]。第二，建議在社區(qū)開展日間照料，有效地為老年人提供服務(wù)。全面構(gòu)建服務(wù)信息化體系，依托互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)，將醫(yī)療、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的信息進(jìn)行有效的傳遞和交流。第三，優(yōu)化護(hù)理人員結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)護(hù)理人員隊伍建設(shè)，鼓勵高等院校開設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型老年護(hù)理相關(guān)專業(yè)；同時，通過相關(guān)人才引進(jìn)制度，吸引一定比例的高學(xué)歷和高職稱者加入中等發(fā)達(dá)地區(qū)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)隊伍，使各地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)均衡發(fā)展，對推動健康中原建設(shè)具有重要意義。