艾忻 王燕

肺癌是世界范圍內(nèi)癌癥相關(guān)的主要死亡原因[1]。在中國(guó)，肺癌不僅是發(fā)病率最高的癌種，而且是死亡率最高的癌種[2]。由于臨床癥狀的隱匿性，大多數(shù)肺癌在被發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于晚期[3]。隨著基因檢測(cè)的普及和靶向藥物的研發(fā)，合并致癌驅(qū)動(dòng)基因的晚期非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）患者可應(yīng)用靶向治療，并顯著延長(zhǎng)了生存時(shí)間[4]，這些驅(qū)動(dòng)基因包括表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）基因突變、間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase,ALK）基因重排、c-ros原癌基因1受體酪氨酸激酶（c-rosoncogene 1 receptor tyrosine kinase,ROS1）基因融合、人表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor-2,HER2）基因擴(kuò)增和突變、間質(zhì)-上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化因子（mesenchymal-epithelial transition factor,MET）基因突變、擴(kuò)增和重排等。然而，靶向藥物后的獲得性耐藥限制了其療效及應(yīng)用[5]。

表觀(guān)遺傳修飾在肺癌的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮了重要作用。常見(jiàn)的表觀(guān)調(diào)控包括DNA甲基化、組蛋白修飾、非編碼RNA調(diào)控和染色質(zhì)重塑等，可以在不改變DNA序列的情況下調(diào)控基因表達(dá)、維持基因組穩(wěn)定性[6]。有研究[7]表明，表觀(guān)遺傳改變是NSCLC靶向治療獲得性耐藥的重要機(jī)制之一，由于表觀(guān)遺傳改變具有可逆性，針對(duì)表觀(guān)遺傳的藥物（表1）可以在一定程度上延緩或逆轉(zhuǎn)靶向治療相關(guān)的獲得性耐藥。本文將針對(duì)表觀(guān)遺傳機(jī)制在NSCLC靶向治療獲得性耐藥中的研究情況加以綜述，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

表1 表觀(guān)遺傳相關(guān)抗腫瘤藥物（數(shù)據(jù)來(lái)自ClinicalTrials.gov收集截止至2021年8月22日）Tab 1 Epigenetic drugs against cancer (data collected by ClinicalTrials.gov as of August 22, 2021)

表1 表觀(guān)遺傳相關(guān)抗腫瘤藥物（數(shù)據(jù)來(lái)自ClinicalTrials.gov收集截止至2021年8月22日）(續(xù)表)Tab 1 Epigenetic drugs against cancer (data collected by ClinicalTrials.gov as of August 22, 2021)（continued）

1 DNA甲基化與靶向藥物獲得性耐藥

DNA甲基化是指在DNA甲基轉(zhuǎn)移酶（DNA methyltransferases, DNMTs）的催化作用下，將S腺苷甲硫氨酸（S-adenosylmethionine, SAM）提供的甲基轉(zhuǎn)移到DNA鏈上胞嘧啶第5位碳原子上，將胞嘧啶修飾為5甲基胞嘧啶（5mC）。5mC存在于CpG二聯(lián)核苷，其常成簇串聯(lián)排列，被稱(chēng)為CpG島。啟動(dòng)子區(qū)CpG島的甲基化程度可直接影響下游基因的表達(dá)，一般來(lái)講，高度甲基化的基因處于失活狀態(tài)，而低甲基化意味著基因轉(zhuǎn)錄[8]。癌細(xì)胞通常表現(xiàn)出以下甲基化特征：?jiǎn)?dòng)子的DNA高甲基化及全基因組的DNA低甲基化。全基因組的DNA低甲基化會(huì)導(dǎo)致基因組不穩(wěn)定和致癌基因的異常激活，而啟動(dòng)子DNA的高甲基化可以抑制某些基因的表達(dá)，尤其是抑癌基因[9]。腫瘤發(fā)生過(guò)程中，啟動(dòng)子高甲基化可能由不同的機(jī)制引起，例如甲基胞嘧啶雙加氧酶（ten-eleven translocations, TETs）家族的功能喪失或DNMTs家族的過(guò)表達(dá)。為了降低甲基化程度，許多DNA甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑（DNA methyltransferase inhibitors,DNMTIs）被研發(fā)，包括阿扎胞苷（Azacitidine）、地西他濱（Decitabine）、Guadecitabine、Zebularine等（表1）[10]。

NSCLC對(duì)靶向治療耐藥的過(guò)程中，存在DNA甲基化穩(wěn)態(tài)的破壞、甲基化相關(guān)特殊耐藥突變的產(chǎn)生和抑癌基因的失活，因此DNMTIs可通過(guò)阻斷甲基化在克服耐藥上發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。

DNA甲基化穩(wěn)態(tài)的破壞與NSCLC靶向治療獲得性耐藥具有相關(guān)性。Terai等[11]將吉非替尼耐藥細(xì)胞系與非耐藥細(xì)胞系對(duì)比，發(fā)現(xiàn)640個(gè)基因的甲基化程度上調(diào)，其中29個(gè)基因出現(xiàn)轉(zhuǎn)錄mRNA的下調(diào)。研究者關(guān)注了與成纖維生長(zhǎng)因子2-成纖維生長(zhǎng)因子受體1（fibroblast growth factor 2- fibroblast growth factor receptor 1, FGF2-FGFR1）通路相關(guān)的兩個(gè)基因：KL和S100P，使用DNMTI去甲基化后，KL和S100P重新表達(dá)；使用siRNA敲低KL和S100P后，細(xì)胞對(duì)吉非替尼產(chǎn)生耐藥性。

DNA甲基化與靶向治療獲得性耐藥突變EGFRT790M的產(chǎn)生具有相關(guān)性。EGFRT790M突變是使用一代或二代EGFR酪氨酸激酶抑制劑（EGFR tyrosine kinase inhibitor,EGFR-TKI）后常見(jiàn)獲得性耐藥的原因之一，即c.2369位置的胞嘧啶脫氨轉(zhuǎn)變?yōu)樾叵汆奏?，?dǎo)致790位氨基酸由甲硫氨酸代替蘇氨酸。然而，上述脫氨過(guò)程后會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)樾叵汆奏み€是尿嘧啶，取決于胞嘧啶的甲基化狀態(tài)，若為甲基化的胞嘧啶，則脫氨后形成胸腺嘧啶[12]。研究[12]證實(shí)，在PC9等多個(gè)肺癌細(xì)胞系中，c.2369位置的胞嘧啶是甲基化的，EGFR-TKI（包括吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼、奧希替尼）的使用激活了核因子κB（nuclear factor kappa-B, NF-κB）通路，從而激活了胞苷脫氨酶（activation-induced cytidine deaminase, AICDA）的表達(dá)，AICDA導(dǎo)致c.2369位置的5-甲基胞嘧啶脫氨形成胸腺嘧啶，從而產(chǎn)生T790M突變，說(shuō)明DNA甲基化與T790M突變的產(chǎn)生相關(guān)。

DNA甲基化與抑癌基因失活所致靶向治療獲得性耐藥具有相關(guān)性（圖1）。第10號(hào)染色體缺失的磷酸酶和張力蛋白同源物（phosphatase and tensin homolog deleted on chromosome 10,PTEN）基因是一種抑癌基因，在許多腫瘤細(xì)胞中呈抑制狀態(tài)。研究[13]表明，在吉非替尼耐藥的細(xì)胞系中，PTEN啟動(dòng)子處可觀(guān)測(cè)到CpG島的甲基化狀態(tài)及PTEN的低表達(dá)，用DNMTI處理耐藥細(xì)胞系后，PTEN的表達(dá)恢復(fù)，且耐藥細(xì)胞系對(duì)吉非替尼和厄洛替尼的敏感性也得到了恢復(fù)。死亡相關(guān)蛋白激酶（death associated protein kinase, DAPK）與細(xì)胞分化、凋亡等相關(guān)，Yang等[14]發(fā)現(xiàn)，在肺腺癌PC9細(xì)胞系中DAPK啟動(dòng)子呈現(xiàn)非甲基化狀態(tài)，而在PC9/GR（存在T790M突變的吉非替尼耐藥細(xì)胞系）中DAPK啟動(dòng)子呈現(xiàn)甲基化狀態(tài)，經(jīng)DNMTI去甲基化處理后呈現(xiàn)部分甲基化狀態(tài)。隨著甲基化狀態(tài)“低-高-低”的改變，DAPK蛋白質(zhì)的表達(dá)及細(xì)胞對(duì)吉非替尼的敏感性均呈現(xiàn)“高-低-高”趨勢(shì)，提示DNMTI可以通過(guò)DAPK基因啟動(dòng)子的去甲基化作用逆轉(zhuǎn)吉非替尼耐藥性。綜上，DNA甲基化是NSCLC靶向藥物獲得性耐藥的機(jī)制之一，針對(duì)DNA甲基化的表觀(guān)遺傳調(diào)控可能是逆轉(zhuǎn)耐藥的有效措施。

圖1 PTEN、DAPK啟動(dòng)子CpG島高甲基化與EGFR-TKI耐藥。TKI耐藥細(xì)胞系中可觀(guān)測(cè)到PTEN、DAPK啟動(dòng)子CpG島高甲基化及相應(yīng)抑癌基因低表達(dá)，而應(yīng)用DNMTIs后可降低甲基化程度、恢復(fù)抑癌基因表達(dá)，從而克服腫瘤細(xì)胞對(duì)靶向藥物的耐藥性。Fig 1 CpG hypermethylation of PTEN, DAPK promoter and EGFR-TKI resistance. In TKI-resistant cell lines, CpG hypermethylation of PTEN,DAPK promoter and low expression of these tumor suppressor genes can be observed. The application of DNMTIs can reduce the degree of methylation and restore gene expression, thereby overcoming drug resistance. PTEN: phosphatase and tensin homolog deleted on chromosome 10; DAPK: death associated protein kinase; EGFR-TKI:epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor; DNMTIs:DNA methyltransferase inhibitors.

2 組蛋白修飾與靶向藥物獲得性耐藥

核小體是染色質(zhì)的主要結(jié)構(gòu)單位，是由H2A、H2B、H3、H4四對(duì)組蛋白組成的八聚體，其外纏繞雙螺旋DNA。組蛋白伸出核小體外的氨基末端可以發(fā)生翻譯后修飾，包括乙?；?、甲基化、磷酸化、泛素化等，這些修飾可以改變核小體的松緊結(jié)構(gòu)，從而調(diào)控基因表達(dá)[15]。多種蛋白酶可催化翻譯后修飾，“寫(xiě)入”“讀取”或“擦除”這些表觀(guān)遺傳標(biāo)記，因此成為潛在的治療靶點(diǎn)[16]。

2.1 組蛋白乙?；?組蛋白乙酰化發(fā)生在賴(lài)氨酸殘基上，主要與轉(zhuǎn)錄激活相關(guān)，乙?；腿ヒ阴；煞謩e導(dǎo)致原癌基因的表達(dá)和抑癌基因的沉默，促進(jìn)腫瘤的發(fā)生，由乙?；嚓P(guān)的“寫(xiě)入”蛋白、“讀取”蛋白或“擦除”蛋白協(xié)同調(diào)控[16]。

2.1.1 乙?；摹皩?xiě)入” 組蛋白乙酰轉(zhuǎn)移酶（lysine acetyltransferases, KATs/histone acetyltransferases, HATs）可催化組蛋白乙酰化，其主要分為5個(gè)亞家族，分別為：HAT1（或稱(chēng)為KAT1）家族、Gcn5/PCAF（或稱(chēng)為KAT2a/KAT2B）家族、MYST（或稱(chēng)為KAT5）家族、p300/CBP（或稱(chēng)為KAT3B/KAT3A）家族、Rtt109（或稱(chēng)為KAT11）家族[17]。p300/CBP包括p300和CREB結(jié)合蛋白（CREB-binding protein, CBP），其過(guò)表達(dá)可通過(guò)組蛋白乙?；龠M(jìn)腫瘤發(fā)生發(fā)展，提示不良預(yù)后。研究[18]發(fā)現(xiàn)，p300/CBP的抑制劑A485與腫瘤壞死因子相關(guān)凋亡誘導(dǎo)配體（TNF-related apoptosis-inducing ligand, TRAIL）聯(lián)合治療EGFR-TKI耐藥NSCLC，既可短期內(nèi)誘導(dǎo)細(xì)胞死亡，又可長(zhǎng)期維持生長(zhǎng)抑制作用。

2.1.2 乙?；摹白x取” 含溴區(qū)結(jié)構(gòu)域蛋白（bromodomain proteins, BRDs）家族的亞類(lèi)溴結(jié)構(gòu)域和超末端結(jié)構(gòu)域（bromodomain and extra-terminal domain, BET）蛋白家族可“讀取”組蛋白乙酰化標(biāo)記，通過(guò)識(shí)別、結(jié)合表觀(guān)遺傳修飾來(lái)調(diào)節(jié)基因表達(dá)。Meng等[19]對(duì)比奧希替尼耐藥細(xì)胞系H1975-OR與敏感細(xì)胞系H1975-P中BET的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)耐藥細(xì)胞系中BET的表達(dá)上調(diào)，敲除BET可顯著抑制耐藥細(xì)胞生長(zhǎng)。另外，在兩個(gè)細(xì)胞系中對(duì)比應(yīng)用BET抑制劑JQ1，其對(duì)耐藥細(xì)胞系的生長(zhǎng)抑制作用更強(qiáng)。

2.1.3 乙?；摹安脸?組蛋白去乙酰化酶（histone deacetylases, HDACs）可去除組蛋白的乙?；瘶?biāo)志，其主要分為5個(gè)亞家族，包括I類(lèi)（HDAC1、HDAC2、HDAC3、HDAC8）、IIa類(lèi)（HDAC4、HDAC5、HDAC7、HDAC9）、IIb類(lèi)（HDAC6、HDAC10）、III類(lèi)（SIRT家族）、IV類(lèi)（HDAC11）[20]。由于HDACs可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞存活、增殖、轉(zhuǎn)移、血管生成等，科學(xué)家研發(fā)了多種組蛋白去乙酰化酶抑制劑（histone deacetylase inhibitor, HDACi），包括伏立諾他（Vorinostat）、帕比司他（Panobinostat）、羅米地辛（Romidepsin）、恩替諾特（Entinostat）、西達(dá)本胺（Chidamide）等（表1）[7,10]。

組蛋白去乙酰化是第一代EGFR-TKI（包括吉非替尼、厄洛替尼、?？颂婺幔┇@得性耐藥的機(jī)制之一。研究[21]發(fā)現(xiàn)，將厄洛替尼與新型HDACi YF454A聯(lián)合應(yīng)用于耐藥細(xì)胞系可導(dǎo)致細(xì)胞周期停滯、不可逆生長(zhǎng)抑制及凋亡，其部分機(jī)制在于下調(diào)了HER2、MET、AXL、IGF1R等多種與耐藥相關(guān)的基因表達(dá)。伏立諾他聯(lián)合吉非替尼可通過(guò)誘導(dǎo)熱休克蛋白90（heat shock protein 90, HSP90）裂解并降低其下游分子通路中與增殖相關(guān)的表達(dá)產(chǎn)物（包括EGFR、MET、AKT），促進(jìn)細(xì)胞凋亡[22]。西達(dá)本胺聯(lián)合?？颂婺峥赏ㄟ^(guò)抑制RAS/MAPK、PI3K/AKT、JAK/STAT通路介導(dǎo)細(xì)胞周期阻滯，通過(guò)激活Caspase 3和PARP促進(jìn)細(xì)胞凋亡，來(lái)提高?？颂婺釋?duì)于耐藥細(xì)胞系的敏感性[23]。腫瘤干細(xì)胞與耐藥及復(fù)發(fā)相關(guān)，Bora-Singhal等[24]發(fā)現(xiàn)，HDAC11抑制劑可通過(guò)降低胚胎干細(xì)胞轉(zhuǎn)錄因子SOX2的表達(dá)來(lái)影響腫瘤干細(xì)胞的自我更新，恢復(fù)EGFR-TKI的敏感性。一項(xiàng)I期臨床研究（NCT00738751）[25]表明，在經(jīng)治的晚期NSCLC及頭頸腫瘤患者中應(yīng)用帕比司他聯(lián)合厄洛替尼，8例EGFR突變肺腺癌患者的中位無(wú)進(jìn)展生存期（progression-free survival,PFS）為4.7個(gè)月，中位總生存期（overall survival, OS）為41個(gè)月，其中共有4例患者曾應(yīng)用過(guò)厄洛替尼。一項(xiàng)I期/II期臨床試驗(yàn)（NCT01027676）[26]在經(jīng)治的晚期NSCLC患者中應(yīng)用伏立諾他聯(lián)合吉非替尼，雖然研究未納入曾應(yīng)用EGFRTKI的患者，但上述聯(lián)合用藥在存在EGFR敏感突變患者的后線(xiàn)治療中，疾病緩解率（response rate, RR）可達(dá)77%，中位PFS可達(dá)9.1個(gè)月，中位OS可達(dá)24.1個(gè)月。

以?shī)W希替尼為代表的第三代EGFR-TKI可以克服EGFRT790M突變，但根據(jù)AURA研究[27]，EGFRT790M陽(yáng)性患者應(yīng)用奧希替尼的中位PFS為9.6個(gè)月，多數(shù)患者還是不可避免地產(chǎn)生耐藥，耐藥機(jī)制包括C797S突變等。Zang等[28]發(fā)現(xiàn)，帕比司他聯(lián)合奧希替尼可有效抑制多個(gè)奧希替尼耐藥細(xì)胞系（包括C797S突變細(xì)胞系）中的細(xì)胞增殖和腫瘤生長(zhǎng)，機(jī)制上與誘導(dǎo)高水平B淋巴細(xì)胞瘤-2基因-同源蛋白-11（B-cell lymphoma 2-like 11, BIM）相關(guān)。對(duì)于同時(shí)攜帶EGFR L858R/T790M/C797S突變的肺腺癌細(xì)胞系，聯(lián)合應(yīng)用布加替尼與伏立諾他可增強(qiáng)抗腫瘤作用[29]。

BIM屬于BCL-2家族，是細(xì)胞凋亡的關(guān)鍵調(diào)節(jié)劑，BIM缺失可削弱凋亡能力、產(chǎn)生獲得性耐藥[30,31]。上述Zang等[28]的研究中，敲除BIM后，帕比司他聯(lián)合奧希替尼對(duì)耐藥細(xì)胞的凋亡作用明顯減弱。一代EGFR-TKI與HDACi聯(lián)用也可通過(guò)上調(diào)BIM克服耐藥，例如，伏立諾他與吉非替尼聯(lián)用可顯著增加BIM表達(dá)，恢復(fù)耐藥細(xì)胞對(duì)吉非替尼的敏感性[32]。Resminostat聯(lián)合吉非替尼可增加BIM水平，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡[33]。伏立諾他聯(lián)合二甲雙胍可進(jìn)一步提高BIM的表達(dá)水平，協(xié)同誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，增強(qiáng)吉非替尼的敏感性[34]。伏立諾他聯(lián)合吉非替尼治療先前接受過(guò)EGFR-TKI和化學(xué)治療的BIM缺失的晚期NSCLC的I期臨床試驗(yàn)（NCT02151721）[35]結(jié)果顯示，6周治療后疾病控制率（disease control rate, DCR）為83.3%（10/12），中位PFS為5.2個(gè)月（95%CI: 1.4-15.7），中位OS為22.1個(gè)月（95%CI: 13.5-），且不良反應(yīng)耐受良好。此外，奧希替尼聯(lián)合Navitoclax（BCL-2家族蛋白抑制劑）的I期臨床試驗(yàn)（NCT02520778）正在啟動(dòng)。因此，HDAC及BIM均為克服EGFR-TKI獲得性耐藥的潛在靶點(diǎn)。

上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化（epithelial-mesenchymal transition,EMT）是指上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化為間質(zhì)細(xì)胞的現(xiàn)象，與EGFRTKI耐藥息息相關(guān)[36]。Weng等[37]的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)吉非替尼或奧希替尼耐藥的NSCLC細(xì)胞存在E-cadherin水平降低并呈現(xiàn)EMT。HMG-CoA還原酶（HMG-CoA reductase,HMGR）抑制劑（即他汀類(lèi)藥物）被廣泛用于治療高脂血癥，既往研究[38]表明HMGR抑制劑可抑制腫瘤細(xì)胞中HDAC活性，促進(jìn)組蛋白乙酰化并激活抑癌基因p21的表達(dá)。因此，Weng等[37]設(shè)計(jì)了JMF3086——HDAC和HMGR的雙重抑制劑，驗(yàn)證其可以通過(guò)表觀(guān)遺傳機(jī)制阻礙E-cadherin降解并恢復(fù)吉非替尼敏感性。Witta等[39]的II期隨機(jī)對(duì)照臨床研究（NCT00602030）表明，厄洛替尼聯(lián)合恩替諾特對(duì)比厄洛替尼單藥治療化療后進(jìn)展的132例IIIb期/IV期NSCLC，雖然總體的中位PFS相似（分別為1.97個(gè)月和1.88個(gè)月），但對(duì)于具有高水平E-cadherin的患者來(lái)說(shuō)，聯(lián)合組的中位OS顯著長(zhǎng)于單藥組（分別為9.4個(gè)月和5.4個(gè)月，95%CI：0.13-0.92）。

綜上，組蛋白乙?；c靶向藥物獲得性耐藥具有相關(guān)性，多種與組蛋白乙?；嚓P(guān)的治療用藥可能具有臨床應(yīng)用前景。

2.2 組蛋白甲基化 組蛋白的甲基化調(diào)控是復(fù)雜多樣的，不同甲基化程度（單、雙、三甲基化）和不同甲基化位點(diǎn)可介導(dǎo)基因激活或基因沉默[6,7,40]。

2.2.1 甲基化的“寫(xiě)入” 組蛋白甲基化常發(fā)生于賴(lài)氨酸和精氨酸上，因此催化組蛋白甲基化的組蛋白甲基轉(zhuǎn)移酶（histone methyltransferases, HMTs）可分為兩個(gè)家族：組蛋白賴(lài)氨酸甲基轉(zhuǎn)移酶（histone lysine methyltransferases,HKMTs）和組蛋白精氨酸甲基轉(zhuǎn)移酶（histone arginine methyltransferases, HRMTs），其中HKMTs可分為兩類(lèi)：含SET結(jié)構(gòu)的賴(lài)氨酸甲基轉(zhuǎn)移酶（包括KMT2/MLL家族、KMT1C/EHMT2/G9a等）和唯一一個(gè)不含SET結(jié)構(gòu)的賴(lài)氨酸甲基轉(zhuǎn)移酶DOT1L[40]。

Zeste基因增強(qiáng)子同源物2（enhancer of zeste homolog 2,EZH2）是HKMTs SET結(jié)構(gòu)域的組成部分，可通過(guò)組蛋白H3K27雙甲基化或三甲基化介導(dǎo)基因沉默，EZH2表達(dá)水平的下降與腫瘤進(jìn)展、治療耐藥及不良預(yù)后相關(guān)[41]。研究[41]發(fā)現(xiàn)，無(wú)論在細(xì)胞系還是人腫瘤標(biāo)本中，EZH2的低表達(dá)均與MET介導(dǎo)的吉非替尼獲得性耐藥相關(guān)，其機(jī)制在于，MET激活下游PI3K/AKT通路，AKT可使EZH2絲氨酸磷酸化，導(dǎo)致MET啟動(dòng)子上EZH2及H3K27三甲基化水平下調(diào)，激活MET通路，從而形成惡性循環(huán)。在小鼠實(shí)驗(yàn)中，應(yīng)用吉非替尼聯(lián)合PI3K/AKT抑制劑GDC0941可增加EZH2表達(dá)，逆轉(zhuǎn)EGFR-TKI耐藥。EZH2抑制劑和吉非替尼聯(lián)合應(yīng)用還可以改善EGFR-TKI原發(fā)耐藥，為治療提供新的可能[42]。

EHMT2（也稱(chēng)KMT1C/G9a）是一種HKMTs，可通過(guò)H3K9單甲基化或雙甲基化促進(jìn)腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移[40]。Wang等[43]在EGFR-TKI耐藥細(xì)胞系中發(fā)現(xiàn)EHMT2的高表達(dá)，應(yīng)用EHMT2抑制劑UNC0638可通過(guò)表觀(guān)調(diào)控上調(diào)PTEN表達(dá)，顯著抑制癌細(xì)胞生長(zhǎng)。在小鼠異種移植耐藥模型中，聯(lián)合應(yīng)用厄洛替尼和EMHT2抑制劑UNC0642可顯著增加抗腫瘤作用。Chang等[44]發(fā)現(xiàn)，信號(hào)傳導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活因子3（signal transducer and activator of transcription 3, STAT3）可通過(guò)激活G9a，使miR-145-5p水平下降，從而促進(jìn)表皮生長(zhǎng)因子受體3（epidermal growth factor receptor 3, HER3,ERBB3）過(guò)表達(dá)，介導(dǎo)EGFR-TKI耐藥。

2.2.2 甲基化的“擦除” 催化組蛋白去甲基化的酶包括組蛋白賴(lài)氨酸去甲基化酶（histone lysine demethylases, KDMs）和組蛋白精氨酸去甲基化酶（histone arginine demethylases,RDMs），其中KDMs可分為賴(lài)氨酸特異性去甲基化酶（LSDs/KDM1家族）和含有Jumonji（JmjC）結(jié)構(gòu)域的去甲基化酶（JmjC KDMs/KDM2-7家族）[40]。

組蛋白賴(lài)氨酸特異性去甲基化酶（lysine-specific histone demethylase, LSDs/KDM1）家族介導(dǎo)組蛋白去甲基化，在NSCLC中常呈過(guò)表達(dá)狀態(tài)，促進(jìn)腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移[7]。研究[45]發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期低氧可促進(jìn)NSCLC細(xì)胞對(duì)吉非替尼產(chǎn)生耐藥，機(jī)制上與LSD1/KDM1A和PLU1/KDM5B這兩種KDMs相關(guān)，LSD1抑制劑SP2509和PLU1抑制劑PBIT可逆轉(zhuǎn)上述低氧介導(dǎo)的TKI耐藥。因此，多個(gè)組蛋白甲基化調(diào)節(jié)酶可能成為克服耐藥、延長(zhǎng)生存的有效靶點(diǎn)。

3 非編碼RNA調(diào)控與靶向藥物獲得性耐藥

非編碼RNA（non-coding RNAs）包括lncRNAs、microRNAs等，雖不能被轉(zhuǎn)錄為蛋白，但對(duì)于基因調(diào)控具有多種生物學(xué)功能，并與NSCLC耐藥密切相關(guān)[7]。

MicroRNAs為18個(gè)-25個(gè)核苷酸組成的單鏈非編碼RNA，可作為基因轉(zhuǎn)錄后調(diào)節(jié)因子，介導(dǎo)靶向藥物獲得性耐藥[46]。例如，miR-21在耐藥細(xì)胞系中過(guò)表達(dá)，與PI3K/AKT通路激活呈正相關(guān)，與抑癌基因PTEN、程序性死亡4基因（programmed cell death 4,PDCD4）的表達(dá)呈負(fù)相關(guān)，抑制miR-21可誘導(dǎo)耐藥細(xì)胞凋亡、抑制腫瘤生長(zhǎng)[47]。miR-483-3p的沉默可誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞發(fā)生EMT并產(chǎn)生對(duì)吉非替尼的耐藥性，且miR-483-3p的發(fā)生是由于其自身啟動(dòng)子DNA的甲基化[48]。低水平miR-200可增強(qiáng)有絲分裂誘導(dǎo)基因6（mitogen-inducible gene 6,MIG6）的表達(dá)，介導(dǎo)對(duì)厄洛替尼的耐藥性[49]。miR-142-5p可通過(guò)上調(diào)HOXD8的表達(dá)使肺癌細(xì)胞對(duì)吉非替尼產(chǎn)生耐藥[50]。除上述miRNAs外，miR-214、miR-181a、miR-103、miR-203、miR-130a、miR-124等均與NSCLC靶向藥物獲得性耐藥相關(guān)[51-56]。

LncRNAs是一種長(zhǎng)度大于200 nt的線(xiàn)性RNA，同樣具有基因調(diào)控作用[57]。LncRNA H19在吉非替尼耐藥細(xì)胞中的表達(dá)升高，而且可以通過(guò)外泌體轉(zhuǎn)移到非耐藥細(xì)胞中引起更多細(xì)胞產(chǎn)生耐藥[58]。Lnc00460可上調(diào)miR-769-5p，其可作用于EGFR，使腫瘤細(xì)胞獲得耐藥性[59]。LncRNA SNHG5下調(diào)可促進(jìn)miR-377上調(diào)，進(jìn)而通過(guò)抑制含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶（caspase-1, CASP1）促進(jìn)肺腺癌細(xì)胞對(duì)吉非替尼產(chǎn)生耐藥[60]。LncRNA UCA1在吉非替尼耐藥細(xì)胞中上調(diào)，與EZH2相互作用，EZH2結(jié)合在細(xì)胞周期素依賴(lài)性激酶抑制因子1A（cyclin-dependent kinase inhibitor, CDKN1A）的啟動(dòng)子上并介導(dǎo)H3K27三甲基化，減少CDKN1A的表達(dá)，引起耐藥，敲低LncRNA UCA1可恢復(fù)腫瘤對(duì)吉非替尼的敏感性[61]。

4 總結(jié)及展望

本文從不同表觀(guān)遺傳機(jī)制出發(fā)，探討了NSCLC靶向藥物獲得性耐藥機(jī)制，為克服耐藥提供新的理論及試驗(yàn)依據(jù)。然而目前，多數(shù)表觀(guān)遺傳調(diào)控應(yīng)用于TKI耐藥的研究仍處于臨床前試驗(yàn)階段或早期臨床試驗(yàn)階段，未來(lái)需關(guān)注更多臨床研究數(shù)據(jù)。識(shí)別晚期NSCLC患者表觀(guān)遺傳紊亂模式，可以為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)創(chuàng)造機(jī)會(huì)。表觀(guān)遺傳調(diào)節(jié)藥物與驅(qū)動(dòng)基因相關(guān)靶向藥物的聯(lián)合使用，可能成為克服耐藥的有效靶點(diǎn)，將給攻克耐藥難關(guān)帶來(lái)新的希望。相信在不久的將來(lái)，開(kāi)發(fā)表觀(guān)調(diào)控藥物將具有更廣闊的應(yīng)用前景，惠及更多的肺癌患者。