鄭研輝，郝曉寧

國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京 100044

伴隨老齡化和人均預(yù)期壽命的延長，高齡、失能、慢病、共病等老年健康問題日益加劇，養(yǎng)老服務(wù)需求日趨專業(yè)化、復(fù)合化。在家庭養(yǎng)老功能弱化、機構(gòu)養(yǎng)老發(fā)展不充分的背景下，發(fā)展社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合無疑成為應(yīng)對人口老齡化的最佳選擇，既符合老年人就地老化的意愿，又能免去老年人就醫(yī)奔波之苦。然而由于我國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)起步晚，且存在重機構(gòu)輕社區(qū)的傾向，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)供需不匹配、資源重復(fù)浪費、照料主體功能重疊、照料成本居高不下等問題嚴重阻礙社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展，使得老年人不得不在碎片化的服務(wù)之間游走。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)供需矛盾的內(nèi)在張力迫切需要把碎片化的老年照料資源整合起來，為傳統(tǒng)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)注入新力量。近30年來國外倡導(dǎo)的“整合照料”理念，在改善服務(wù)管理的分割化、服務(wù)供給的分散化以及滿足服務(wù)需求的多樣化等方面成效顯著，為推動我國社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展乃至養(yǎng)老服務(wù)范式的轉(zhuǎn)變提供了很好的參考工具。

1 整合服務(wù)的內(nèi)涵及理論框架

整合服務(wù)的理念與實踐在發(fā)達國家興起有著深刻的社會歷史背景：人口老齡化導(dǎo)致醫(yī)療健康和生活照料需求增長迅速并呈多元化，而碎片化的照料服務(wù)體系存在重復(fù)低效、資源浪費嚴重等問題，各國的財政壓力日益沉重，難以滿足老年人的照料服務(wù)需求。2001年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）提出了整合衛(wèi)生保健的理念，旨在通過引入、組織、管理各種與健康相關(guān)的服務(wù)，提高服務(wù)可及性，提升服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)效率[1-2]。之后伴隨歐洲各國日益加劇的人口老齡化及慢性疾病罹患率難題，整合照料服務(wù)便不再局限于醫(yī)療系統(tǒng)，而是擴大至康復(fù)護理、生活照料等各個領(lǐng)域。因整合照料涉及多個學(xué)科與專業(yè)，目前尚未形成統(tǒng)一的概念，諸多學(xué)者從不同角度對其進行了闡釋。在方向取向方面存在兩大主流傾向[3]：以人為中心，整合不同職能部門照料資源以提供“全人化”照料的橫向整合；通過鏈接初級、次級、高級等不同層次的照料機構(gòu)以提供制度化、系統(tǒng)化照料服務(wù)的垂直整合[4]。結(jié)構(gòu)取向方面是指組織、管理、服務(wù)提供、資金等不同層面的整合[5]。功能取向是指通過醫(yī)療和社會照顧組織、專業(yè)和非正式照料者的整合，為個體提供連續(xù)、個性化的服務(wù)[6]，以確保成本效益，提高服務(wù)質(zhì)量和滿意度[7]。WHO最新倡議的整合照料服務(wù)框架，則將整合照料定義為：為滿足全周期、全方位的照護需求而建立的一套有效管理和傳遞不同層級、場域照料服務(wù)的協(xié)調(diào)機制，包括宏觀（系統(tǒng)）、中觀（組織）、微觀（服務(wù)）3個維度[8]。繼而提出了老年人整合照料服務(wù)計劃，以推廣整合服務(wù)框架，實現(xiàn)政策轉(zhuǎn)化。盡管學(xué)界對“整合照料”的闡釋多樣，但不難發(fā)現(xiàn)其核心理念在于“整合”，堅持以服務(wù)需求和提高服務(wù)供給效果為中心的雙重導(dǎo)向，強調(diào)制度、組織以及服務(wù)提供等層面的協(xié)作與聯(lián)系，從而實現(xiàn)服務(wù)的提質(zhì)增效。以此為框架，本研究對我國的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀及整合特征進行剖析，在明晰服務(wù)發(fā)展過程中所面臨的主要障礙的基礎(chǔ)上，探索整合政府、機構(gòu)、老年人個體及其家庭等多方資源要素的可能路徑，以期為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展提供決策依據(jù)，為老齡化應(yīng)對和老齡事業(yè)發(fā)展提供理論支撐。

2 社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合旨在將醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)體系中不同類型、不同層次的機構(gòu)有機鏈接起來，促使醫(yī)療、養(yǎng)老資源效用最大化，為老年人提供安全、連續(xù)、高質(zhì)量的整合性服務(wù)。經(jīng)過社會各方的探索實踐，我國在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)資源系統(tǒng)整合、加強多元主體交流協(xié)作、提高服務(wù)效率與質(zhì)量方面積累了豐富經(jīng)驗。

2.1 宏觀系統(tǒng)整合 所謂系統(tǒng)整合，是指立足于頂層制度設(shè)計，有效連接照護體系中的組織機構(gòu)、政策規(guī)范、市場規(guī)則等，形成連續(xù)的統(tǒng)一體，包括不同部門間服務(wù)資源的橫向整合以及不同層級照護服務(wù)資源的縱向整合。系統(tǒng)整合可為行政部門全面推進社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作提出指導(dǎo)思想和工作方向，并引導(dǎo)具體政策的制定與出臺[9]。20世紀末，伴隨家庭照料功能的變化，以家庭為核心，以社區(qū)為依托，由相關(guān)機構(gòu)或人員通過日托、短托、上門等形式為老年人提供生活照料、精神慰藉等服務(wù)的社區(qū)養(yǎng)老模式隨之出現(xiàn)，并日益受到關(guān)注[10-11]。然而，作為養(yǎng)老必要內(nèi)容的康復(fù)護理、上門看病等服務(wù)供給卻長期被忽視[12]。2013年頒布的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》（國發(fā)〔2013〕35號）、《關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》（國發(fā)〔2013〕40號）等文件均明確指出鼓勵醫(yī)療機構(gòu)將護理服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭的發(fā)展方向，之后國家也出臺了大量具體政策措施以推進社區(qū)層面醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)資源的整合，促使社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)由機構(gòu)自發(fā)性探索上升為政府主動治理，營造了良好的政策環(huán)境。2.1.1 加強管理機制建設(shè)，促進部門協(xié)同 為促進部門間以及不同層級機構(gòu)間的有效溝通，改革原有的“條塊化”組織管理結(jié)構(gòu)，原國家衛(wèi)生計生委牽頭制定了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作重點任務(wù)分工，明確衛(wèi)生、民政、人力資源和社會保障部等職能部門的參與性及其管轄范圍，并制定了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務(wù)與管理指南。同時深化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的領(lǐng)域放管服政策不斷涌現(xiàn)，打造無障礙審批環(huán)境。如提出建立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)置審批綠色通道、部分養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)實行備案管理、優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)審批流程等政策措施，強化醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)銜接。

2.1.2 籌資環(huán)境建設(shè) 如在機構(gòu)建設(shè)運營方面，相關(guān)政策規(guī)定，設(shè)立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專項資金，對符合條件的機構(gòu)給予相應(yīng)補貼；實施金融和財稅優(yōu)惠政策，拓寬養(yǎng)老服務(wù)投融資渠道等，多措并舉，促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)建設(shè)。同時為提升老年人服務(wù)購買積極性，減輕個人及家庭負擔，國家及地方也探索建立了多元的籌資渠道，如在全國連續(xù)開展了兩批長期護理保險試點，部分地區(qū)具備醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老護理機構(gòu)可按規(guī)定申請納入醫(yī)療保險定點范圍，亦有部分地區(qū)通過直接補貼、政府購買服務(wù)、住房反向抵押保險等多種形式籌資。但這些制度地區(qū)差異較大，且總體籌資水平較低，尚未形成穩(wěn)定、可持續(xù)的制度體系。

2.1.3 完善服務(wù)提供體系 通過社區(qū)首診制、護士多點執(zhí)業(yè)、家庭醫(yī)生、家庭病床等政策引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)養(yǎng)資源回流社區(qū)；推動開展遠程服務(wù)和移動醫(yī)療，發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力；鼓勵有條件的中醫(yī)醫(yī)院開展社區(qū)和居家中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)；鼓勵護士多點執(zhí)業(yè)，全面放開養(yǎng)老服務(wù)市場，不斷充實社區(qū)照護力量，加快發(fā)展居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)等。在政策引導(dǎo)下，國家相繼開展了四批中央財政支持開展居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革試點，充分發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，落實準入、金融、財稅、土地等優(yōu)惠政策，促進各類服務(wù)機構(gòu)的協(xié)同發(fā)展。

2.2 中觀組織整合 社區(qū)醫(yī)療、養(yǎng)老服務(wù)的供給主體涉及政府相關(guān)職能部門、社區(qū)居委會、社區(qū)服務(wù)中心（日間照料中心、養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)等）、第三方社會組織、志愿者隊伍等多元供給主體[13]。為有效調(diào)配各類服務(wù)資源，實現(xiàn)資源共享和功能互補，各地積極探索實踐，形成了醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合運行、“醫(yī)養(yǎng)護”一體化以及居家長期照料等不同的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式，有效整合了不同組織間的關(guān)系，同時也逐步形成了不同專業(yè)人員間的協(xié)作治理機制。

2.2.1 組織機構(gòu)整合 社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的組織結(jié)構(gòu)涵蓋衛(wèi)生、民政等服務(wù)管理機構(gòu)、各級醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)以及社區(qū)層面的醫(yī)療、養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)等。其中衛(wèi)生、民政等服務(wù)管理機構(gòu)主要負責本地區(qū)老年健康服務(wù)的統(tǒng)籌規(guī)劃、管理制度制定，以及服務(wù)質(zhì)量的評估、監(jiān)督與反饋工作。而各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)則負責老年人需求評估、服務(wù)計劃制定以及服務(wù)具體提供工作。根據(jù)各主體間互動關(guān)系的不同，大致可分為以下幾類：①醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合運行服務(wù)模式，主要通過社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)等簽訂合作協(xié)議，或者醫(yī)療機構(gòu)托管養(yǎng)老機構(gòu)的形式聯(lián)動運營。養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)向醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)支付服務(wù)合作費用，包括醫(yī)療服務(wù)管理費、勞務(wù)費以及交通費等。醫(yī)療、養(yǎng)老機構(gòu)在獨立運營的基礎(chǔ)上建立雙向轉(zhuǎn)診機制，老年人可以在醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)間進行切換。②“醫(yī)養(yǎng)護”一體化服務(wù)模式是社區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)在充分發(fā)揮各自服務(wù)功能的基礎(chǔ)上拓展養(yǎng)老或醫(yī)療服務(wù)的探索。目前在社區(qū)層面主要是以由養(yǎng)拓展醫(yī)護功能的機構(gòu)居多，運營方多是同一法人，且多為民辦或公建民營性質(zhì)，機構(gòu)建設(shè)和運營資金主要來源于政府補貼、企業(yè)籌資以及服務(wù)對象繳納三大部分。③居家長期照料模式，主要是指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心合作，通過家庭醫(yī)生簽約、巡診、預(yù)約上門以及服務(wù)轉(zhuǎn)介等形式為社區(qū)居家老人提供上門健康養(yǎng)老服務(wù)。另外，也有部分非社區(qū)層面的醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體或醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)提供上門服務(wù)，或與社區(qū)機構(gòu)互聯(lián)，為老年人獲取服務(wù)提供便利。

2.2.2 專業(yè)服務(wù)團隊整合 建立多元化的綜合服務(wù)團隊，為老年人提供照護服務(wù)。聯(lián)合運行模式以及居家長期照料模式中，根據(jù)老年人的健康狀況、服務(wù)需求以及所擁有的非正式照護資源的差異，分別由醫(yī)生、護士、護工等組成專業(yè)團隊，上門或到機構(gòu)為其提供醫(yī)療或養(yǎng)老服務(wù)，但由于空間位置不便、服務(wù)時間短等原因，限制了全面、連續(xù)、高質(zhì)量服務(wù)的提供。一體化服務(wù)模式中，機構(gòu)整合了醫(yī)療和養(yǎng)老資源，由醫(yī)生、護士提供醫(yī)療服務(wù)，護工、社工、志愿者等提供養(yǎng)老服務(wù)，實現(xiàn)了機構(gòu)內(nèi)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的一體化提供，但是此類機構(gòu)工作人員中往往以養(yǎng)老服務(wù)人員居多，醫(yī)務(wù)人員不僅比例較低，且執(zhí)業(yè)資質(zhì)和職稱普遍偏低，多為初級，以護理員為主。因此，此類機構(gòu)大多只是實現(xiàn)了服務(wù)物理空間的整合，并未形成有效的協(xié)作機制，整合程度十分有限。

2.3 微觀服務(wù)整合 服務(wù)提供層面，主要包括服務(wù)流程的整合以及服務(wù)內(nèi)容的整合。其中服務(wù)流程的整合主要是指服務(wù)實際遞送過程中，各類服務(wù)提供主體間形成服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，以便于服務(wù)對象在網(wǎng)絡(luò)間轉(zhuǎn)接流動，獲取全方位醫(yī)養(yǎng)服務(wù)[14]。在此過程中，需明確基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、康復(fù)護理機構(gòu)、各級綜合醫(yī)院和老年醫(yī)院、養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)等的功能定位，規(guī)范其各項設(shè)施建設(shè)、人員設(shè)置、服務(wù)制度等，便于老年人在不同服務(wù)主體之間轉(zhuǎn)介分流。同時在服務(wù)提供時，應(yīng)首先評估老年人的服務(wù)需求與意愿選擇，進而設(shè)計相應(yīng)的服務(wù)方案。但由于當前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合尚不充分，老年人在不同的服務(wù)主體之間轉(zhuǎn)介時，往往需要進行多次評估，而在服務(wù)結(jié)束之后，也未建立完善的信息反饋渠道，不利于服務(wù)的完善與改進。以老年人需求為出發(fā)點，各類社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)或單位可為老年人提供多樣化的整合服務(wù)。如日間照料中心可為老年人提供助餐、助浴、娛樂活動、康復(fù)指導(dǎo)、功能訓(xùn)練等服務(wù)；養(yǎng)老驛站或托老所可為老年人提供短期照料、助醫(yī)、助餐、助浴、家政、出院后延續(xù)護理等服務(wù)；居家長期照料服務(wù)包括日常生活照料、定期巡診、心理慰藉、專項護理、康復(fù)指導(dǎo)、家庭病床等服務(wù)。

3 社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展的障礙分析

社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合因兼具家庭養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老的優(yōu)勢，逐漸成為國家推廣、社會認可的養(yǎng)老服務(wù)形式。盡管各地的探索實踐各異，但通過聯(lián)合運營、醫(yī)養(yǎng)護一體化服務(wù)、居家長期照料等途徑，基本實現(xiàn)了基層政府、專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老企業(yè)以及社會組織的鏈接與互動，有效整合了社區(qū)醫(yī)療、養(yǎng)老服務(wù)資源，成效顯著。但由于社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)仍處于起步階段，發(fā)展也面臨諸多問題與瓶頸。

3.1 主體權(quán)責不明，缺乏協(xié)調(diào)與監(jiān)管 盡管我國出臺了關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的相關(guān)指導(dǎo)意見和規(guī)劃，但是尚未明確相關(guān)行為主體的職責范圍，且缺乏具體的實施細則。在管理層面，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)涉及民政、衛(wèi)生、社保等多部門，而具體服務(wù)提供則涉及基層醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)、養(yǎng)老企業(yè)等主體，目前各部門和主體的權(quán)益、職責、服務(wù)邊界等均未明確，服務(wù)流程、服務(wù)質(zhì)量由誰統(tǒng)籌亦是懸而未決。與此同時，在現(xiàn)有社區(qū)治理模式下，社區(qū)尚不具備承擔統(tǒng)籌養(yǎng)老與醫(yī)療資源的能力，由于缺乏專業(yè)化的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理機構(gòu)與團隊，在實際運行中行為主體存在不同程度的職能重疊問題，無形中增加了政策運行以及社會經(jīng)濟成本[15]。在服務(wù)層面，由于缺乏協(xié)調(diào)機制，養(yǎng)老機構(gòu)、基礎(chǔ)衛(wèi)生機構(gòu)、社區(qū)與家庭之間并未形成良好的互動關(guān)系[16]。同時由于第三方監(jiān)管機制缺失，一方面可能造成過度管理以及人力、物力的浪費；另一方面，又可能存在監(jiān)管盲區(qū)，導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量難以保證、亂收費等亂象[17]。

3.2 籌資渠道單一，缺乏持續(xù)性保障 從我國目前的探索實踐來看，多是通過政府主辦或者政府購買服務(wù)的形式開展的，政府的投入雖然逐年增加，但較之于日益增長的服務(wù)需求而言仍處于較低水平[18]。雖然我國部分地區(qū)制定了居家養(yǎng)老以及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的相關(guān)優(yōu)惠政策和補貼機制，如提供建設(shè)運營補貼、開展長期護理保險試點、將部分服務(wù)納入醫(yī)保等，吸引了一些養(yǎng)老企業(yè)和非營利性社會組織參與養(yǎng)老事業(yè)。但是由于籌資渠道單一，且財政政策不統(tǒng)一，導(dǎo)致資金的低效利用；加之養(yǎng)老事業(yè)的公益性和微利性，部分醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體或者是協(xié)作單位入不敷出，發(fā)展前景不容樂觀。同時社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展需要強大的社會服務(wù)做支撐，就我國目前社區(qū)層面的醫(yī)療、養(yǎng)老機構(gòu)現(xiàn)狀來看,多為民營、小型、基層養(yǎng)老或醫(yī)療機構(gòu)，由于受到自身基礎(chǔ)條件限制，難以開拓醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)并缺乏整合動力[19]。

3.3 重復(fù)評估，服務(wù)效率偏低 西方國家的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展，是以全面了解和掌握老年人服務(wù)需求為前提。我國目前尚未建立規(guī)范、標準的需求評估機制與流程，各服務(wù)主體大多依據(jù)自身服務(wù)范圍展開評估，評估結(jié)果未在服務(wù)提供主體間實現(xiàn)互通互聯(lián)，亦不能全面反映老年人的實際需求。分散、重復(fù)的評估造成資源浪費與服務(wù)提供的低效性，也為老年人帶來諸多不便。建立健全科學(xué)規(guī)范、共享互通的社區(qū)老人服務(wù)需求綜合評估機制，是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)健康有序發(fā)展的必然要求。

3.4 專業(yè)人才不足，優(yōu)勢醫(yī)療資源缺失 養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展亟需各類復(fù)合型人才。由于我國人才培養(yǎng)與儲備機制不足，老年科醫(yī)生以及老年護理等相關(guān)專業(yè)人才總量不足，加之基層醫(yī)療機構(gòu)工作強度大、待遇低、晉升通道不暢等，許多優(yōu)秀的醫(yī)護人員不愿到基層就業(yè)。目前社區(qū)醫(yī)養(yǎng)從業(yè)人員大多來自農(nóng)村或下崗職工，呈現(xiàn)學(xué)歷低、職稱低、年資低的特征，服務(wù)水平偏低。同時，由于基層設(shè)施老化、醫(yī)療設(shè)備配置不足、與上級醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源對接不充分等，使得多數(shù)社區(qū)居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)產(chǎn)生懷疑而不愿就地就醫(yī)，大醫(yī)院病人等醫(yī)生、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)生等病人，不利于基層社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展。

4 社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展與優(yōu)化路徑

社區(qū)整合照料已經(jīng)成為發(fā)達國家和地區(qū)解決老年照料問題的有效途徑，不僅促進了多層次、多元照料主體間的合作，也促使照料理念由“他助”向“支持自理”轉(zhuǎn)變，成效顯著。在人口老齡化和照料體系碎片化的雙重沖擊下，我國老年人強烈的就地養(yǎng)老意愿、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系的快速發(fā)展，助推部分地區(qū)探索實踐社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式。構(gòu)建系統(tǒng)、連續(xù)的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系已成為我國社會養(yǎng)老的重要戰(zhàn)略選擇之一。根據(jù)整合服務(wù)框架，結(jié)合我國的社區(qū)實踐，本研究從制度整合、組織整合、服務(wù)整合等維度，提出推進政府、市場、社會、家庭、個人等多元主體整合服務(wù)的可操作化建議。見圖1。

圖1 基于整合服務(wù)框架的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式

4.1 系統(tǒng)整合 養(yǎng)老服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)均為準公共產(chǎn)品，各級政府應(yīng)當發(fā)揮其主導(dǎo)作用，發(fā)揮統(tǒng)籌引導(dǎo)、財政扶持、管理監(jiān)督等職能。

4.1.1 加強頂層設(shè)計，厘清部門權(quán)責邊界 協(xié)調(diào)合作是整合照料服務(wù)實施的關(guān)鍵路徑。因此，通過政府統(tǒng)籌規(guī)劃區(qū)域服務(wù)布局、統(tǒng)籌各類服務(wù)資源，并聯(lián)合地方服務(wù)機構(gòu)負責具體實踐，逐步拓展社區(qū)醫(yī)療護理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)[20]。在此過程中，還應(yīng)結(jié)合社區(qū)實際，細化并明確民政、衛(wèi)生、社保等主體在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)供給中的具體職責與邊界，逐步形成各司其職，各負其責，協(xié)同配合的良好局面，從根本上改變部門分治、溝通不暢、缺乏協(xié)同的現(xiàn)狀。

4.1.2 加大財政扶持，拓寬籌資渠道 細化并逐漸統(tǒng)一財政扶持政策，力求做到?？顚Ｓ?，提高資金利用效率，如正在各地試點的長期護理保險就是整合各方資源的一次嘗試；同時通過增加專項補貼、稅收優(yōu)惠、公建民營等相關(guān)政策支持力度，鼓勵和引導(dǎo)社會資本進入醫(yī)養(yǎng)服務(wù)領(lǐng)域，鼓勵社會資本建設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的小微型、嵌入式的綜合社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)，以品牌化、連鎖化方式打造社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，如上海市實行的“以獎代補”政策，有效調(diào)動了社會資本進入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的積極性。多措并舉，最終形成包括政府服務(wù)購買、社保基金納入、企業(yè)自籌與個人繳納靈活結(jié)合的多元籌資渠道，整合各方資源，保障資金來源的可持續(xù)。

4.1.3 加強人才機制建設(shè)，穩(wěn)定服務(wù)隊伍 跨學(xué)科合作是影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量的首要因素。應(yīng)在盡快制定完善醫(yī)療、養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員的準入標準、資格等級標準的基礎(chǔ)上，組建跨學(xué)科團隊，實現(xiàn)服務(wù)的無縫對接；通過加強在職培訓(xùn)、職業(yè)教育等形式，不斷提升老年醫(yī)療、護理、養(yǎng)老從業(yè)人員的工作能力與專業(yè)素養(yǎng)。穩(wěn)定的服務(wù)隊伍對于服務(wù)質(zhì)量至關(guān)重要，應(yīng)通過健全人員等級考核制度、暢通晉升渠道，重視老年護理人員的職業(yè)道德教育和心理疏導(dǎo)，增強社區(qū)服務(wù)工作的吸引力，穩(wěn)定基層從業(yè)隊伍。長遠來看，還應(yīng)加大健康老齡化相關(guān)人才的院系與專業(yè)建設(shè)力度，加強醫(yī)養(yǎng)復(fù)合型人才的培養(yǎng)與儲備。

4.1.4 完善服務(wù)監(jiān)管機制 服務(wù)管理監(jiān)督體制是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的重要保障。首先，應(yīng)制定嚴格的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)準入標準及審核機制，只有通過審核、符合標準的機構(gòu)才能掛牌運營。同時定期對其進行復(fù)審，對于不符合標準的機構(gòu)及時做出相應(yīng)的處罰或清退處理；另外，還應(yīng)制定服務(wù)評估方法，并形成獨立于服務(wù)體系之外的第三方監(jiān)管體制，通過定期、不定期檢查，促進服務(wù)質(zhì)量的整體提升。

4.2 組織整合 社區(qū)是老年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供與實施的主要場域，基于整合服務(wù)框架，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)體系應(yīng)遵循“多主體協(xié)同、第三方監(jiān)管”的運營思路，以信息化為支撐，以社區(qū)綜合管理中心為抓手，因地制宜，有序推進政府、市場、社會、家庭、個人等多元主體的有效對接與協(xié)同。

4.2.1 建立健全多元主體的協(xié)調(diào)機制 首先，應(yīng)建立一體化的利益協(xié)調(diào)機制。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)涉及多元化的利益主體，包括政府部門、社會組織、公民等，利益關(guān)系較為復(fù)雜，故應(yīng)建立健全各主體間利益共享、補償?shù)膮f(xié)調(diào)機制；二是加強職能部門間的合作聯(lián)動。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)涉及衛(wèi)生、民政、社會保障等多個部門，在管理上容易出現(xiàn)冗雜交錯、服務(wù)范圍模糊的現(xiàn)象，針對這種“多頭管理”現(xiàn)狀，建議各地明確管理部門，宏觀統(tǒng)籌各方工作，真正做到醫(yī)養(yǎng)相融；三是鼓勵探索差異化的協(xié)同模式，提升參與主體的服務(wù)能力。針對服務(wù)需求的多樣化，可鼓勵服務(wù)主體因地制宜、探索實踐差異化的服務(wù)供給模式，可通過政府購買、外包、簽約服務(wù)等途徑，以公建公營、公建民營、民建民營等多種形式經(jīng)營，鼓勵各類機構(gòu)積極參與社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)并形成良性互動關(guān)系。

4.2.2 成立社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的第三方監(jiān)督管理機構(gòu)建立健全服務(wù)組織機制，探索通過增設(shè)或依托現(xiàn)有社區(qū)組織設(shè)置社區(qū)綜合管理中心，作為政府統(tǒng)籌監(jiān)管職能在社區(qū)層面的重要延伸。中心成員可包含基層政府或社區(qū)組織相關(guān)負責人、養(yǎng)老或醫(yī)療機構(gòu)的代表、社區(qū)志愿者等，中心通過定期會議等形式就養(yǎng)老服務(wù)計劃、服務(wù)機構(gòu)質(zhì)量評估、各類資源統(tǒng)籌、志愿服務(wù)等問題達成共識，推進服務(wù)主體協(xié)作與服務(wù)資源整合。

4.2.3 發(fā)揮家庭的基礎(chǔ)支撐作用，鼓勵發(fā)展志愿服務(wù) 盡管現(xiàn)代社會家庭養(yǎng)老功能日漸式微，但不容忽視的是，家庭仍是許多老人經(jīng)濟支持、生活照料、情感慰藉的重要來源，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展也為家庭養(yǎng)老功能的發(fā)揮提供了重要場域支撐。故應(yīng)大力倡導(dǎo)“孝文化”，形成居家養(yǎng)老與社區(qū)養(yǎng)老的良性互動。同時，鼓勵發(fā)展志愿者隊伍，參與社區(qū)醫(yī)養(yǎng)，充實和擴大服務(wù)力量；通過時間銀行、鄰里幫扶等形式，積極倡導(dǎo)“社區(qū)互助養(yǎng)老”，加強與社區(qū)、養(yǎng)老機構(gòu)以及其他服務(wù)主體的協(xié)同與聯(lián)系。多措并舉，營造鄰里互助、社會參與的良好社區(qū)環(huán)境。

4.3 服務(wù)整合

4.3.1 構(gòu)建需求綜合評估機制 需求評估是服務(wù)提供的必要環(huán)節(jié)。針對當前服務(wù)提供中存在的重復(fù)評估問題，可通過組建跨學(xué)科、專業(yè)化需求評估團隊，明確服務(wù)需求評估標準，實現(xiàn)對老年人需求的綜合評估。需求評估內(nèi)容應(yīng)包含生理、心理、認知、生活能力、家庭環(huán)境等方面，并實現(xiàn)評估結(jié)果在不同服務(wù)主體之間信息共享。根據(jù)需求評估結(jié)果，由評估機構(gòu)、服務(wù)者及其家人共同制定有針對性的服務(wù)計劃，并定期對服務(wù)對象進行評估，靈活調(diào)整服務(wù)計劃。

4.3.2 創(chuàng)新服務(wù)形式，整合服務(wù)內(nèi)容 社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)旨在充分整合社區(qū)照護資源的基礎(chǔ)上，以老年人為中心，實現(xiàn)服務(wù)的精準供給以及資源的最大化利用。因此，可依托信息化技術(shù)，依據(jù)每位老年人的健康需求及變化情況為其量身定制科學(xué)的服務(wù)方案，并發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)功能，促進老年人、家庭、社區(qū)、機構(gòu)等主體的信息交流與聯(lián)系，針對性提供日常生活照料、醫(yī)療、護理、精神慰藉、社會參與與支持等醫(yī)養(yǎng)服務(wù)內(nèi)容，保障服務(wù)的精準性、連續(xù)性與全面性。

4.3.3 優(yōu)化社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)流程 依托互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)等信息科技技術(shù)，研發(fā)設(shè)計智能終端，動態(tài)監(jiān)測、實時采集、同步存儲老年人健康信息，積極探索、搭建社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)信息共享平臺，為機構(gòu)內(nèi)部以及機構(gòu)間服務(wù)協(xié)同提供技術(shù)支撐；逐步建立統(tǒng)一的需求綜合評價機制，探索形成包括申請響應(yīng)、需求評估、計劃制定、質(zhì)量評價、協(xié)調(diào)監(jiān)管等在內(nèi)完整的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)流程；整合并集約化管理社區(qū)的醫(yī)療、護理、照料、家政、文娛等照護資源，促進多主體、跨學(xué)科的服務(wù)整合與協(xié)同，以提升服務(wù)效率，節(jié)約服務(wù)成本；可借鑒西方國家，在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實踐中推行個案管理員制度，依據(jù)評估報告為老人設(shè)計個性化服務(wù)方案，綜合管理并協(xié)調(diào)老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)。