李婉玲，崔麗萍，馮曉芳*

1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院,湖北 430030；2.山西白求恩醫(yī)院(山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 同濟(jì)山西醫(yī)院），山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院

調(diào)查顯示，我國(guó)60歲及以上老年人占總?cè)丝诘?6.7%，預(yù)計(jì)到2050年將增至34.0%[1]。老年人慢性病患病率高達(dá)70%[2]，醫(yī)療費(fèi)用是年輕人的3～5倍，嚴(yán)峻的老齡化形勢(shì)和高額的醫(yī)療費(fèi)用給我國(guó)養(yǎng)老行業(yè)帶來(lái)了一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。長(zhǎng)期照護(hù)是由非正規(guī)照料者和專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行的照料活動(dòng)，以保證那些不具備完全自我照料能力的人能繼續(xù)得到其個(gè)人喜歡的以及較高的生活質(zhì)量，獲得最大可能的獨(dú)立程度、個(gè)人滿足及人格尊嚴(yán)[3]。研究顯示，長(zhǎng)期照護(hù)可以降低老年病人再入院率、提高老年人生存質(zhì)量[4]。老年人出院后是否能得到連續(xù)、有效的長(zhǎng)期照護(hù)，是提高其日常生活自理能力及生存質(zhì)量的關(guān)鍵[3]。如何通過(guò)科學(xué)的評(píng)估工具準(zhǔn)確識(shí)別老年人的健康問(wèn)題和照護(hù)需求，進(jìn)而由多學(xué)科、多部門(mén)共同合作來(lái)提供經(jīng)濟(jì)、有效的居家照護(hù)服務(wù)，是近些年來(lái)人們不斷探討的話題。國(guó)際化居民評(píng)估工具(International Resident Assessment Instruments，InterRAI）是一套針對(duì)老年人和殘疾人的完整的衛(wèi)生評(píng)估體系，已在多個(gè)國(guó)家應(yīng)用和推廣[5]，我國(guó)北京、上海、南京、廣州等地也有推廣應(yīng)用[6-7]。眾多學(xué)者對(duì)InterRAI評(píng)估的信度和效度進(jìn)行了研究，均證實(shí)了InterRAI評(píng)估的可靠性[8-10]。本研究采用國(guó)際居民評(píng)估工具中的家庭護(hù)理評(píng)估工具（International Resident Assessment Instruments Home Care，InterRAI-HC）對(duì)老年慢性病病人進(jìn)行評(píng)估及干預(yù)，并對(duì)使用效果進(jìn)行分析，以驗(yàn)證基于InterRAI-HC評(píng)估下所開(kāi)展的長(zhǎng)期照護(hù)的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣方法抽取2019年7月—2019年12月由我科出院的60歲以上的老年慢性病病人102例，將2019年7月—9月出院的病人設(shè)為對(duì)照組，共52例；2019年10月—12月出院的病人設(shè)為觀察組，共50例。兩組病人性別、年齡、慢性病病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲且至少患有1種慢性?。虎诒救嘶蛘哒疹櫿哂心芰邮苷{(diào)查，且能正確回答問(wèn)題；③照顧者為病人的直接照顧者（護(hù)理員、護(hù)士、社區(qū)工作者、家人），且照護(hù)時(shí)間≥3個(gè)月；④對(duì)本研究知情同意且自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：處于疾病終末期的病人。研究期間，由于病人死亡、搬家、退出等原因，對(duì)照組失訪5例，觀察組失訪1例。最終有96例老年人完成本研究，其中對(duì)照組47例、觀察組49例。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對(duì)照組采用常規(guī)出院隨訪護(hù)理，進(jìn)行老年綜合健康評(píng)估。所有病人使用日常生活活動(dòng)（activities of daily living，ADL）量表、Morse跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、簡(jiǎn)明智力狀態(tài)檢查表（Mini-Mental State Examination，MMSE）、洼田飲水試驗(yàn)、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估表、老年抑郁量表（Geriatric Depression Scale，GDS）進(jìn)行綜合評(píng)估，有管道的病人進(jìn)行管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估病人是否存在跌倒、墜床、壓瘡、智力減退、吞咽障礙、營(yíng)養(yǎng)不良、情感障礙、認(rèn)知障礙、管路滑脫等安全隱患。出院前對(duì)病人及照護(hù)人員進(jìn)行常規(guī)的、有針對(duì)性的預(yù)防跌倒、墜床、壓瘡、嗆咳、管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)健康宣教及藥物、飲食、復(fù)診時(shí)間宣教；疾病相關(guān)心理護(hù)理；出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、半年、1年進(jìn)行隨訪，了解病人出院后的情況，并給予相應(yīng)的康復(fù)指導(dǎo)，解決病人的問(wèn)題。觀察組基于InterRAI-HC電子評(píng)估系統(tǒng)（已授權(quán)終身使用）護(hù)理程序（評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)）的5個(gè)步驟，進(jìn)行資料收集及干預(yù)。

1.2.2.1 評(píng)估 由取得InterRAI-HC照護(hù)師資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用InterRAI-HC評(píng)估量表對(duì)近3d要出院的老年慢性病病人進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括身份資料、基本資料、認(rèn)知能力（記憶力和精神狀態(tài)）、溝通與視覺(jué)（表達(dá)、理解、聽(tīng)覺(jué)與視覺(jué)）、情緒與行為、社會(huì)心理健康（社會(huì)關(guān)系、參與感和生活壓力）、生理功能（日常生活能力、運(yùn)動(dòng)散步、活動(dòng)水平、改善潛力）、自控力（膀胱自控力和控制排便等）、疾病診斷、健康狀況（跌倒、平衡、胃腸狀態(tài)、睡眠、呼吸困難、乏力、疼痛、煙草和酒精）、口腔與營(yíng)養(yǎng)狀況（身高和體重、營(yíng)養(yǎng)攝入模式、腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)、牙科或口腔）、皮膚狀況、藥物、治療、責(zé)任與預(yù)囑等，輸入InterRAI-HC電子評(píng)估系統(tǒng)內(nèi)，建立老年慢性病病人長(zhǎng)期照護(hù)的電子信息檔案，系統(tǒng)自動(dòng)分析老年人評(píng)估內(nèi)容，根據(jù)觸發(fā)條目自動(dòng)生成評(píng)估結(jié)果，明確老年人目前現(xiàn)存的及潛在的健康問(wèn)題及照護(hù)需求。1.2.2.2 診斷 建立跨專(zhuān)業(yè)長(zhǎng)期照護(hù)團(tuán)隊(duì)，參與人員包括醫(yī)院內(nèi)老年科醫(yī)生、老年科護(hù)士、藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師、心理咨詢(xún)師；社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士、社區(qū)工作人員、志愿者；老年人及其照護(hù)者（家人、朋友或護(hù)理員）。老年科護(hù)士基于InterRAI-HC電子評(píng)估系統(tǒng)，下載老年人具體評(píng)估結(jié)果，同時(shí)整理系統(tǒng)生成的現(xiàn)存的及潛在的健康問(wèn)題及照護(hù)需求，交由長(zhǎng)期照護(hù)團(tuán)隊(duì)集體討論、決策，結(jié)合老年人及家屬的意愿，最終確定老年人的健康診斷、照護(hù)需求。

1.2.2.3 計(jì)劃InterRAI-HC電子評(píng)估系統(tǒng)利用篩分算法，將老年人按自理程度劃分成5個(gè)等級(jí)，可以確定其獲得養(yǎng)老服務(wù)資源的優(yōu)先次序及服務(wù)等級(jí)；InterRAI-HC評(píng)估系統(tǒng)會(huì)依據(jù)老年人的健康問(wèn)題，自動(dòng)形成1份照護(hù)計(jì)劃和措施的議定書(shū)（InterRAI-HC系統(tǒng)提示的每個(gè)健康診斷都配備詳細(xì)的問(wèn)題、照護(hù)目標(biāo)、議定書(shū)適用范圍、議定書(shū)標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)施建議、參考文獻(xiàn)等），老年科護(hù)士針對(duì)集體決策的健康診斷、照護(hù)需求，依據(jù)服務(wù)等級(jí)以及議定書(shū)的建議和意見(jiàn)，參考老年慢性病病人及家屬個(gè)人喜好、意愿、家庭環(huán)境，初步擬定計(jì)劃綱要。長(zhǎng)期照護(hù)團(tuán)隊(duì)專(zhuān)家對(duì)初步計(jì)劃綱要給出專(zhuān)業(yè)建議，老年科護(hù)士整合后，最終形成個(gè)性化老年病人的照護(hù)計(jì)劃，即詳細(xì)的治療、護(hù)理、康復(fù)、預(yù)防、復(fù)查、支持性及保護(hù)性服務(wù)計(jì)劃和措施，并明確獲得養(yǎng)老服務(wù)資源的優(yōu)先次序及服務(wù)等級(jí)。

1.2.2.4 實(shí)施 根據(jù)評(píng)估結(jié)果、個(gè)性化照護(hù)計(jì)劃進(jìn)行多學(xué)科護(hù)理干預(yù)，護(hù)士為照護(hù)團(tuán)隊(duì)的核心人員和聯(lián)絡(luò)人員，根據(jù)InterRAI-HC評(píng)估結(jié)果顯示的老年慢性病病人的失能程度，將服務(wù)對(duì)象分為5個(gè)優(yōu)先級(jí)。最低優(yōu)先級(jí)的老年人沒(méi)有主要的功能、認(rèn)知、行為或環(huán)境等方面的問(wèn)題，即被認(rèn)為是能夠自理的；最高優(yōu)先級(jí)為失能程度相對(duì)最高、長(zhǎng)期護(hù)理需求最大、最應(yīng)優(yōu)先獲得服務(wù)資源的，依據(jù)這一分級(jí)方法，可優(yōu)先將服務(wù)資源分配給需要最為緊迫的群體，被評(píng)估為最高優(yōu)先級(jí)即具有最高服務(wù)需要或生活風(fēng)險(xiǎn)水平最高的個(gè)人將優(yōu)先獲得相關(guān)服務(wù)。依據(jù)不同需求提供針對(duì)性服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容包括治療、護(hù)理、預(yù)防、康復(fù)、心理護(hù)理等照護(hù)措施。團(tuán)隊(duì)中專(zhuān)家成員給予示范指導(dǎo)，直至社區(qū)護(hù)士、老年人及照護(hù)者掌握具體照護(hù)措施，社區(qū)護(hù)士每周1次居家隨訪，老年科護(hù)士在老年人出院后1周、1個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，之后每3個(gè)月聯(lián)合社區(qū)護(hù)士進(jìn)行1次居家隨訪，重新全面評(píng)估老年人的健康狀況，并將評(píng)估內(nèi)容錄入InterRAI-HC系統(tǒng)，便于提取病人的資料，系統(tǒng)會(huì)對(duì)歷次評(píng)估數(shù)據(jù)進(jìn)行多次數(shù)據(jù)分析比較，以決定是否需要調(diào)整照護(hù)方案，根據(jù)老年人情況建議住院治療還是可以繼續(xù)居家治療，為老年人轉(zhuǎn)診提供依據(jù)，避免延誤治療，保障轉(zhuǎn)診過(guò)程中評(píng)估信息的無(wú)縫銜接。

1.2.2.5 評(píng)價(jià) 社區(qū)護(hù)士每周入戶隨訪1次，老年科護(hù)士每3個(gè)月入戶隨訪并全面評(píng)估老年人健康狀況，如有病情變化或重大事件發(fā)生則隨時(shí)復(fù)評(píng)。根據(jù)老年人的健康情況及照護(hù)需求，對(duì)歷次評(píng)估結(jié)果進(jìn)行動(dòng)態(tài)比較，護(hù)士根據(jù)老年人的評(píng)估結(jié)果和老年人意愿，協(xié)調(diào)專(zhuān)業(yè)人員動(dòng)態(tài)調(diào)整照護(hù)計(jì)劃和方案，給予相應(yīng)的幫助和指導(dǎo)，解決病人的問(wèn)題，使照護(hù)流程呈良性可持續(xù)發(fā)展。評(píng)價(jià)出院后1年內(nèi)護(hù)理不良事件的發(fā)生情況、年度急診再入院率及日常生活自理能力。

1.2.3 資料收集及整理 評(píng)估員為取得InterRAI-HC照護(hù)師資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員，在征得老年人或其家屬同意后，對(duì)其進(jìn)行面對(duì)面紙質(zhì)問(wèn)卷調(diào)查。通過(guò)雙人核對(duì)錄入的方式將紙質(zhì)版問(wèn)卷數(shù)據(jù)錄入軟件，建立信息數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①年度急診再入院率：社區(qū)護(hù)士每周入戶隨訪時(shí)收集病人的急診再入院情況。②年度不良事件發(fā)生率：包括跌倒、墜床、燒傷、壓瘡、自殺、走失、頻繁嗆咳、誤吸、窒息、非計(jì)劃性拔管等，發(fā)生不良事件時(shí)照護(hù)員及時(shí)與社區(qū)護(hù)士聯(lián)系，協(xié)助判斷處理，社區(qū)護(hù)士收集數(shù)據(jù)，每周入戶隨訪時(shí)再次了解不良事件發(fā)生情況。③ADL評(píng)分：滿分為100分,依據(jù)總分將病人生活自理能力分為4個(gè)等級(jí),得分≤40分者為生活重度依賴(lài)病人，41～60分者為生活中度依賴(lài)病人，61～99分者為生活輕度依賴(lài)病人，100分者為生活完全自理病人。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS21.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，定性資料以頻數(shù)和百分比表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組病人干預(yù)后1年內(nèi)不良事件發(fā)生率比較

對(duì)照組病人出院后1年內(nèi)發(fā)生走失1例、非計(jì)劃性拔管1例、跌倒1例、嗆咳2例、壓瘡1例，不良事件發(fā)生率為12.77%。觀察組病人出院后1年內(nèi)發(fā)生嗆咳1例，不良事件發(fā)生率為2.04%。兩組病人不良事件發(fā)生率比較見(jiàn)表2。

表2 兩組病人干預(yù)后1年內(nèi)不良事件發(fā)生率比較 單位：例（%）

2.3 兩組病人干預(yù)后1年內(nèi)急診再入院率比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組病人干預(yù)后1年內(nèi)急診再入院率比較 單位：例（%）

2.4 兩組病人干預(yù)前及干預(yù)后1年ADL評(píng)分比較（見(jiàn)表4）

表4 兩組病人干預(yù)前及干預(yù)后1年ADL評(píng)分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人干預(yù)前及干預(yù)后1年ADL評(píng)分比較（±s） 單位：分

組別對(duì)照組觀察組t值P例數(shù)47 49干預(yù)前70.25 ±17.22 71.26 ±15.46－0.299 0.766干預(yù)后74.36 ±15.02 78.57 ±12.67－1.500 0.137 t值－1.248－2.539 P 0.215 0.013

3 討論

目前，我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人長(zhǎng)期照護(hù)體系處于探索發(fā)展階段，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建立解決了部分老年人的照護(hù)問(wèn)題，但多數(shù)老年人選擇家庭照護(hù)。隨著年齡增長(zhǎng)，多數(shù)老年人伴有1種或多種慢性病，居家養(yǎng)老過(guò)程中存在著一定的安全隱患，如果不能盡早發(fā)現(xiàn)，會(huì)威脅老年人的安全，降低老年人的生活質(zhì)量，同時(shí)也會(huì)增加就診機(jī)會(huì)、醫(yī)療成本和家庭負(fù)擔(dān)。隨著對(duì)慢性病病人生活質(zhì)量及長(zhǎng)期照護(hù)問(wèn)題的重視，探索全面、科學(xué)的評(píng)估工具，實(shí)現(xiàn)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作是慢性病管理的重要挑戰(zhàn)[11-12]。Inter RAI評(píng)估工具可以在既往大數(shù)據(jù)平臺(tái)的基礎(chǔ)上分析病人的數(shù)據(jù)，總結(jié)相應(yīng)的照護(hù)問(wèn)題，并在此基礎(chǔ)上提示實(shí)施必要的照護(hù)措施，在一定程度上避免評(píng)估護(hù)士由于年資、專(zhuān)業(yè)知識(shí)、主客觀因素等造成的評(píng)估結(jié)果和實(shí)施護(hù)理措施的差異，使得評(píng)估更加客觀、科學(xué)、全面、有效。InterRAI可以用于不同類(lèi)型的臨床研究和政策分析，能夠?yàn)楦纳婆R床服務(wù)質(zhì)量、政策評(píng)估、衛(wèi)生服務(wù)和流行病研究提供有力的信息源[13]。

3.1InterRAI-HC評(píng)估及干預(yù)可降低老年人急診再入院率及不良事件發(fā)生率 本研究基于InterRAI-HC，對(duì)老年人的身心健康狀況及需要重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題進(jìn)行全面評(píng)估，幫助醫(yī)護(hù)人員制定能夠滿足老年人健康需求的干預(yù)措施，干預(yù)1年后，觀察組老年人的急診再入院率、不良事件發(fā)生率均低于對(duì)照組。郭子君等[7]研究顯示，InterRAI綜合評(píng)估及干預(yù)可以提高居家老年人生活質(zhì)量；朱宏偉等[14]研究提出，InterRAI綜合評(píng)估及干預(yù)可以提高老年住院病人營(yíng)養(yǎng)狀況，因?yàn)槌渥憔獾臓I(yíng)養(yǎng)攝入是維持人體正常生理功能的前提，對(duì)改善衰弱狀態(tài)和疾病防治有積極的作用。與本研究結(jié)果一致。說(shuō)明InterRAI-HC評(píng)估工具能全面、系統(tǒng)、科學(xué)地評(píng)價(jià)老年人的健康狀況，結(jié)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)力量，為老年人制定個(gè)性化的照護(hù)計(jì)劃，從而實(shí)施個(gè)性化的干預(yù)措施。

3.2InterRAI-HC評(píng)估及干預(yù)可提高老年人日常生活自理能力 有研究發(fā)現(xiàn)，部分老年護(hù)理服務(wù)（健康促進(jìn)、尿失禁管理、身體活動(dòng)、工具性日常生活活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)管理等）干預(yù)措施提供率均未達(dá)到40%[6]，可能與社區(qū)醫(yī)護(hù)人員自身素養(yǎng)、服務(wù)意識(shí)不高有關(guān)。另外，可能由于知識(shí)缺乏，評(píng)估工具局限，導(dǎo)致評(píng)估內(nèi)容不全面，相應(yīng)的服務(wù)內(nèi)容也就不全面。因此，本研究采用Inter RAI-HC評(píng)估工具，能科學(xué)、全面地評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并對(duì)養(yǎng)老服務(wù)提供者進(jìn)行健康知識(shí)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，保證為老年人提供科學(xué)、專(zhuān)業(yè)、安全的服務(wù)。病人的信息能夠通過(guò)InterRAI-HC平臺(tái)進(jìn)行交流，為老年人醫(yī)療照護(hù)服務(wù)的連續(xù)性提供強(qiáng)有力的技術(shù)保障[14-16]。結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)前后ADL評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05），說(shuō)明通過(guò)InterRAI-HC評(píng)估，可以明確老年人的照護(hù)問(wèn)題，制定個(gè)體化的健康指導(dǎo)方案，及時(shí)糾正不利于病人康復(fù)的生活方式及行為，使病人逐漸形成正確的健康行為和習(xí)慣。

4 小結(jié)

老年慢性病病人多病共存，自身基礎(chǔ)情況差，需要選擇科學(xué)、全面的評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行干預(yù)，應(yīng)用InterRAI-HC對(duì)老年人進(jìn)行全面、科學(xué)的評(píng)估及檔案管理，科學(xué)、客觀地反映老年人的照護(hù)需求。依據(jù)護(hù)理程序5個(gè)步驟建立老年慢性病病人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化流程，有效降低其再入院率，減少不良事件的發(fā)生，提升生活質(zhì)量，提高病人及家屬的滿意度。