■ 王思琦 原效國 關(guān) 超 李建濤

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主體，承擔著我國大部分農(nóng)村人口的基本醫(yī)療、預(yù)防與保健等服務(wù)，其服務(wù)能力的高低直接影響分級診療的實現(xiàn)[1]。2015年國家出臺有關(guān)文件明確指出實現(xiàn)分級診療要以增強基層能力為重點，強調(diào)建立符合國情的完善的分級診療服務(wù)制度和體系[2-4]。為響應(yīng)國家號召，各省市開始對縣域醫(yī)共體等多種醫(yī)聯(lián)體模式深入探索，形成重點以醫(yī)聯(lián)體為框架的分級診療制度建設(shè)的新局面[5]。作為國家緊密型縣域醫(yī)共體試點省，2017年山西省圍繞縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)整合建立縣級醫(yī)療集團目標，通過整合縣域內(nèi)縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，組建具有統(tǒng)一且獨立法人資格的縣級醫(yī)療集團，構(gòu)建縣鄉(xiāng)一體、以鄉(xiāng)帶村、上下聯(lián)動、信息互通的新型基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，信息化建設(shè)作為其中重要抓手發(fā)揮了必不可少的作用。本研究運用雙重差分法評價緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設(shè)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力產(chǎn)生的影響，對基層能力提升、以達到分級診療目的具有理論和實踐意義，進而也為促進分級診療提供借鑒參考。

1 資料與方法

1.1 樣本選取與數(shù)據(jù)來源

本研究的信息化建設(shè)是緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設(shè)，與以往縣級醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院單獨建立的信息系統(tǒng)不同。本研究下的緊密型縣域醫(yī)共體信息化主要包括兩方面：⑴信息系統(tǒng)建設(shè)，包括醫(yī)療資源運營管理中心、區(qū)域臨床影像中心、區(qū)域醫(yī)學檢驗中心、遠程心電中心、區(qū)域臨床會診中心、統(tǒng)一預(yù)約轉(zhuǎn)診中心、基層醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)、家庭醫(yī)生服務(wù)系統(tǒng)、財務(wù)一體化管理中心、醫(yī)院管理中心、人力資源管理中心、藥品管理中心、績效評估中心、縣鄉(xiāng)村一體化平臺接口，共14個模塊。⑵醫(yī)療集團內(nèi)部實現(xiàn)信息互聯(lián)互通。根據(jù)數(shù)據(jù)的可得性、連續(xù)性和完整性，針對研究主體剔除行政區(qū)劃變動的縣（市、區(qū)）后，選取山西省78個縣（市、區(qū)）的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2017-2020年連續(xù)4年面板數(shù)據(jù)進行研究。

選取這個時間段的樣本，一方面是為了所選取變量數(shù)據(jù)的完整性，由于醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)計系統(tǒng)對很多重要變量嚴重缺失的情況，這對實驗結(jié)果有很大影響；另一方面山西省緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)開展時間較短，因此選取截至2019年12月全部完成信息系統(tǒng)建設(shè)且在內(nèi)部實現(xiàn)信息互聯(lián)互通的縣（市、區(qū)），能夠較好地評價緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設(shè)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力的影響，符合雙重差分法對樣本的選取原則。

本文的數(shù)據(jù)主要來自2017-2020年的《山西省統(tǒng)計年鑒》、山西省衛(wèi)生健康委官網(wǎng)統(tǒng)計直報系統(tǒng)。

1.2 研究方法

采用雙重差分法來評價緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設(shè)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力的影響效果。以兩期面板數(shù)據(jù)為例，參照圖1，treat.1代表第一期實驗組的值，control.1代表第一期控制組的值，treat.2代表第二期實驗組的值，control.2代表第二期控制組的值，平時所用的單差法比較的是treat.2與control.1之差，忽略了時間趨勢的影響，雙重差分法客服了這一缺陷，衡量之差，即圖1中的βDD，更準確地反映了實驗效果[6-7]，本研究使用這一方法能更好地反映信息化建設(shè)前后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力變化，從而得到緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設(shè)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力的影響。

圖1 雙重差分示意圖

2 模型構(gòu)建

本研究樣本是經(jīng)篩選后的78個縣（市、區(qū)）的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。截至2019年12月，山西省部分完成信息化系統(tǒng)建設(shè)的縣（市、區(qū)）內(nèi)部實現(xiàn)互聯(lián)互通，這為實證分析提供了一個較好的條件，便于雙重差分法的開展。已經(jīng)完成緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設(shè)的27個縣（市、區(qū)）的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院構(gòu)成本研究的處理組，其他完成信息化系統(tǒng)建設(shè)但未實現(xiàn)內(nèi)部互聯(lián)互通的51個縣（市、區(qū)）的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院構(gòu)成本研究的對照組。本文構(gòu)建如下模型：

式⑴中，Medical capacityit表示第i個縣（市、區(qū)）的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在t年份的服務(wù)能力；HSRit為緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設(shè)虛擬變量，若HSRit=1，表示第i個縣（市、區(qū)）的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在t年份完成緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設(shè)，反之則取0。β1＞0則表明緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設(shè)促進了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力，β1＜0則表明信息化建設(shè)不利于提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)能力；Zjit表示本文選取的j個控制變量，λj為其估計系數(shù)，σi和ψt分別為個體固定效應(yīng)和時間固定效應(yīng)。

2.1 被解釋變量

被解釋變量主要以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力衡量，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力更多是指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)效率和服務(wù)水平，為準確衡量鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力，采用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的總診療人次數(shù)和病床使用率兩個維度變量予以考量[8]。（1）總診療人次數(shù)：包括門急診人次數(shù)和家庭衛(wèi)生服務(wù)人次數(shù)，數(shù)據(jù)來源于山西省衛(wèi)生健康委員會統(tǒng)計直報系統(tǒng)，該指標是反映鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)水平的重要指標?？傇\療人次數(shù)增加，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)水平提高，服務(wù)能力增強[9]。數(shù)據(jù)來源于山西省衛(wèi)生健康委信息直報系統(tǒng)。（2）病床使用率：衡量鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)效率，反映每天使用床位與實有床位的比率，即實際占用的總床日數(shù)與實際開放的總床日數(shù)之比。病床使用率提高，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)效率提高，服務(wù)能力增強[10]。數(shù)據(jù)來源于山西省衛(wèi)生健康委信息直報系統(tǒng)。

2.2 解釋變量

解釋變量主要以緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設(shè)完成情況衡量，考慮到不同地區(qū)、不同時間、不同背景下對信息化建設(shè)的解釋不同，將本研究下的信息化建設(shè)定義為緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設(shè)。定義主要包括兩方面：⑴完成遠程心電中心等14個模塊的信息系統(tǒng)建設(shè)；⑵醫(yī)療集團內(nèi)部實現(xiàn)互聯(lián)互通。采取虛擬變量對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是否完成緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設(shè)進行考量。如果鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從某一年完成，則從完成之后的取值均為1，否則取值為0。關(guān)于完成緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設(shè)的判斷，通過山西省各地市向省衛(wèi)生健康委上報相關(guān)信息及佐證獲取。

2.3 控制變量

本研究控制了除緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設(shè)外可能影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力的變量。主要從兩方面考慮：醫(yī)療機構(gòu)組織規(guī)模、外部宏觀經(jīng)濟環(huán)境因素。因此，控制變量選擇代表醫(yī)療機構(gòu)組織規(guī)模的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療收入、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工數(shù)以及代表外部宏觀層面的縣居民人均可支配收入和地區(qū)生產(chǎn)總值。（1）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療收入：表示第i個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在第t年的醫(yī)療收入，進行對數(shù)處理，數(shù)據(jù)來源于山西省衛(wèi)生健康委統(tǒng)計直報系統(tǒng)。（2）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工數(shù)：表示第i個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在第t年的職工數(shù)，同樣進行對數(shù)處理，數(shù)據(jù)來源于山西省衛(wèi)生健康委統(tǒng)計直報系統(tǒng)。（3）居民人均可支配收入：采用我國居民人均可支配收入近似衡量，表示我國居民對醫(yī)療基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力的間接影響。當我國居民人均可支配收入增長，則意味著居民對醫(yī)療需求的旺盛，理論上能夠促進基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力的提升。數(shù)據(jù)來源于山西省統(tǒng)計年鑒，實證研究時進行對數(shù)處理。（4）地區(qū)生產(chǎn)總值：采用地區(qū)生產(chǎn)總值的對數(shù)值進行衡量，用來反映地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展對基層醫(yī)療機構(gòu)的影響。理論上而言，經(jīng)濟發(fā)展水平越高，基層醫(yī)療機構(gòu)能力越強。數(shù)據(jù)來源于山西省統(tǒng)計年鑒。

3 結(jié)果

3.1 模型適用性

模型適用性主要從平行趨勢檢驗的結(jié)果說明，實驗組與對照組滿足平行趨勢以保證信息化建設(shè)完成前實驗組與對照組不存在系統(tǒng)性差異[11]是雙重差分模型使用的前提條件。本研究借鑒主流文獻做法，在基準模型基礎(chǔ)上設(shè)置信息化建設(shè)的前項和后項虛擬變量構(gòu)建反事實驗證模型，對不同試點進行信息化建設(shè)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行平行趨勢檢驗。反事實驗證模型估計的各虛擬變量結(jié)果顯示：在緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設(shè)前1年核心解釋變量回歸系數(shù)保持在[-0.05，0.05]，且在5%的水平下不顯著異于0，無法證明實驗組與對照組在信息化建設(shè)前存在顯著差異的原假設(shè)，且在緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設(shè)后1年回歸系數(shù)顯著，滿足平行趨勢檢驗。因此，本研究采用雙重差分法（DID）驗證信息化建設(shè)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療能力的作用是合適的。

3.2 基準回歸結(jié)果

本文對式⑴進行回歸以驗證緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設(shè)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力的影響。研究結(jié)果顯示，緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設(shè)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總診療人次數(shù)呈正相關(guān)，表明緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設(shè)能夠增加鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總診療人次數(shù)，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病就醫(yī)人數(shù)增多，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力有積極促進作用。在控制變量中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療收入和地區(qū)生產(chǎn)總值與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力均為正相關(guān)關(guān)系（且在統(tǒng)計上顯著），也即醫(yī)療收入和外部經(jīng)濟環(huán)境對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力有影響，二者的增加均能提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)能力。與理論預(yù)期相一致。

另外，研究結(jié)果顯示，緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設(shè)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率呈負相關(guān)，表明緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設(shè)降低了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)效率降低，影響其服務(wù)能力?？刂谱兞坎⑽磳︵l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率產(chǎn)生影響。

3.3 內(nèi)生性問題與穩(wěn)健性檢驗

在雙重差分模型中，還應(yīng)注意在配對過程中選擇實驗組與對照組時存在的誤差對模型估計結(jié)果造成的影響。本研究采用傾向得分匹配法（PSM）來檢驗協(xié)變量在實驗組和對照組中是否存在顯著系統(tǒng)性差異。具體方法為：本研究使用Probit模型對協(xié)變量進行傾向得分，并根據(jù)得分值對所有個體進行1∶3近鄰匹配，選取滿足共同支撐的樣本。研究結(jié)果顯示，匹配后的實驗組和對照組在10%的水平下不存在顯著偏差，樣本數(shù)據(jù)趨于一致。

研究結(jié)果還顯示，信息化建設(shè)顯著促進了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)能力的提高，充分發(fā)揮了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在醫(yī)療機構(gòu)中的功能定位。PSM-DID報告結(jié)果顯示基準實證結(jié)果是穩(wěn)健的，并未因可能存在的“選擇誤差”產(chǎn)生的內(nèi)生性問題而干擾模型估計結(jié)果。

4 結(jié)論與討論

本研究選取我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力兩大衡量指標，基于山西省78個縣（市、區(qū)）的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2017-2020年的微觀數(shù)據(jù)，就緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設(shè)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力產(chǎn)生的影響進行實證研究。研究認為：⑴緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設(shè)能夠提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總診療人次數(shù)，進而提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力。農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的完善大大提高了農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性[12]，緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設(shè)幫助形成分級診療秩序，使患者到基層就診的現(xiàn)象得到明顯改善。因此，不同地區(qū)的縣鄉(xiāng)村應(yīng)該根據(jù)本地實際情況，科學規(guī)劃，加大力度進行緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設(shè)，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力，為農(nóng)村居民提供方便高效的連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)。⑵緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設(shè)降低了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率，究其原因：一方面國家不斷加大鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入建設(shè)力度[13]，病床數(shù)量持續(xù)擴張；另一方面過去主要根據(jù)戶籍數(shù)制定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，越來越多的農(nóng)村居民遷移到縣區(qū)，按照就近就醫(yī)習慣使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位長期閑置；因此，信息化建設(shè)后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床需求雖有提升，但其病床數(shù)量始終供大于求，依然呈現(xiàn)緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設(shè)降低鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率的現(xiàn)象，應(yīng)該建立以常住人口和衛(wèi)生服務(wù)需求為導向的合理床位數(shù)量，建好中心衛(wèi)生院[14]，以緊密型縣域醫(yī)共體信息化為抓手，發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能定位，促進縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的有效銜接。⑶除此之外，基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療收入和外部經(jīng)濟發(fā)展水平對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力提升的積極作用不容忽視。