張奇，侍曉萍，李中

(大連市兒童醫(yī)院，遼寧大連 116012)

兒童用藥安全問題一直是全世界倍受關(guān)注的藥品安全問題之一[1-2]。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《促進兒童藥物安全》報告指出，具有潛在危害的藥物治療錯誤在兒童中更常見，發(fā)生率比成人高3倍。因我國兒科醫(yī)師缺乏，工作量大、強度高[3]，加之兒童自身生理特性，用藥風(fēng)險遠(yuǎn)大于成人[4]。我國不合理處方發(fā)生率為17%～37%[5]。《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》明確藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人，藥師應(yīng)當(dāng)對處方各項內(nèi)容進行逐一審核。人工醫(yī)囑審核模式存在所需審核藥師數(shù)量多[6]、審核時間不足[7]、審核標(biāo)準(zhǔn)不一致[8]、審核時間滯后等諸多問題。因此，利用信息化技術(shù)推行兒科處方/醫(yī)囑的前置審核，規(guī)范用藥行為勢在必行。但國內(nèi)暫無可適用于兒科的處方審核系統(tǒng)。為此，我院臨床藥師團隊針對兒科用藥特點，結(jié)合我院實際情況優(yōu)化處方審核規(guī)則，設(shè)計適用于兒科的處方前置審核系統(tǒng)，提升處方/醫(yī)囑合格率，保障兒童用藥安全。

1 資料和方法

1.1 資料來源

隨機抽取醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)中2019年7-9月電子處方10 000張，使用設(shè)定好規(guī)則的處方前置審核系統(tǒng)進行醫(yī)囑點評，與藥師點評結(jié)果比較兩種審核方法差異。比較上線前、上線后兩組處方合格率及系統(tǒng)應(yīng)用前后(2018年第4季度與2019年第4季度)門診退藥率，計算合理處方報錯率(假陽性)及不合理處方通過率(假陰性)。

1.2 構(gòu)建兒科合理用藥信息庫

總結(jié)我院過去3年處方及醫(yī)囑點評工作中所收集的資料，建立藥品適應(yīng)證、用法用量、藥物配制、配伍禁忌、相互作用、不良反應(yīng)及處置等兒科專用的藥品信息庫。資料來源于中英文藥品說明書、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知(2015年版)》、《新編藥物學(xué)(第18版)》、《馬丁代爾藥物大典(第37版)》、MicroMedex、UpToDate、Cochrane數(shù)據(jù)庫、兒科學(xué)教材及最新臨床指南等。

1.3 兒科超說明書用藥規(guī)范

根據(jù)我院臨床實際情況，按照GRADE證據(jù)質(zhì)量分級標(biāo)準(zhǔn)為超說明書用藥信息分級；結(jié)合MicroMedex超說明書用藥證據(jù)登記劃分標(biāo)準(zhǔn)進行登記評價，給出推薦意見，由藥事委員會審核通過，形成處方規(guī)則。

1.4 前置審核系統(tǒng)規(guī)則設(shè)定

1.4.1 給藥途徑 同一種藥物在不同的給藥途徑下，用法用量、配制方法、配伍禁忌甚至適應(yīng)證都會有所區(qū)別。如頭孢菌素類藥物，在我院涉及皮內(nèi)注射(皮試)、靜脈注射、靜脈滴注、肌肉注射等多種給藥途徑。因此在設(shè)定某一藥物的規(guī)則時，應(yīng)先設(shè)定給藥途徑。檢索我院HIS中3年內(nèi)的醫(yī)囑，統(tǒng)計所有藥物涉及的給藥途徑，分類整理，以一對多的方式映射到前置審核系統(tǒng)中。

1.4.2 用法用量 將藥物在不同給藥途徑下的對應(yīng)劑量分別錄入系統(tǒng)中。給藥劑量隨兒童生長發(fā)育分段設(shè)置；由于藥品規(guī)格的因素，兒科醫(yī)師因便于服用及配制，有湊整、去零的情況，對每種藥物的使用劑量范圍進行適當(dāng)調(diào)整。

1.4.3 藥品適用年齡 因藥理作用、不良反應(yīng)、輔料、劑型等原因，每種藥物適用的年齡段不同。依據(jù)我院用藥信息庫設(shè)定每種藥物適用、慎用、禁用的年齡段，并給予相應(yīng)的風(fēng)險提示。

1.4.4 相互作用 參考藥品說明書、Drug Interaction Facts、MedScape醫(yī)藥搜索引擎及國內(nèi)外治療指南等，整理我院現(xiàn)有藥物間相互作用，并分為禁忌、慎用、關(guān)注、微弱四個風(fēng)險等級，將相互作用明細(xì)及等級錄入前置審核系統(tǒng)。等級為禁用的駁回醫(yī)囑；慎用與關(guān)注等級將具體作用詳情進行風(fēng)險提示，醫(yī)師酌情使用；輕微相互作用通過審核。

1.4.5 配伍濃度及配伍禁忌 將藥物配伍信息在不同途徑下的適用溶媒、配制濃度范圍上下限錄入系統(tǒng)中。依據(jù)藥品各成分的理化性質(zhì)及含量，將配伍禁忌分為相容、不相容、易變化三類。系統(tǒng)審核同一組套下的藥物及溶媒，如有溶媒及配制濃度不適宜、混合后不穩(wěn)定及不相容則駁回醫(yī)囑。

1.4.6 重復(fù)用藥 將藥物各主要成分對應(yīng)至系統(tǒng)藥理作用類別中，按藥品信息庫進行分級提示。兒科患者同日就診多個科室的情況較多，為避免醫(yī)師不了解患兒當(dāng)日已開藥物，設(shè)定系統(tǒng)讀取該患者24小時內(nèi)所有處方及醫(yī)囑，進行重復(fù)用藥審核。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 前置審核系統(tǒng)與人工點評一致性分析

前置審核系統(tǒng)點評合理處方數(shù)8 396張，合格率為83.96%，人工點評合理處方數(shù)8 213張，合格率82.13%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.81，P>0.05)。人工點評和系統(tǒng)點評結(jié)果不一致的有560張?zhí)幏剑渲屑訇栃?51張，假陰性309張。系統(tǒng)審核與人工點評一致率為94.40%。見表1、表2。

表1 假陽性處方構(gòu)成

表2 假陰性處方構(gòu)成

假陽性結(jié)果中以系統(tǒng)判斷用法用量不適宜為主。分析原因為系統(tǒng)判斷患兒年齡嚴(yán)格按出生年月日計算，醫(yī)師開具處方時會對年齡估算，有一定彈性范圍。假陰性處方主要以無適應(yīng)證用藥為主?，F(xiàn)階段前置審核系統(tǒng)暫無法匹配HIS診斷及實驗室信息系統(tǒng)(LIS)檢驗指標(biāo)，需日后改善。

2.2 前置審核系統(tǒng)應(yīng)用前后處方合格率比較

審核系統(tǒng)應(yīng)用前處方合格率為82.13%，應(yīng)用后為87.91%，處方合格率提升5.78%(χ2=130.70，P<0.01)。各類型不合格處方條數(shù)較前置審核系統(tǒng)應(yīng)用前均改善明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 前置審核系統(tǒng)應(yīng)用前后不合理處方情況比較 條

2.3 前置審核系統(tǒng)應(yīng)用前后門診退藥率比較

前置審核系統(tǒng)應(yīng)用后，門診退藥率由應(yīng)用前的21.94/10 000降至13.35/10 000，下降39.15%，退藥率顯著降低(χ2=34.24，P<0.01)。

2.4 醫(yī)師滿意度調(diào)查結(jié)果

醫(yī)師滿意度調(diào)查問卷發(fā)出100份，收回96份。93.75%的醫(yī)師認(rèn)為前置審核系統(tǒng)可規(guī)避處方/醫(yī)囑中存在問題，為安全用藥提供保障，且前置審核系統(tǒng)的使用并未干擾正常工作。

3 討論

3.1 設(shè)置兒科處方/醫(yī)囑審核規(guī)則的必要性

安全合理用藥是兒童藥物治療的核心。但在繁忙的工作中，醫(yī)師和藥師都很難有精力保證醫(yī)囑的正確性。同時，藥師專業(yè)知識儲備的差異、主觀判斷標(biāo)準(zhǔn)的不一致等因素均會影響審方合理性的判定結(jié)果。信息醫(yī)囑審核系統(tǒng)能夠節(jié)省醫(yī)囑審核時間、降低用藥錯誤發(fā)生率，相比于人工審核模式具有明顯優(yōu)勢[9-10]。但兒科用藥的復(fù)雜性高于成人。兒科超說明書用藥率顯著高于成人[11-13]，且用藥劑量需按年齡、體質(zhì)量、體表面積等計算，國內(nèi)現(xiàn)有醫(yī)囑審核系統(tǒng)并不適用于兒科醫(yī)囑的審核，須將系統(tǒng)規(guī)則按兒科用藥特點進行調(diào)整。自2019年10月起，我院自定規(guī)則的處方/醫(yī)囑前置審核系統(tǒng)應(yīng)用已近1年的時間，處方及醫(yī)囑的合格率顯著提升，同時也確保了超說明書用藥規(guī)則的統(tǒng)一。本研究結(jié)果顯示，我院臨床藥師設(shè)計的處方/醫(yī)囑前置審核系統(tǒng)的規(guī)則適用于兒科專業(yè)，審核系統(tǒng)顯著提高了我院門診處方的合格率，降低退藥率，并且得到了醫(yī)師的認(rèn)可。

3.2 藥品知識庫的建立與維護

藥品知識庫是對臨床及藥學(xué)專業(yè)知識的理解、歸納、篩選及總結(jié)后最終抽象形成信息數(shù)據(jù)，為審核系統(tǒng)提供相應(yīng)的判斷規(guī)則，是審核系統(tǒng)的核心部分，其完整性、一致性、靈活性及信息化處理的合理性，影響著審核系統(tǒng)運行效率及正確率。知識庫的建立是一個長期、反復(fù)的過程，必須經(jīng)過不斷的修改、測試、擴充才能滿足系統(tǒng)要求。臨床藥師須關(guān)注新增藥品、官方修改說明書、醫(yī)院增加新的管理需求、指南共識等總結(jié)新的使用經(jīng)驗，并主動走訪臨床專家，學(xué)習(xí)補充知識空缺。定期匯總審核中發(fā)現(xiàn)的問題，與相關(guān)臨床科室溝通；如有新的超說明書用藥循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，向醫(yī)院藥事管理委員會申請，通過后將其維護進知識庫，設(shè)定新的數(shù)據(jù)規(guī)則，形成良性的閉環(huán)式藥事管理模式。

3.3 審核規(guī)則的設(shè)定與風(fēng)險分級管理

審核規(guī)則設(shè)定過程中我們發(fā)現(xiàn)，過于寬泛的設(shè)定會增加錯誤處方/醫(yī)囑通過率，增加用藥風(fēng)險；而過于嚴(yán)苛的限定，會導(dǎo)致審核結(jié)果假陽性過高，頻繁干擾醫(yī)師，影響工作效率，延長就診時間，降低患者滿意度，繼而會出現(xiàn)醫(yī)師對警報疲勞的問題。警報疲勞是指過多不需采取行動的，或者假陽性的警告讓醫(yī)師對報錯脫敏，并對警告置之不理或延后處理，最終可能導(dǎo)致延誤治療的情況[14]。警報疲勞的根本原因之一是系統(tǒng)警報與臨床的相關(guān)性低。為了解決上述問題，我們將兒科用藥劑量反復(fù)模擬測試，根據(jù)藥物使用的安全性適當(dāng)調(diào)整，精細(xì)化設(shè)定規(guī)則，保證假陰性處方/醫(yī)囑的風(fēng)險在可控范圍內(nèi)；將警報根據(jù)相互作用、配伍禁忌的嚴(yán)重程度進行分級，提示將警報根據(jù)嚴(yán)重程度進行分級，可避免醫(yī)師對重要警報的忽視。最終系統(tǒng)判斷與人工點評結(jié)果一致率為94.40%，93.75%的醫(yī)師表示系統(tǒng)能有效避免錯誤處方，未對正常工作產(chǎn)生干擾。

3.4 藥品適應(yīng)證管理

臨床診斷與藥品適應(yīng)證不適宜是我院現(xiàn)存不合理處方的主要問題之一。現(xiàn)階段我院因醫(yī)保要求，HIS無法采用國際疾病分類(International Classification of disea-ses，ICD)規(guī)范診斷命名，審核系統(tǒng)暫時無法實現(xiàn)對藥品適應(yīng)證的審核。并且ICD分類十分復(fù)雜，如何與審核系統(tǒng)對接是日后工作的重點之一。兒科門診規(guī)范診斷庫的建設(shè)正在有序進行中，臨床藥師團隊已從HIS調(diào)取各專業(yè)常用臨床診斷，對收集的診斷進行分析評價，按ICD疾病譜分類建立兒科各專業(yè)診斷庫，并基于兒科疾病譜的特點和兒科臨床的特殊需求，與?？朴盟幷掀ヅ洹４鼿IS診斷采用ICD后，可實現(xiàn)系統(tǒng)對藥物適應(yīng)證的審核。

我院適應(yīng)證不適宜的處方中，營養(yǎng)補充劑(口服維生素D、鈣劑等)與中成藥占比較高，分別占到適應(yīng)證不適宜處方總數(shù)的33.56%與18.47%。經(jīng)調(diào)查，營養(yǎng)補充劑占比高的原因為家長主動要求醫(yī)師開具營養(yǎng)補充劑。為節(jié)省患者就診時間，多數(shù)醫(yī)師不愿拒絕患者要求。經(jīng)醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)，現(xiàn)階段有此類要求的患者可至我院設(shè)立的方便門診開藥。中成藥占比高的主要原因為西醫(yī)醫(yī)師對中醫(yī)理論、中醫(yī)診斷及藥性缺乏認(rèn)識，辨證不足所導(dǎo)致。為此，我院組織主任中醫(yī)師及中藥師為西醫(yī)師培訓(xùn)，按辨證施治原則為患兒用藥。同時借助?？朴盟幑芾?，設(shè)定藥物使用的科室及醫(yī)師權(quán)限，彌補系統(tǒng)的不足。借助行政手段及信息系統(tǒng)管理，現(xiàn)階段我院適應(yīng)證不適宜處方已明顯減少，占點評處方總數(shù)的2.27%。

3.5 處方/屬囑前置審核系統(tǒng)的改進方向及工作重點

下一步工作中，臨床藥學(xué)藥師與主任中藥師共同分析中成藥組分、藥性及成分含量，列出聯(lián)用中成藥間、中成藥與西藥間可能存在的風(fēng)險，避免相關(guān)重復(fù)用藥，使中成藥的使用更加合理。對于未公布方劑成分的藥物，我們會持續(xù)關(guān)注臨床使用情況，搜集相關(guān)文獻報道，填補相關(guān)數(shù)據(jù)空白。

同時也應(yīng)注意到，糖皮質(zhì)激素、解熱鎮(zhèn)痛藥等藥物臨床適應(yīng)證較多，不同疾病或不同治療階段劑量差異很大，準(zhǔn)確判斷適應(yīng)證與劑量的適宜性需要審核系統(tǒng)與HIS、實驗室信息管理系統(tǒng)(LIS)通暢傳遞數(shù)據(jù)。對于肝、腎功能損傷的患兒，藥物的用法用量及給藥間隔需依據(jù)損傷程度進行調(diào)整。臨床藥學(xué)已在藥學(xué)信息庫中建立用藥調(diào)整相關(guān)內(nèi)容，并與信息科積極合作，力求運用計算機語言早日實現(xiàn)上述功能。隨著工作的完善，審核系統(tǒng)可讀取LIS中的肝腎功能檢測指標(biāo)，更精準(zhǔn)地判斷用藥劑量，降低用藥風(fēng)險。住院醫(yī)囑信息化審核的效果也是日后工作關(guān)注的重點，并研究審核系統(tǒng)對患兒住院時長、不良事件發(fā)生率等臨床效果的影響。

現(xiàn)代兒科醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，信息化系統(tǒng)只是在技術(shù)層面實現(xiàn)了處方/醫(yī)囑前置審核的可能性，規(guī)則的制定、數(shù)據(jù)的維護、功能的完善都離不開臨床藥師的辛勤工作，也督促著藥師不斷學(xué)習(xí)，在廣度和深度上增加知識儲備。在藥師與醫(yī)師的共同努力下，處方/醫(yī)囑前置審核系統(tǒng)定能為兒科用藥提供更全面的保障。