■ 勞滟云 陳飛波 程曉英 梁建鳳

中國兒科發(fā)展一直以來都面臨著患兒基數(shù)大、兒科醫(yī)師少、疾病譜不斷改變等難題，在需求增長和醫(yī)療資源有限的矛盾制約下，實現(xiàn)兒科資源的有效利用是管理者重點關注的問題[1]。近年來隨著國民生活水平的日益提高、人們生活方式和人口結構的逐步改變，兒童醫(yī)院病種收治結構發(fā)生了具有其獨特性的變化，資源利用與投入產(chǎn)出情況也發(fā)生了明顯轉變。數(shù)據(jù)包絡分析法（data envelopment analysis，DEA）是一種根據(jù)多項投入指標和多項產(chǎn)出指標，對同類型單元的相對效率進行評價的非參數(shù)分析法，常用于以醫(yī)院為代表的衛(wèi)生健康領域[2]。疾病診斷相關分組（diagnosis-related groups，DRGs）是一種主要用于醫(yī)院住院部，根據(jù)醫(yī)療資源消耗將病例分組的醫(yī)療質量管理與績效評價標準[3]。本文旨在以DRGs指標為依據(jù)，應用數(shù)據(jù)包絡分析法研究某三級甲等醫(yī)院、國家兒童健康與疾病研究中心臨床住院科室運營效率的變化，為新時代下兒童醫(yī)院優(yōu)化資源配置、提升運營效率提供科學的決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究數(shù)據(jù)主要來源于該省醫(yī)院管理與績效評價平臺、省衛(wèi)生健康信息統(tǒng)計年報和醫(yī)院財務報表，以該醫(yī)院臨床26個住院科室為研究對象，收集2018-2020年的數(shù)據(jù)開展研究。

1.2 指標選擇

本文通過文獻分析法，以傳統(tǒng)業(yè)務指標結合DRGs指標為依據(jù)，初步篩選得到16個投入與產(chǎn)出指標，分別為平均開放床位數(shù)/期末床位數(shù)、人員經(jīng)費支出/衛(wèi)生技術人員數(shù)、業(yè)務支出、萬元以上設備數(shù)、出院人次、DRG入組數(shù)、病例組合指數(shù)（casemix index，CMI）、DRG總量、疑難病例占比/疑難病例數(shù)、低風險死亡率、平均住院日/實際占用床日數(shù)和平均總費用。再根據(jù)決策單元的數(shù)量在大于或等于投入和產(chǎn)出指標之和的三倍原則，用德爾菲法收集專家意見對指標進一步篩選，將更具有核心性、代表性、確定性、獨立性和敏感性的指標納入本次研究[4-6]。本研究最終選取3個投入指標，分別為平均開放床位數(shù)、人員經(jīng)費支出和醫(yī)療業(yè)務支出；4個產(chǎn)出指標，分別為出院人次、CMI、疑難病例占比和實際占用床日數(shù)，其中CMI和疑難病例占比為DRG相關指標，CMI值代表平均醫(yī)療技術水平，疑難病例占比反映了相對權重大于等于2的病例占比。

1.3 統(tǒng)計方法

CCR模型和BCC模型是數(shù)據(jù)包絡分析法中反映靜態(tài)效率的兩種常用模型，CCR模型以規(guī)模收益不變?yōu)榍疤?，BCC模型則基于規(guī)模收益可變。因醫(yī)院服務產(chǎn)出會受時間、醫(yī)療技術水平、病案首頁編碼質量等因素影響，規(guī)模收益屬于可變，本研究選取DEA-BCC模型開展研究[7]。本研究以產(chǎn)出為導向，對疫情前后某兒童醫(yī)院的運行效率進行分析，將26個臨床住院科室作為決策單元（decision making unit, DMU），其中內科15個，分別命名為P1-P15；外科11個，分別命名為S1-S11。采用DEA-BCC模型計算各決策單元的綜合效率、純技術效率、規(guī)模效率和規(guī)模報酬，評價其投入產(chǎn)出的相對有效性，其中規(guī)模效率=綜合效率/純技術效率，效率值等于1代表有效，效率值小于1代表效率不佳[8-9]。

本文使用Excel 2010對數(shù)據(jù)進行整理歸納，DEAP 2.1軟件應用數(shù)據(jù)包絡分析，計算該兒童醫(yī)院臨床住院科室的相關效率。

2 結果

2.1 臨床住院科室DEA運營效率整體分析

對26個臨床住院科室2018-2020年整體分析可得，該院總體運營效率在2018年和2019年保持較高水平，其中制約整體運營效率的原因主要來自于純技術效率；2020年醫(yī)院運營效率整體下降主要歸因于純技術效率和規(guī)模效率的共同影響。2018-2020年，全院相對有效科室分別為12、13和7個，其主要原因為內科相對有效科室的大幅減少。

2.1.1 綜合效率分析。綜合效率是純技術效率和規(guī)模效率的綜合體現(xiàn)，反映醫(yī)院總體投入和產(chǎn)出是否達到最優(yōu)配置。當綜合效率等于1時，代表醫(yī)院總體資源利用達到最佳狀態(tài)。該院綜合效率在2018-2020年分別為0.977、0.972和0.890，其中3年綜合效率均為1的科室有內分泌科、心臟外科和骨科，僅占總體的11.6%，說明這3個科室每年投入的經(jīng)費和床位得到了充分利用。從內外科室分析，該院內科平均綜合效率逐年下降，而外科綜合效率呈先升后降趨勢。2018-2019年該院內科平均運營效率高于外科，而2020年外科平均運營效率反超內科，其中內分泌科、血液科、神經(jīng)內科每年綜合效率均高于當年內科平均，骨科、心臟外科、燒傷整形、神經(jīng)外科每年綜合效率均高于當年外科平均。3年中，新生兒內科和普通外科綜合效率降幅最為明顯，最大降幅分別為35.1%和27.0%。見表1。

表1 2018-2020年臨床住院科室運營效率情況

2.1.2 純技術效率分析。2018-2020年，該院的純技術效率分別為0.980、0.976、0.944，平均降幅為1.84%，其中內科純技術效率的降幅略高于外科，至2020年內外科平均技術效率趨于相同。從歷年數(shù)據(jù)分析，全院純技術效率逐年降低的均為內科科室，分別為呼吸內科、消化內科、腎臟內科和血液科，而逐年上升的科室有風濕免疫科、新生兒外科、燒傷整形科和神經(jīng)外科。由2020年數(shù)據(jù)可得，普通外科和腎臟內科的平均技術效率均低于0.8，與全院平均水平相比，仍有較大提升空間。

2.1.3 規(guī)模效率分析。2018-2020年，該院規(guī)模效率分別為0.998、0.996、0.944，平均降幅為2.61%，大大高于醫(yī)院純技術效率的降幅，可見相比非規(guī)模因素，醫(yī)院在規(guī)模上的非充分利用是導致醫(yī)院整體運營效率下降的主要原因。該院在2018年和2019年規(guī)模效率接近于1，在2020年明顯下降，與2019年相比，醫(yī)院內科的平均規(guī)模效率下降6.44%，外科則下降3.44%。3年內，全院臨床住院科室中規(guī)模效率下降最顯著的科室為新生兒內科，降幅超30%，其余略有下降的科室有呼吸內科、腎臟內科、五官科和泌尿外科。

2.2 臨床住院科室規(guī)模報酬狀況分析

規(guī)模報酬不變代表按一定比例增長投入會導致產(chǎn)出按同比例增加，規(guī)模遞增則代表產(chǎn)出的增長比例大于投入的增長比例，規(guī)模遞減反之。該院在2018-2020年，規(guī)模不變和規(guī)模遞增科室逐年遞減，相應的規(guī)模遞減科室逐年遞增，可見醫(yī)院整體在增加投入生產(chǎn)要素上的需求較弱。根據(jù)3年數(shù)據(jù)分析，內分泌科、風濕免疫科、骨科、心臟外科和新生兒外科總體處于規(guī)模不變狀態(tài)，較為穩(wěn)定；消化內科、神經(jīng)內科和普外腔鏡中心均為規(guī)模遞減，需加強科室規(guī)模管理；血液科為3年內出現(xiàn)規(guī)模遞增最多的科室，可考慮適當擴大科室規(guī)模。

2.3 DEA非有效臨床科室改進分析

2018-2020年，全院DEA非有效科室分別為9、13和15個，其中內科DEA非有效科室呈逐年增加趨勢，外科相對保持穩(wěn)定；其中消化內科、普外腔鏡中心和泌尿外科在3年內均為DEA非有效。見表2。從全院角度分析，在假定投入不變的情況下，2018-2020年，該院疑難病例占比產(chǎn)出不足比例最高，3年平均值為10.15%，實占床日數(shù)無產(chǎn)出不足，其中疑難病例占比和CMI產(chǎn)出不足較大的科室為腎臟內科和腫瘤外科，出院人次產(chǎn)出不足較大的科室為泌尿外科、新生兒外科和消化內科。因醫(yī)院對產(chǎn)出情況可控程度較低，管理者在投入調控上有更大的自主能動性。在假定產(chǎn)出固定的情況下，該院投入的醫(yī)療業(yè)務支出冗余比例在3個投入指標中最高，平均達15.14%，平均開放床位數(shù)冗余比例最低，僅為0.15%，其中業(yè)務成本投入冗余較大的科室為血液科和腫瘤外科，人員經(jīng)費支出冗余較大的科室為泌尿外科和五官科。

3 討論

3.1 科學量化的評價體系是提升醫(yī)院運營效率有效幫手

DEA分析不需要大量的先驗假設，能同時處理多項投入和產(chǎn)出指標，是一種使用方便靈活且結果客觀真實的效率分析方法，可為醫(yī)院優(yōu)化管理提供科學的決策依據(jù)。DEA分析的另一優(yōu)勢就在于能夠以量化數(shù)據(jù)的結果揭示各科室運營工作中的不足，通過最直觀的方式向管理者展示全院及各臨床科室具體是在規(guī)模還是技術、管理層面上需要如何改進。DRG是一種評價不同醫(yī)療單元的量化工具，相關指標可直接客觀反映各臨床住院科室的醫(yī)療業(yè)務量、難度水平和質量，可用于不同醫(yī)療機構、科室、診療組乃至個人之間的橫向比較。通過結合應用DRGs評價和DEA分析，管理者可以更好地對醫(yī)院各臨床科室運營效率進行量化分析，推進醫(yī)院精細化管理。

在本研究中，綜合效率反映了臨床科室的總體運營情況，純技術效率反映出科室的學科建設和管理水平，規(guī)模效率反映了科室的規(guī)模效益[7]。根據(jù)研究結果顯示，新時代下兒童醫(yī)院應重點關注醫(yī)院的資源合理配置和學科建設兩大方面，以科學的醫(yī)院管理方式逐步提升醫(yī)院整體運營效率。2019年初，國辦發(fā)《國務院辦公廳關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》明確指出，三級公立醫(yī)院的發(fā)展要從擴展規(guī)模逐步轉向質量效益提升上去，就是要更合理的優(yōu)化資源投入，提升規(guī)模效率。在學科建設上，醫(yī)院應進一步明確學科發(fā)展方向、加強人才梯隊建設，國家三級公立醫(yī)院績效考核也重點考察了醫(yī)院運營效率相關指標，將人員經(jīng)費占醫(yī)療活動費用的比重、每百名衛(wèi)生技術人員科研經(jīng)項目經(jīng)費、科研成果轉化金額等指標納入了考核體系，這也體現(xiàn)了人才培養(yǎng)、科研投入是學科建設的關鍵，醫(yī)院整體運營效率的提升離不開學科發(fā)展。同時，醫(yī)院在著力加強醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)療機構間的協(xié)同發(fā)展，推進國家分級診療政策，強化與基層醫(yī)療機構間的轉診服務，做好“雙下沉，兩提升”工作，在推動醫(yī)院醫(yī)療技術水平和服務能力提升的同時，增強醫(yī)院作為兒童區(qū)域醫(yī)療中心的輻射帶頭作用[8]。

3.2 DEA分析為優(yōu)化住院患者結構和調整科室資源分配提供科學依據(jù)

研究結果表明，近年來該院內科的平均綜合效率逐年下降，而外科卻有提升。從絕對數(shù)值來看，該院外科的綜合效率在2020年首次超過內科。國家三級公立醫(yī)院績效考核中對外科相關的手術指標也有著質和量雙重考核，結合本研究結果可見，醫(yī)院在今后的資源分配上應更向外科傾斜。根據(jù)醫(yī)院運營結果顯示，原最常見、占比最高的兒科疾病收治例數(shù)在2020年下降顯著[10]，呼吸道感染、因驚厥或癲癇前來做視頻腦電圖的患者降幅較大，這直接導致相關科室床位利用率大幅下降，產(chǎn)生較大投入冗余；相比之下，外科總體出院人次及手術人次則保持穩(wěn)中有升，其中只有普通外科效率下降最為顯著，主要原因為純技術效率的下降，反映出該科室在技術、管理效率上有較大改進空間，管理者應著重關注科室醫(yī)療技術水平的提升，努力提升科室疑難病例占比，三四級手術以及微創(chuàng)手術比例，強化科室運營管理。根據(jù)研究結果，醫(yī)院在2021年減少了呼吸內科、新生兒內科、NICU等科室的實際開放床位數(shù)，將運營效率低下的普通外科部分床位分配給了近年來運營效率較高、規(guī)模遞增的血液科；實施靈活管理內外科床位的措施，例如把心血管內科的空床借給心臟外科，以提升醫(yī)院總體床位利用率；增加了日間手術病房實際開放床位數(shù)，以優(yōu)化資源分配、提升醫(yī)院整體運營效率[11]。隨著二胎政策的實施，2014-2017年新生兒中二孩占比明顯提升，隨后有所下降。在規(guī)模保持穩(wěn)定的情況下，該兒童醫(yī)院自2018年以來新生兒內科的出院人次呈逐年下降趨勢，2020年出院人次降幅較大也反映在了規(guī)模效率的顯著下降。對此，醫(yī)院決定縮減新生兒內科規(guī)模，將兩個新生兒內科合并為一個，以優(yōu)化資源配置，減少成本支出。在國家大力推進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展的背景下，借助DRGs指標體系，推進各?？平ㄔO也成為了醫(yī)院管理工作的新要點。醫(yī)院在2021年初提出了優(yōu)勢病種管理方案，同時改造住院證，為重點病種提供綠色住院通道，例如血液科的骨髓移植，心胸外科的房間隔缺損、室間隔缺損，新生兒科的極低體重出生兒這些相對權重較高的疑難病例，以帶動?？平ㄔO。

3.3 新時代下公立醫(yī)院績效評價管理體系變革趨勢

自2019年以來，國家、省衛(wèi)生健康委先后發(fā)布了《三級公立醫(yī)院績效考核指標》《浙江省基本醫(yī)療保險住院費用DRGs點數(shù)付費暫行辦法》《婦幼保健機構績效考核辦法》等多項文件，可見以DRGs為基礎開展醫(yī)療管理和績效評價已成為當下的主流和重點。在外部績效考核推動下，醫(yī)院在2020年根據(jù)國家三級公立醫(yī)院績效考核框架，并結合DRGs等多方位指標開展了醫(yī)院對內的臨床住院科室醫(yī)療績效考核和醫(yī)療業(yè)務目標責任制管理辦法，并將考核結果與科室獎金掛鉤，達到內外部績效評價的一致性導向[12-13]。

當前，以工作量、成本為基礎的評價核算本質仍主導著醫(yī)院的績效分配，傳統(tǒng)應用DEA分析評價衛(wèi)生機構效率的研究大多僅采用業(yè)務量作為產(chǎn)出指標，忽略了醫(yī)療效率或質量安全等重要因素，而持續(xù)推進醫(yī)院質量改進是深化衛(wèi)生事業(yè)高質量發(fā)展的重要工作。隨著國家對醫(yī)療質量安全、醫(yī)院績效考核工作的大力推進，醫(yī)院正逐步通過變革績效評價體系，進一步落實三級公立醫(yī)院的功能定位、提高服務質量和效率，通過引入運營效率、醫(yī)療質量安全、科研水平等新要素，將部分對工作“量”的重視轉移到對工作“質”的要求上，推進內部績效評價體系的變革，以滿足新時代下患者對醫(yī)院高質量服務的需求。