劉真真，張先紅，陶曉軍，陶映宇

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室 兒科學(xué)重慶市重點實驗室，重慶 400014

近年來，我國新生兒轉(zhuǎn)運工作發(fā)展迅速，轉(zhuǎn)運規(guī)模不斷擴大，轉(zhuǎn)運技術(shù)不斷完善和提高，部分地區(qū)已建立區(qū)域性危重新生兒轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，針對有孕期合并癥及高危分娩因素的孕婦所分娩的高危新生兒，需要轉(zhuǎn)運至新生兒重癥監(jiān)護室（neonatal intensive care unit,NICU）進一步觀察、治療。新生兒轉(zhuǎn)運系統(tǒng)（newborn emergency transport system，NETS）是一種患兒接收單位將NICU主動、迅速送到危重新生兒身邊的雙程轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，在提高新生兒救治水平中起到了關(guān)鍵性作用[1]。新生兒轉(zhuǎn)運經(jīng)過多年的實踐，已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)槿^程、全方位服務(wù)的綜合性主動轉(zhuǎn)運服務(wù)模式[2]。轉(zhuǎn)運系統(tǒng)是獨立于三級醫(yī)院NICU的一個體系[3]。新生兒轉(zhuǎn)運過程中，可能存在病情變化和死亡的風(fēng)險，必須規(guī)范和優(yōu)化轉(zhuǎn)運工作[4-6]，實現(xiàn)安全、快速地轉(zhuǎn)運。我院于2016年建立醫(yī)聯(lián)體下危重新生兒轉(zhuǎn)運系統(tǒng)及綠色通道，規(guī)范危重新生兒轉(zhuǎn)運管理?，F(xiàn)將2017年—2019年院間轉(zhuǎn)運的危重新生兒救治情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 結(jié)合臨床工作、新生兒病房分級建設(shè)與管理指南[7-8]、國外新生兒協(xié)作網(wǎng)納入與排除標準制定。納入標準:①出生體重＜1500g或孕周＜32周；②需呼吸機支持的新生兒；③合并嚴重感染的新生兒；④收治于NICU的新生兒；⑤母親為高危妊娠、分娩過程中發(fā)生并發(fā)癥娩出的新生兒；⑥窒息、生命體征不穩(wěn)定者；⑦母親單個或多個臟器功能衰竭；⑧各種病因需要進行外科手術(shù)治療的患兒；⑨有循環(huán)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的新生兒；⑩診斷不明，生命體征不穩(wěn)定的危重新生兒。排除標準：①患兒家屬拒絕轉(zhuǎn)院治療；②患兒家屬拒絕承擔(dān)轉(zhuǎn)運風(fēng)險；③患兒入院后24h內(nèi)非醫(yī)囑離院等。2017年—2019年我院“120”共轉(zhuǎn)運5414例新生兒，符合標準的新生兒為2300例，剔除信息有誤、不全、缺失的189例，納入2111例。院間轉(zhuǎn)運前與患兒監(jiān)護人溝通病情，簽署轉(zhuǎn)運知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 轉(zhuǎn)運方法

1.2.1.1 組建院間轉(zhuǎn)運團隊 院間轉(zhuǎn)運由院前急救“120”和新生兒科共同完成。轉(zhuǎn)運醫(yī)生從事新生兒?？乒ぷ鲿r間≥3年，轉(zhuǎn)運護士有NICU重癥護理救治經(jīng)驗，醫(yī)護人員均熟練掌握新生兒?？撇僮骱图本燃寄懿⑼ㄟ^相應(yīng)考核。設(shè)置1名專職護士，負責(zé)管理新生兒轉(zhuǎn)運工作，協(xié)調(diào)救護車、轉(zhuǎn)運團隊人力資源、NICU收治安排、轉(zhuǎn)運物資綜合管理，同時負責(zé)向轉(zhuǎn)出醫(yī)院反饋患兒病情。

1.2.1.2 確定轉(zhuǎn)運流程 醫(yī)院為轉(zhuǎn)運團隊提供24h轉(zhuǎn)運熱線、院前急救“120”熱線以及呼叫轉(zhuǎn)移熱線3個渠道服務(wù)，緊急情況下可以直接通過綠色通道轉(zhuǎn)入NICU搶救治療，優(yōu)化危重癥患兒收治流程。專職護士通過微信平臺、微信群、轉(zhuǎn)運熱線等方式直接與轉(zhuǎn)出醫(yī)院聯(lián)系，保證從接收信息至NICU收治無縫連接。轉(zhuǎn)運流程如圖1所示。

圖1 新生兒轉(zhuǎn)運流程及救治系統(tǒng)

1.2.1.3 轉(zhuǎn)運前協(xié)作 轉(zhuǎn)運團隊盡可能在新生兒娩出前到達手術(shù)室或產(chǎn)房，等待患兒分娩。新生兒科護士與手術(shù)室或產(chǎn)房的助產(chǎn)士協(xié)作，提前預(yù)熱輻射臺、連接氧氣、準備簡易呼吸器及負壓吸引器等設(shè)備。新生兒科醫(yī)生應(yīng)了解孕母產(chǎn)前疾病、孕期合并癥、孕期用藥情況及產(chǎn)程中特殊情況。新生兒娩出后立即給予保暖、清理呼吸道、體格檢查等處理，盡可能保留臍血。新生兒科醫(yī)生與患兒家屬溝通患兒院間轉(zhuǎn)運必要性及轉(zhuǎn)運中的風(fēng)險，簽署知情同意書，完善轉(zhuǎn)運文書。通知新生兒病區(qū)備齊相應(yīng)設(shè)備、物資、人力，準備收治患兒。待患兒生命體征穩(wěn)定后，立即開始轉(zhuǎn)運。

1.2.1.4 轉(zhuǎn)運質(zhì)控管理 后勤部門、設(shè)備科定期對轉(zhuǎn)運設(shè)施、設(shè)備進行維護和檢測，保障設(shè)施、設(shè)備在轉(zhuǎn)運過程中能夠正常運行，保證使用安全；定期檢查新生兒救護車的設(shè)施、設(shè)備是否處于完好備用狀態(tài)。轉(zhuǎn)運人員出發(fā)前，提前預(yù)熱暖箱，將患兒安置于暖箱中并固定體位，減輕轉(zhuǎn)運路途中震蕩和顛簸。加強呼吸支持，提

前連接呼吸機管路并加溫加濕，轉(zhuǎn)運過程中持續(xù)進行輔助呼吸支持。到達NICU后，根據(jù)患兒病情分別收入NICU組、超小早產(chǎn)兒組、早產(chǎn)兒組、普通新生兒病區(qū)，有手術(shù)指證的患兒通知兒外科會診。轉(zhuǎn)運后，患兒情況由專職轉(zhuǎn)運護士反饋。加強轉(zhuǎn)運前、接診中、轉(zhuǎn)運中和轉(zhuǎn)運后的管理，及時反饋和總結(jié)轉(zhuǎn)運中存在的問題，將質(zhì)控指標(如危重新生兒的生命體征、儀器設(shè)備正常運行率、患兒信息完整度、轉(zhuǎn)運時間等)作為轉(zhuǎn)運質(zhì)量控制和改進的重要依據(jù)。

1.2.2 觀察指標 記錄轉(zhuǎn)運患兒及母親基本情況、轉(zhuǎn)運結(jié)局及轉(zhuǎn)運期間處理情況。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS21.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。定量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，進行t檢驗；定性資料以百分數(shù)表示，進行χ2檢驗或Fisher精確檢驗。選擇雙側(cè)檢驗，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 轉(zhuǎn)運患兒基本情況及結(jié)局2017年—2019年轉(zhuǎn)運危重新生兒2111例，轉(zhuǎn)運范圍涉及7省150余家醫(yī)院，轉(zhuǎn)出距離300km以上的有西藏、云南、貴州、四川、湖北等地醫(yī)院?；純鹤≡簳r間為1～132d，轉(zhuǎn)運患兒耗時30～1320min，到達轉(zhuǎn)入醫(yī)院時患兒的腋溫波動在32～39℃，孕周25～42周，出生體重460～5050g。入院第一診斷和出院第一診斷中，呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病占45.33%，早產(chǎn)兒占43.82%。按收治患兒的結(jié)局分為好轉(zhuǎn)、非醫(yī)囑離院（即家屬簽字要求出院）、死亡3組。3組患兒及患兒母親一般情況見表1。

表1 3組患兒一般情況及患兒母親情況比較

2.2 3組患兒轉(zhuǎn)運處理情況比較（見表2）

表2 3組患兒轉(zhuǎn)運處理情況比較

2.3 轉(zhuǎn)運服務(wù)模式改善 我院于2016年在醫(yī)聯(lián)體模式下運行危重新生兒轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，與91家單位建立協(xié)作關(guān)系。通過建立危重新生兒轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，與西南地區(qū)醫(yī)院加強交流合作，共同規(guī)范危重新生兒轉(zhuǎn)運管理。2018年啟用新生兒轉(zhuǎn)運醫(yī)護備請制度，增加3名新生兒?？漆t(yī)師，16名新生兒?？谱o士參與24h轉(zhuǎn)運。增設(shè)新生兒轉(zhuǎn)運護士專職管理崗，由其負責(zé)轉(zhuǎn)運聯(lián)絡(luò)，轉(zhuǎn)運人力調(diào)配和NICU收治，確?；純喉樌罩?。轉(zhuǎn)運患兒收治NICU后，由專職管理轉(zhuǎn)運的護士建立患兒信息檔案。在質(zhì)控指標中，增加儀器、設(shè)備數(shù)量和維護頻率、采用脈氧儀或心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征率、儀器設(shè)備正常運行率、轉(zhuǎn)運信息記錄完整率。

3 討論

發(fā)達國家的區(qū)域危重新生兒轉(zhuǎn)運系統(tǒng)建設(shè)能使患兒獲得更優(yōu)的醫(yī)療資源[9-10]。我國是以一定數(shù)量基層醫(yī)院作為固定聯(lián)系單位，建立區(qū)域性新生兒轉(zhuǎn)運網(wǎng)絡(luò)[11-13]。我院以醫(yī)聯(lián)體為基礎(chǔ)，覆蓋重慶市及西南地區(qū)19個 區(qū)、17個 縣、4個 自 治縣。轉(zhuǎn) 運 患 兒 來自7省150余家醫(yī)院，轉(zhuǎn)出距離300km以上的有西藏、云南、貴州、四川、湖北等地醫(yī)院。醫(yī)聯(lián)體可以有效整合不同的醫(yī)療資源、信息共享相關(guān)資源,充分發(fā)揮三級醫(yī)療互補作用[14]、發(fā)揮專科作用，成立危重新生兒救治小組，完善和暢通各級醫(yī)療保健機構(gòu)危重新生兒的轉(zhuǎn)運。國外在危重新生兒轉(zhuǎn)運的質(zhì)量控制方面采用新生兒協(xié)作網(wǎng)管理模式，對高危兒進行有效管理[15-16]。我院為患兒轉(zhuǎn)運、救治及出院信息建立專門的信息檔案，設(shè)置專人進行管理，以便為危重新生兒的轉(zhuǎn)運及救治提供依據(jù)，為相關(guān)的方針政策制定提供可靠數(shù)據(jù)。我院轉(zhuǎn)運的危重新生兒中，以早產(chǎn)兒和患呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)疾病的新生兒為主。新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，皮下脂肪薄、體表面積相對較大、棕色脂肪含量少、保溫能力差，特別是早產(chǎn)兒、低體重兒易受環(huán)境溫度影響，熱量丟失易發(fā)生低體溫[17]。轉(zhuǎn)運前，需提前預(yù)熱車載暖箱，根據(jù)患兒胎齡選擇相應(yīng)的溫度及濕度。救護車到達醫(yī)院后，用車載暖箱護送進入NICU病區(qū)，實現(xiàn)暖箱轉(zhuǎn)運的無縫連接。轉(zhuǎn)運團隊中還應(yīng)配備呼吸治療師，確保轉(zhuǎn)運過程中呼吸支持的安全。轉(zhuǎn)運過程中，氣管插管患兒需妥善固定氣管導(dǎo)管及呼吸機管路。使用T組合器轉(zhuǎn)運患兒，需注意維持穩(wěn)定的呼吸末正壓。轉(zhuǎn)運團隊?wèi)?yīng)聯(lián)合設(shè)備科，定期對新生兒救護車的儀器、設(shè)備進行維護、保養(yǎng)。發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體下的危重新生兒轉(zhuǎn)運?？苾?yōu)勢，加強信息通道建設(shè)管理，逐步完善轉(zhuǎn)運中的質(zhì)量控制，構(gòu)建較為完善的危重新生兒轉(zhuǎn)運系統(tǒng)。

新生兒轉(zhuǎn)運過程中具有不可預(yù)測性，轉(zhuǎn)運團隊需要多層次、全能型的人才，必須對相關(guān)人員進行全方位、多層次、多維度的培訓(xùn)[18]，才能在救治過程中發(fā)揮主導(dǎo)作用[19]，降低新生兒死亡率，保障危重新生兒生存質(zhì)量[20]。高危新生兒實施在高效、安全的轉(zhuǎn)運處置對其臨床結(jié)局有積極意義[21]。目前，醫(yī)聯(lián)體下的危重新生兒轉(zhuǎn)運系統(tǒng)已相對完善，并輻射西南地區(qū)，促進了區(qū)域醫(yī)療水平的提高，取得良好的社會效益。在完善該體系的同時，應(yīng)進一步打造一支反應(yīng)迅速、技術(shù)精湛的救治隊伍，積極落實“三級診療”，探索航空、高鐵等立體轉(zhuǎn)運體系。