薛星星 田鋒 湯繼征 胥凱凱 胡牧 崔永

對(duì)于肺結(jié)節(jié)的處理目前多采用電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery, VATS）行局限性肺切除，根據(jù)術(shù)中冰凍結(jié)果決定術(shù)式[1]。術(shù)前定位愈發(fā)成為其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]，可明顯影響VATS中轉(zhuǎn)開胸率及手術(shù)成功率[3]。眾多的定位方式中，電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）引導(dǎo)下Hook-wire定位和微彈簧圈定位是目前應(yīng)用最為普遍的定位技術(shù)[4]。傳統(tǒng)Hookwire定位常見缺點(diǎn)為脫鉤、疼痛體驗(yàn)、氣胸等并發(fā)癥以及定位與手術(shù)間隔時(shí)間較短等，傳統(tǒng)微彈簧圈存在移位、需術(shù)中再次放射定位等缺陷[5]。本中心率先使用兩種傳統(tǒng)定位方式改良版即四鉤定位針和記憶合金彈簧圈同時(shí)應(yīng)用于臨床，四鉤定位針在傳統(tǒng)鉤針基礎(chǔ)上前端創(chuàng)新性采用金屬四鉤錨定肺結(jié)節(jié)，尾端采用標(biāo)記絲線替代金屬絲，記憶合金彈簧圈采用鎳鈦合金材料制成，在溫度>30oC時(shí)可形成獨(dú)特啞鈴狀結(jié)構(gòu)錨定于肺結(jié)節(jié)。本文通過回顧性對(duì)比研究，分析探討兩種改良定位方式的臨床應(yīng)用特點(diǎn)及前景。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2019年2月-2020年9月收治的152例肺結(jié)節(jié)患者，術(shù)前隨機(jī)選擇定位方式，根據(jù)定位方式的不同，分為四鉤定位針組（n=76）和記憶合金彈簧圈組（n=76）。兩組患者一般資料見表1，兩組病例特點(diǎn)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者在定位操作前，均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前胸部CT示肺外結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)距離胸膜<4.0 cm；②行單個(gè)肺結(jié)節(jié)定位；③符合肺結(jié)節(jié)手術(shù)指征，術(shù)者評(píng)估觸診困難有定位必要；④術(shù)中先行楔形病灶結(jié)節(jié)切除，根據(jù)術(shù)中冰凍病理結(jié)果決定術(shù)式；⑤知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)資料不全者；②行多結(jié)節(jié)定位切除術(shù)；③患者病灶位置不適合經(jīng)皮穿刺定位；④入院時(shí)合并氣胸、胸腔積液；⑤定位后術(shù)中直接行肺段切除或肺葉切除術(shù)。

表1 兩組患者的臨床特點(diǎn)Tab 1 Clinical characteristics of the two groups

1.2 統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 包括定位操作相關(guān)指標(biāo)和定位后手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。定位操作指標(biāo)包括定位時(shí)間、定位并發(fā)癥、定位成功率，手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)成功率、結(jié)節(jié)楔形切除時(shí)間?；颊哂贑T室行定位前第一次掃描至定位結(jié)束最后一次掃描視為定位時(shí)間，術(shù)中根據(jù)定位裝置而切除的標(biāo)本中找到病灶視為定位成功，從切皮開始至肺結(jié)節(jié)楔形切除并找到病灶視為結(jié)節(jié)楔形切除時(shí)間，切除標(biāo)本中找到病灶視為手術(shù)成功。

1.3 材料 CT機(jī)：Siemens CT機(jī)；四鉤定位針（一次性使用肺結(jié)節(jié)定位針）：寧波勝杰康生物科技有限公司；記憶合金彈簧圈：江蘇諾瑞思醫(yī)療器械有限公司。

1.4 定位方法 根據(jù)患者術(shù)前影像學(xué)資料及手術(shù)方式選擇合適體位，放置定位標(biāo)志，行CT掃描確定進(jìn)針位置及進(jìn)針深度并標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪無菌洞巾，2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。

四鉤定位針組：取定位穿刺針，CT引導(dǎo)下將穿刺針穿過胸壁、胸膜，到達(dá)肺結(jié)節(jié)或其邊緣，使用推送針釋放四鉤定位針，將推送針完全拔出穿刺針外，后撤穿刺針，使其針尖位于臟層胸膜外；將推送針再次插入穿刺針，釋放尾端定位線；CT確定位置后，將穿刺針、推送針一起拔出體外。

記憶合金彈簧圈組：取穿刺針穿過胸壁至小結(jié)節(jié)臨近肺組織，去掉穿刺針內(nèi)芯；插入帶連接頭的導(dǎo)引針，將連接頭滑動(dòng)至穿刺針頂端并旋轉(zhuǎn)固定；根據(jù)穿刺距離使用推送針釋放頭端彈簧圈到合適位置成螺旋狀結(jié)構(gòu)；控制連接頭，將引導(dǎo)針和穿刺針整體退至推送針退出標(biāo)記處；將推送針完全推送至抵觸導(dǎo)引針，此時(shí)彈簧圈尾端完全釋放于肺臟層胸膜表面或部分位于胸壁；CT確定位置后，將穿刺針、導(dǎo)引針、推送針整體拔出。

定位操作均由胸外科同一醫(yī)師完成，兩種定位操作示意圖及定位裝置實(shí)物圖見圖1、圖2。定位操作及定位后CT表現(xiàn)見圖3。

圖1 四鉤定位針定位操作示意圖及定位裝置實(shí)物圖Fig 1 Operation diagram and physical drawing of four-hook needle

圖2 記憶合金彈簧圈定位操作示意圖及定位裝置實(shí)物圖Fig 2 Operation diagram and physical drawing of memory alloy coil

圖3 定位操作及定位后CT表現(xiàn)。A：四鉤定位針定位后CT表現(xiàn)（箭頭）；B：記憶合金彈簧圈定位后CT表現(xiàn)（箭頭）；C：定位操作圖。Fig 3 Operation process of positioning and CT performance after localization. A: CT performance after localization of four-hook needle (arrow); B: CT performance after localization of memory alloy coil(arrow); C: Operation diagram.

表2 兩組定位操作相關(guān)結(jié)果Tab 2 Operation related parameters of the two groups

定位后當(dāng)日或次日行VATS手術(shù)。

1.5 手術(shù)方法 平臥位全麻氣管插管后，行常規(guī)VATS手術(shù)，進(jìn)入胸腔后在胸腔鏡輔助下尋找定位裝置，行肺結(jié)節(jié)楔形切除，剖開肺組織標(biāo)本查看定位裝置是否完整，并找尋肺結(jié)節(jié)病灶，若未找到病灶提示定位失敗則行擴(kuò)大切除。兩組定位裝置術(shù)中情況見圖4。術(shù)中送快速冰凍，病理結(jié)果為早期癌變及良性病變則終止手術(shù)，若結(jié)果為浸潤(rùn)癌或轉(zhuǎn)移癌，則繼續(xù)下一步手術(shù)。

圖4 定位裝置術(shù)中情況。A：四鉤定位針定位后術(shù)中圖（箭頭）；B：四鉤定位針肺結(jié)節(jié)標(biāo)本圖（箭頭為病灶）；C：記憶合金彈簧圈定位后術(shù)中圖（箭頭）；D：記憶合金彈簧圈肺結(jié)節(jié)標(biāo)本圖（箭頭為病灶）。Fig 4 Intraoperative situation of localization device.A: Intraoperative picture after localization of fourhook needle (arrow); B: Pulmonary nodule specimen picture after localization of four-hook needle (arrow is lesion); C: Intraoperative picture after localization of memory alloy coil (arrow); D: Pulmonary nodule specimen picture after localization of memory alloy coil (arrow is lesion).

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比（%）表示，行卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 定位操作相關(guān)結(jié)果 四鉤定位針組76例（100.0%）患者均成功定位，記憶合金彈簧圈組75例（98.7%）患者成功定位，1例（1.3%）因術(shù)中切除標(biāo)本后未找到病灶而行妥協(xié)性擴(kuò)大切除術(shù)，視為定位失敗，二者定位成功率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。四鉤定位針組發(fā)生氣胸、肺內(nèi)出血分別為9例（11.8%）、6例（7.9%），記憶合金彈簧圈組分別為7例（9.2%）、9例（11.8%），兩組定位并發(fā)癥無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重操作并發(fā)癥，未特殊處理。四鉤定位針組平均定位時(shí)間為（13.66±3.11）min，記憶合金彈簧圈組為（15.51±3.65）min，二者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.001）。在結(jié)節(jié)距離胸膜≥1.5 cm時(shí)，四鉤定位針組平均定位時(shí)間為（13.86±2.83）min，記憶合金彈簧圈組為（17.20±4.46）min，二者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.019）；當(dāng)結(jié)節(jié)距離胸膜<1.5 cm時(shí)，四鉤定位針組平均定位時(shí)間為（13.61±3.19）min，記憶合金彈簧圈組為（14.91±3.15）min，二者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.028）。四鉤定位針組在定位至胸膜不同距離肺結(jié)節(jié)時(shí)平均定位時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，記憶合金彈簧圈組當(dāng)結(jié)節(jié)距離胸膜≥1.5 cm時(shí)，平均定位時(shí)間為（17.20±4.46）min，當(dāng)結(jié)節(jié)距離胸膜<1.5 cm時(shí)，平均定位時(shí)間為（14.91±3.15）min，二者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.044）。定位操作相關(guān)結(jié)果見表3。

表3 兩組定位操作相關(guān)結(jié)果Tab 3 Operation related parameters of the two groups

2.2 手術(shù)相關(guān)結(jié)果 四鉤定位針組76例患者目標(biāo)結(jié)節(jié)均成功切除，其中1例因嚴(yán)重胸腔粘連而行中轉(zhuǎn)開胸術(shù)，記憶合金彈簧圈組76例結(jié)節(jié)均成功切除，1例因術(shù)中切除標(biāo)本后未找到病灶而行妥協(xié)性擴(kuò)大切除術(shù)。四鉤定位針組平均結(jié)節(jié)切除時(shí)間為（22.91±4.45）min，記憶合金彈簧圈組平均結(jié)節(jié)切除時(shí)間為（21.97±4.04）min，兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。術(shù)后病理：四鉤定位針組非典型腺瘤樣增生3例（3.9%），肉芽腫性結(jié)節(jié)5例（6.6%），炎性病變8例（10.5%），原位腺癌19例（25.0%），微浸潤(rùn)腺癌22例（28.9%），浸潤(rùn)腺癌13例（17.1%），轉(zhuǎn)移癌3例（3.9%），微小腦膜瘤樣結(jié)節(jié)1例（1.3%），鱗癌1例（1.3%），硬化性肺細(xì)胞瘤1例（1.3%）；記憶合金彈簧圈組非典型腺瘤樣增生3例（3.9%），肉芽腫性結(jié)節(jié)1例（1.3%），炎性病變13例（17.1%），錯(cuò)構(gòu)瘤1例（1.3%），原位腺癌25例（32.9%），微浸潤(rùn)腺癌22例（28.9%），浸潤(rùn)腺癌7例（9.2%），轉(zhuǎn)移癌3例（3.9%），類癌1例（1.3%），手術(shù)相關(guān)結(jié)果見表4。

表4 兩組手術(shù)相關(guān)結(jié)果Tab 4 Surgery related parameters of the two groups

3 討論

隨著對(duì)于肺結(jié)節(jié)的不斷研究，亞肺葉切除已經(jīng)成為了推薦的術(shù)式[6,7]。對(duì)于部分位于胸膜下的肺小結(jié)節(jié)，術(shù)中常常難以通過肉眼及觸摸來確定結(jié)節(jié)位置，術(shù)前對(duì)于肺結(jié)節(jié)的精準(zhǔn)定位也就變得愈發(fā)關(guān)鍵，目前在臨床應(yīng)用的肺結(jié)節(jié)定位方法眾多，而Hook-wire、微彈簧圈臨床應(yīng)用最為廣泛[2]。傳統(tǒng)Hook-wire缺陷在于易出現(xiàn)移位，發(fā)生氣胸、肺內(nèi)出血等并發(fā)癥，定位后疼痛感較強(qiáng)，并需要短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行手術(shù)[8]，甚至需要雜交手術(shù)室[9,10]。本研究中采用的四鉤定位針，其頭端的金屬四鉤可減少移位脫鉤情況的發(fā)生，本研究中未出現(xiàn)脫鉤情況，良好的錨定效果延長(zhǎng)了定位后到術(shù)前的間隔時(shí)間，使雜交手術(shù)室不再必要。尾端的標(biāo)記線性結(jié)構(gòu)，有效減輕了患者定位后胸膜移動(dòng)產(chǎn)生的疼痛體驗(yàn)，線性標(biāo)記讓術(shù)者更容易術(shù)中判斷結(jié)節(jié)位置。傳統(tǒng)微彈簧圈缺陷在于脫位，需術(shù)中重復(fù)CT掃描，也有因定位失敗而導(dǎo)致手術(shù)失敗的報(bào)道[11]。本研究所使用的記憶合金彈簧圈采用新型鎳鈦合金材質(zhì)，獨(dú)特的留尾結(jié)構(gòu)更好地方便術(shù)者術(shù)中尋找定位標(biāo)志，且無需術(shù)中CT再次確認(rèn)位置，本研究中僅出現(xiàn)1例疑似移位，啞鈴狀定位結(jié)構(gòu)，降低了移位發(fā)生率[12]。

在本研究?jī)煞N新型定位方式對(duì)比分析中，四鉤定位針組76例（100.0%）患者均成功定位，記憶合金彈簧圈組75例（98.7%）患者成功定位，1例（1.3%）定位失敗，二者定位成功率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與文獻(xiàn)[5,13]報(bào)道的定位成功率相近并稍占優(yōu)勢(shì)。兩組目標(biāo)結(jié)節(jié)均成功切除，四鉤定位針組1例因嚴(yán)重胸腔粘連行中轉(zhuǎn)開胸術(shù)，記憶合金彈簧圈組1例因術(shù)中切除標(biāo)本后未找到病灶而行妥協(xié)性擴(kuò)大切除術(shù)。四鉤定位針組出現(xiàn)氣胸9例（11.8%），肺內(nèi)出血6例（7.9%）；記憶金彈簧圈組分別為7例（9.2%）、9例（11.8%），兩組出現(xiàn)的并發(fā)癥均較輕，未特殊處理，兩組并發(fā)癥的發(fā)生率低于文獻(xiàn)[13,14]報(bào)道。兩組結(jié)節(jié)平均切除時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。定位時(shí)間組間比較中，四鉤定位針組平均定位時(shí)間為（13.66±3.11）min，記憶合金彈簧圈組為（15.51±3.65）min，二者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.001），在根據(jù)結(jié)節(jié)至胸膜不同距離分組比較時(shí)，兩組定位時(shí)間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而在組內(nèi)比較時(shí)，記憶合金彈簧圈組當(dāng)結(jié)節(jié)距離胸膜≥1.5 cm和<1.5 cm時(shí)，平均定位時(shí)間分別為（17.20±4.46）min和（14.91±3.15）min，二者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.044），而四鉤定位針組未顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。筆者認(rèn)為該結(jié)果的出現(xiàn)可能是由于記憶合金彈簧圈在定位結(jié)節(jié)時(shí)，較四鉤定位針相比操作稍顯繁雜，穿刺針、導(dǎo)引針、推送針的配合使用增加了定位時(shí)間。而在定位較深位置結(jié)節(jié)時(shí)，確定定位裝置釋放點(diǎn)以及多次調(diào)整穿刺角度會(huì)延長(zhǎng)操作時(shí)間，因而從定位時(shí)間數(shù)據(jù)分析，記憶合金彈簧圈在使用時(shí)可能更適用于距離胸膜<1.5 cm的肺結(jié)節(jié)。四鉤定位針組出現(xiàn)1例中轉(zhuǎn)開胸，嚴(yán)重的胸腔粘連導(dǎo)致難以繼續(xù)胸腔鏡探查，在開胸后順利找到定位裝置并成功實(shí)施肺結(jié)節(jié)切除。記憶合金彈簧圈組1例因切除標(biāo)本未找到病灶而行妥協(xié)性擴(kuò)大切除術(shù)的患者，考慮定位裝置移位可能，值得注意的是，該結(jié)節(jié)到胸膜距離也超過1.5 cm。因此，四鉤定位針和記憶合金彈簧圈兩種定位方式均有較好的定位安全性及有效性，在定位時(shí)間方面，四鉤定位針表現(xiàn)更佳，在使用記憶合金彈簧圈定位時(shí)，對(duì)于到胸膜距離<1.5 cm的肺結(jié)節(jié)效果可能更佳。不過本研究納入樣本量較小，尚需大樣本研究實(shí)驗(yàn)來驗(yàn)證。

本研究在進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)未將手術(shù)總時(shí)間、術(shù)中出血量進(jìn)行對(duì)比分析，考慮到手術(shù)總時(shí)間、術(shù)中出血量主要受到術(shù)式的影響，粗略地統(tǒng)計(jì)總手術(shù)時(shí)間[14]、出血量，混雜因素過多，數(shù)據(jù)可信度低。由于是回顧性分析研究，部分?jǐn)?shù)據(jù)并不完善，如CT暴露次數(shù)、患者疼痛體驗(yàn)及術(shù)者評(píng)價(jià)、手術(shù)切除標(biāo)本體積等指標(biāo)未能統(tǒng)計(jì)，筆者觀察對(duì)比中發(fā)現(xiàn)四鉤定位針定位后部分患者疼痛體驗(yàn)較強(qiáng)，而記憶合金彈簧圈定位后情況相對(duì)較好，不過因數(shù)據(jù)不完善而未能做出統(tǒng)計(jì)。因定位裝置原材料及制成工藝區(qū)別，記憶合金彈簧圈單價(jià)高出四鉤定位針約1,000元，但隨著疼痛體驗(yàn)等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)及使用的推廣，價(jià)格方面的不足可能被其余優(yōu)勢(shì)所彌補(bǔ)。因此在兩種定位方式對(duì)比時(shí)本文仍不夠全面，前瞻性的研究在本中心正在積極開展。

綜上，四鉤定位針和記憶合金彈簧圈作為改良的定位裝置，均有較好的安全性及有效性，值得臨床推廣和應(yīng)用，四鉤定位針定位操作用時(shí)更短。在使用記憶合金彈簧圈定位時(shí)，對(duì)于到胸膜距離<1.5 cm的肺結(jié)節(jié)效果可能更佳。

Author contributions

Xu KK conceived and designed the study. Xue XX and Tian F contributed to data analysis and editing the manuscript. Tang JZ and Xue XX contributed to data acquisition, statistical analysis and interpretation of the data. Cui Y and Hu M contributed to the revision of the manuscript. All authors read and approved the final manuscript as submitted.