■ 邵穎穎 封厚利

在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革背景下，我國(guó)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)形勢(shì)不容樂(lè)觀，尤其是在DRG支付改革下，醫(yī)院發(fā)展模式發(fā)生重大變化，以成本管控為核心的運(yùn)營(yíng)管理受到醫(yī)院管理者極大重視[1]。武漢市某醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱W醫(yī)院）將醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理從傳統(tǒng)的組織層面進(jìn)一步延伸到醫(yī)療業(yè)務(wù)的專病層面，對(duì)專病運(yùn)營(yíng)活動(dòng)進(jìn)行了研究與實(shí)踐探索。文章闡述了專病運(yùn)營(yíng)管理的邏輯、思路和方法，介紹了W醫(yī)院的實(shí)踐探索，并在分析現(xiàn)有問(wèn)題的基礎(chǔ)上提出改進(jìn)建議，為公立醫(yī)院開展專病運(yùn)營(yíng)管理提供參考。

1 專病運(yùn)營(yíng)是醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營(yíng)的發(fā)展趨勢(shì)

1.1 DRG支付改革下醫(yī)院運(yùn)營(yíng)發(fā)展的挑戰(zhàn)與趨勢(shì)

隨著醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，藥品、耗材加成取消，醫(yī)院管理制度、薪酬制度、支付制度改革等系列政策密集發(fā)布，公立醫(yī)院發(fā)展面臨重大變革與挑戰(zhàn)。尤其是在DRG支付改革下，公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)形勢(shì)不容樂(lè)觀，加強(qiáng)成本管控、加強(qiáng)運(yùn)營(yíng)管理、愈加受到重視[2]。要求公立醫(yī)院在堅(jiān)持公益性的前提下，持續(xù)加強(qiáng)運(yùn)營(yíng)管理，通過(guò)資源合理配置、提高資源利用效率、加強(qiáng)成本管控，以獲取合理的經(jīng)濟(jì)報(bào)酬，將社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益結(jié)合起來(lái)，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療，保障醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展[3]。2020年12月，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的指導(dǎo)意見》，要求全國(guó)所有公立醫(yī)院均要持續(xù)加強(qiáng)運(yùn)營(yíng)管理工作，推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

1.2 將運(yùn)營(yíng)深入到病種層面是醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營(yíng)的發(fā)展趨勢(shì)

目前，對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的研究與實(shí)踐主要集中在組織層面，即在醫(yī)院成立以運(yùn)營(yíng)管理部為代表的專職科室，橫向鏈接人事、醫(yī)工、醫(yī)務(wù)、總務(wù)、財(cái)務(wù)等職能科室，以及臨床、醫(yī)技等業(yè)務(wù)科室；在科室設(shè)置以?？七\(yùn)營(yíng)助理為代表的崗位，協(xié)助科主任開展科室內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理工作。其核心是運(yùn)營(yíng)管理相關(guān)科室、崗位之間的分工協(xié)作[4]。這種以組織單元為核心的運(yùn)營(yíng)管理模式隨著管理的精細(xì)化要求日益提高，不斷細(xì)化組織單元，從院級(jí)到?？萍?jí)，再到?？葡碌脑\療組、醫(yī)師個(gè)人[5]。這種管理模式有利于將責(zé)任明確到具體的組織單元，具有重要的管理意義。但這種管理模式下運(yùn)營(yíng)管理活動(dòng)與疾病的診療行為存在脫鉤，運(yùn)營(yíng)管理未能深入到專病層面。

隨著疾病診療行為的不斷規(guī)范，以及信息技術(shù)的發(fā)展、相關(guān)數(shù)據(jù)的積累，將運(yùn)營(yíng)管理活動(dòng)深入到專病層面，針對(duì)重點(diǎn)病種構(gòu)建資源消耗標(biāo)準(zhǔn)，以專病資源消耗標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)開展運(yùn)營(yíng)活動(dòng)，將運(yùn)營(yíng)管理與疾病診療深度融合，實(shí)現(xiàn)專病的運(yùn)營(yíng)管理，將成為醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理的重要發(fā)展趨勢(shì)?！秶?guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》中提出，要健全運(yùn)營(yíng)管理體系，以大數(shù)據(jù)方法建立病種組合標(biāo)準(zhǔn)體系，形成疾病嚴(yán)重程度與資源消耗在每個(gè)病組的量化治療標(biāo)準(zhǔn)、藥品標(biāo)準(zhǔn)和耗材標(biāo)準(zhǔn)等。這在政策上為運(yùn)營(yíng)管理深入病組和病種提供了依據(jù)與方向指引。

2 專病運(yùn)營(yíng)管理探索與實(shí)踐

基于對(duì)精細(xì)化運(yùn)營(yíng)發(fā)展趨勢(shì)的分析與判斷，以及DRG支付改革下成本與費(fèi)用管控的現(xiàn)實(shí)需要，W醫(yī)院以院內(nèi)成熟的臨床路徑管理體系和醫(yī)院臨床、科研、運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)中心的數(shù)據(jù)積累為基礎(chǔ)，嘗試開展專病運(yùn)營(yíng)管理，期望從病種層面實(shí)現(xiàn)更精細(xì)化的DRG成本與費(fèi)用管控。

2.1 專病運(yùn)營(yíng)管理整體邏輯

專病運(yùn)營(yíng)管理本質(zhì)上是構(gòu)建一種目標(biāo)管理機(jī)制，即建立專病資源消耗模型，形成專病資源消耗標(biāo)準(zhǔn)，以消耗標(biāo)準(zhǔn)為管控目標(biāo)，在患者診療中實(shí)現(xiàn)資源消耗管控、事后分析評(píng)價(jià)，以及持續(xù)優(yōu)化臨床路徑與資源消耗模型，由此形成完善的管理閉環(huán)[6]。該管理閉環(huán)整體可分為4個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)（圖1）：一是事前建立專病資源消耗模型與標(biāo)準(zhǔn)；二是患者診療中資源消耗的引導(dǎo)與管控；三是診療后的定期分析評(píng)價(jià)；四是臨床路徑及專病運(yùn)營(yíng)要素的持續(xù)優(yōu)化。其中，資源消耗模型與標(biāo)準(zhǔn)的建立是基礎(chǔ)，事中的引導(dǎo)與管控是核心，事后的分析與評(píng)價(jià)是保障，持續(xù)優(yōu)化是保證實(shí)踐有效性的必要舉措[7]。

圖1 專病運(yùn)營(yíng)管理閉環(huán)

2.2 專病運(yùn)營(yíng)管理具體思路與方法

2.2.1 建立專病資源消耗模型及標(biāo)準(zhǔn)。成熟的臨床路徑是建立專病資源消耗模型與標(biāo)準(zhǔn)的前提?；趯２〉呐R床路徑，明確疾病診療各階段需要開展的醫(yī)療活動(dòng)，以及相應(yīng)醫(yī)療活動(dòng)所需要的藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)設(shè)備等關(guān)鍵資源，建立資源消耗模型，構(gòu)建資源消耗標(biāo)準(zhǔn)。專家點(diǎn)評(píng)與病例統(tǒng)計(jì)分析是建立專病資源消耗標(biāo)準(zhǔn)的常用方法。首先對(duì)該病種下的各病例按資源消耗、臨床路徑管理等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，剔除異常病例。然后邀請(qǐng)臨床專家對(duì)各典型病例的診療方案，包括各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、資源消耗等做點(diǎn)評(píng)，確定是否納入標(biāo)準(zhǔn)病例庫(kù)。對(duì)納入標(biāo)準(zhǔn)病例庫(kù)的典型病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化診療服務(wù)項(xiàng)目，以及各項(xiàng)目的資源消耗標(biāo)準(zhǔn)或范圍。最終形成該病種的標(biāo)準(zhǔn)診療方案，以及標(biāo)準(zhǔn)資源消耗。

以某修補(bǔ)術(shù)為例，對(duì)比醫(yī)用耗材的使用差異及費(fèi)用差異，使用百分位法計(jì)算醫(yī)用耗材合理使用量區(qū)間及耗材標(biāo)簽下的費(fèi)用區(qū)間(表1)。通過(guò)收費(fèi)項(xiàng)目的管控，將實(shí)際消耗與管控后的消耗進(jìn)行對(duì)比，找出重點(diǎn)管控內(nèi)容。對(duì)于W醫(yī)院該修補(bǔ)術(shù)而言，計(jì)算出縫合線可節(jié)省空間最大，約為150萬(wàn)元。

表1 某修補(bǔ)術(shù)部分醫(yī)用耗材使用量及費(fèi)用區(qū)間

2.2.2 患者診療中資源消耗的引導(dǎo)與管控。對(duì)納入臨床路徑的病例，資源消耗管控活動(dòng)貫穿于患者診療的各個(gè)階段，集中在醫(yī)師的醫(yī)囑下達(dá)時(shí)。主要有兩種管控方式：一是主動(dòng)推薦，注重引導(dǎo)。在醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑時(shí)，借助信息系統(tǒng)，結(jié)合病例信息、所處階段等，向醫(yī)師智能化推薦醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、關(guān)鍵資源及其使用量。二是被動(dòng)管控。在醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑后，信息系統(tǒng)自主將醫(yī)囑信息與標(biāo)準(zhǔn)診療方案、標(biāo)準(zhǔn)資源消耗進(jìn)行比對(duì)，對(duì)處于可接受差異范圍外的采取異常提示、特別說(shuō)明、專人審核等不同管控力度的舉措。此外，在疾病診療過(guò)程中，應(yīng)用信息化手段對(duì)臨床過(guò)程與醫(yī)療資源消耗進(jìn)行控制提醒和智能引導(dǎo)的同時(shí)，詳細(xì)記錄醫(yī)療行為和各醫(yī)療行為資源消耗，為后續(xù)臨床路徑的優(yōu)化與資源消耗模型的迭代提供數(shù)據(jù)支持[8]。

2.2.3 專病資源消耗的定期分析與評(píng)價(jià)。定期統(tǒng)計(jì)分析各病種下的病例情況，與專病標(biāo)準(zhǔn)資源消耗進(jìn)行比對(duì)，鎖定偏差，深入分析原因，按產(chǎn)生偏差的不同原因采取不同的管理舉措。常見差異原因及應(yīng)對(duì)舉措：（1）醫(yī)師個(gè)人行為習(xí)慣導(dǎo)致。對(duì)這類情況，需要進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析常見的差異點(diǎn)，如藥品、耗材用量偏高，檢查檢驗(yàn)次數(shù)較多等，將這類常見差異點(diǎn)作為重點(diǎn)管控對(duì)象，在事中重點(diǎn)進(jìn)行規(guī)范與管控；此外，對(duì)這類問(wèn)題可將差異病例數(shù)、資源消耗差異金額等指標(biāo)納入醫(yī)師個(gè)人績(jī)效考核范圍，以績(jī)效為引導(dǎo)推動(dòng)醫(yī)師診療行為的改變[9]。（2）臨床路徑問(wèn)題導(dǎo)致，包括具體病例臨床路徑變異、或臨床路徑不合理等，將直接導(dǎo)致資源消耗標(biāo)準(zhǔn)不適用或不合理。對(duì)病例臨床路徑變異的情況，在統(tǒng)計(jì)分析中需要剔除該變異病例，或通過(guò)病例的積累，發(fā)現(xiàn)變異規(guī)律性后修訂資源消耗模型，優(yōu)化資源消耗標(biāo)準(zhǔn)；如果臨床路徑存在問(wèn)題，則有必要結(jié)合積累的數(shù)據(jù)，對(duì)臨床路徑進(jìn)行優(yōu)化[10]。（3）資源消耗標(biāo)準(zhǔn)制定不合理。對(duì)這類情況，需要持續(xù)完善專病資源消耗模型，優(yōu)化資源消耗標(biāo)準(zhǔn)。在實(shí)際執(zhí)行中，若發(fā)現(xiàn)大多數(shù)病例資源消耗小于標(biāo)準(zhǔn)消耗，則也認(rèn)為資源消耗標(biāo)準(zhǔn)制定不合理，需要適量縮減相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.4 持續(xù)優(yōu)化臨床路徑及專病運(yùn)營(yíng)要素。需要結(jié)合差異原因的分析結(jié)果，定期優(yōu)化臨床路徑及專病運(yùn)營(yíng)各要素。優(yōu)化內(nèi)容包括基于臨床病例明細(xì)數(shù)據(jù)優(yōu)化臨床路徑；結(jié)合病例資源消耗實(shí)際數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析以及差異狀況優(yōu)化資源消耗模型及消耗標(biāo)準(zhǔn)；通過(guò)常見差異點(diǎn)的統(tǒng)計(jì)分析、歸納總結(jié)，建立各病種的控費(fèi)點(diǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)重點(diǎn)控費(fèi)對(duì)象采取針對(duì)性管控舉措；應(yīng)用信息技術(shù)，通過(guò)機(jī)器學(xué)習(xí)，不斷積累案例庫(kù)，實(shí)現(xiàn)更為智能的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目與資源消耗的引導(dǎo)與管控等[11]。通過(guò)上述管理活動(dòng)的開展，確保專病運(yùn)營(yíng)模式得到持續(xù)優(yōu)化與迭代。

3 專病運(yùn)營(yíng)管理存在的問(wèn)題與對(duì)策

專病運(yùn)營(yíng)管理目前存在一些問(wèn)題，主要集中表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是臨床路徑依賴。首先資源消耗模型及標(biāo)準(zhǔn)的建立需要以臨床路徑為前提，其次病例的診療活動(dòng)需要按照臨床路徑執(zhí)行并盡量降低變異率。只有這樣，資源消耗差異管控才有實(shí)際意義，但實(shí)際上臨床路徑管理推廣本身就存在較大困難[12]。因此，要開展專病運(yùn)營(yíng)管理，需要醫(yī)院建立較為成熟的臨床路徑管理機(jī)制，事前有合適的臨床路徑可遵循，事中有嚴(yán)格的路床路徑入徑、退出及變異管理，事后有定期的臨床路徑維護(hù)及持續(xù)優(yōu)化[13]。二是管控工作量大。對(duì)大型綜合性醫(yī)院而言，單病種數(shù)往往數(shù)千甚至上萬(wàn)，年出院病例數(shù)十萬(wàn)，而每病例醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目少則數(shù)項(xiàng)、多則數(shù)十項(xiàng)，各項(xiàng)醫(yī)療資源消耗的數(shù)據(jù)更為龐大，由此給專病運(yùn)營(yíng)管理帶來(lái)巨大的工作量負(fù)擔(dān)、困惑與難點(diǎn)。這是目前專病運(yùn)營(yíng)管理難以大范圍推廣的重要原因。面對(duì)這種狀況，一方面要充分應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)、醫(yī)院信息化建設(shè)及數(shù)據(jù)積累成果，部分專病運(yùn)營(yíng)管理工作可以借助信息化、大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)完成，大幅降低人為管理工作量，提高管控及時(shí)性，有利于專病運(yùn)營(yíng)管理的普及推廣[14]；另一方面，各醫(yī)院需要結(jié)合自身業(yè)務(wù)特點(diǎn)，采用科學(xué)合理的方法選擇納入專病運(yùn)營(yíng)的病種，實(shí)現(xiàn)管控的重點(diǎn)突破，避免病種選擇貪多、管控舉措面面俱到，導(dǎo)致最終未能達(dá)到專病運(yùn)營(yíng)管理的預(yù)期目標(biāo)及效果。

4 結(jié)語(yǔ)

隨著DRG支付方式的落地實(shí)施，加強(qiáng)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理、向管理要效益愈加受到重視，對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的探索與研究愈加重要。專病運(yùn)營(yíng)管理另辟蹊徑，突破了以往醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理從組織層面入手的傳統(tǒng)，結(jié)合信息化、大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)的應(yīng)用，將管理舉措深入患者診療過(guò)程，將運(yùn)營(yíng)管理與醫(yī)療業(yè)務(wù)深度結(jié)合起來(lái)，豐富了醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的深度與廣度。這無(wú)論在理論方法上還是管理實(shí)踐上都具有良好的研究意義和實(shí)踐價(jià)值。