王秀秀，王相峰，曹譯丹，張欣

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林長春 130021)

兒童社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumo-nia，CAP)是兒童在醫(yī)院外感染的肺炎，定義強(qiáng)調(diào)的是肺組織的實(shí)質(zhì)和間質(zhì)部位的急性感染，也可為入院時(shí)肺炎已經(jīng)潛入身體，并且是起初健康的幼兒。不同類別的兒童社區(qū)獲得性肺炎，主要以細(xì)菌侵入肺部感染居多，且支原體和衣原體的肺部感染同樣存在，是兒童時(shí)期特別是嬰幼兒常出現(xiàn)的炎癥，也是幼兒多發(fā)的入院原因，而且在5歲內(nèi)幼兒死亡病因中排名第1位[1-2]?？咕幬锏氖褂檬桥R床上治療CAP的關(guān)鍵，因此精準(zhǔn)找出病原菌并選擇針對性強(qiáng)的抗菌藥物是指導(dǎo)臨床治療及降低臨床病死率的關(guān)鍵所在。本研究旨在對我院CAP患兒門診應(yīng)用抗菌藥物合理性進(jìn)行分析，藥師擬通過建立CAP患兒門診抗菌藥物合理使用專項(xiàng)管理模式，達(dá)到促進(jìn)兒科臨床合理使用抗菌藥物的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在某院醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)中抽取2018年10-12月兒科門診CAP患兒4 739例，共10 998張?zhí)幏健?/p>

1.2 方法

所有入選患兒均記錄性別、年齡、病原學(xué)檢查結(jié)果，以及抗菌藥物使用的品種、數(shù)量、劑型、給藥途徑、用法用量、用藥起止日期、聯(lián)合用藥及治療效果等信息。根據(jù)《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)(2015年版)》、《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范(2019年版)》、《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)》對抗菌藥物使用的合理性進(jìn)行評價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 患兒基本情況

本次調(diào)查的4 739例患兒中，男2 557例(53.96%)，女2 182例(46.04%)。新生兒(<28 d)8例，占0.17%；嬰兒(28 d～<1歲)626例，占13.21%；幼兒(1～<3歲)1 541例，32.52%；兒童(3～<12歲)2 449例，占51.68%；青少年(≥12歲)115例，占2.42%。

2.2 抗菌藥物使用情況

本次調(diào)查的10 998張兒科門診CAP患兒使用的抗菌藥物處方中，使用頻次最高的抗菌藥是大環(huán)內(nèi)酯類的阿奇霉素，排名第2、3位的分別是頭孢菌素類的頭孢地嗪和頭孢替唑，見表1。

表1 抗菌藥物使用情況

2.3 聯(lián)合使用抗菌藥物情況

聯(lián)合使用抗菌藥物處方共494例，其中兩種藥物聯(lián)用493例，頻次最高的是頭孢菌素類和大環(huán)內(nèi)酯類的聯(lián)用，排名第2、3位的分別是大環(huán)內(nèi)酯類和青霉素類、頭孢菌素類的聯(lián)用，有1例是三種藥物聯(lián)合使用，即頭孢菌素類和大環(huán)內(nèi)酯類針劑、口服藥的聯(lián)用，見表2。

表2 聯(lián)合使用抗菌藥物情況(n=494)

聯(lián)合用藥方面，排名首位的是頭孢替唑和阿奇霉素(208例次，42.11%)的聯(lián)用，其次為頭孢地嗪+阿奇霉素(109例次，22.06%)、磺芐西林+阿奇霉素(47例次，9.51%)、哌拉西林鈉/他唑巴坦+阿奇霉素(45例次，9.11%)、頭孢西丁+阿奇霉素(39例次，7.89%)。

2.4 抗菌藥物合理性評價(jià)結(jié)果

抗菌藥物通過靜脈途徑給藥的4 671例(96.39%)，通過口服給藥的175例(3.61%)。抗菌藥物合理性評價(jià)有1 160張?zhí)幏讲缓侠?，分別是用藥頻次不適宜(662張，57.07%)、無指征用藥(428張，36.90%)、遴選藥品不適宜(66張，5.69%)、聯(lián)合用藥不適宜(4張，0.34%)。

3 討論

3.1 抗菌藥物使用情況分析

本研究中CAP門診患兒在治療過程中，使用較多的抗菌藥物是大環(huán)內(nèi)酯類，其次是頭孢菌素類。首選大環(huán)內(nèi)酯類是符合《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》推薦，然而國內(nèi)現(xiàn)狀是大量高頻率的應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物導(dǎo)致耐藥性也極高，有文獻(xiàn)指出已有高達(dá)50%的耐藥率，更有耐藥率高至80%的情況出現(xiàn)[3]，但暫未發(fā)現(xiàn)有其他抗菌藥物優(yōu)于《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》推薦藥物，因此筆者建議還是使用指南推薦藥物更為合適。而使用頻次排第2位的頭孢菌素類藥物品種多、抗菌譜廣、耐藥性好、毒性低、過敏反應(yīng)少，可安全地用于患兒。

本研究中抗菌藥物治療以二聯(lián)用藥為主，排在首位的是頭孢菌素類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；三聯(lián)用藥1例，為頭孢菌素類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類針劑和口服藥，也是頭孢菌素和大環(huán)內(nèi)酯類的聯(lián)合。CAP患兒初期病原菌不能很快明確，所以在抗菌藥物的選擇方面多具有經(jīng)驗(yàn)性，為了取得臨床療效，大部分醫(yī)師會(huì)同時(shí)應(yīng)用兩種抗菌藥物來治療，由于受制于兒童用藥的特殊性，頭孢菌素類與大環(huán)內(nèi)酯類藥物同時(shí)應(yīng)用成為兒科抗菌藥物選擇的主要聯(lián)用方式。因此，盡快確定病原菌，能節(jié)省醫(yī)療資源，也能減少耐藥[4]。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)抗菌藥物通過靜脈途徑給藥的4 671例(96.39%)，通過口服給藥的175例(3.61%)，說明我院在治療CAP時(shí)，抗菌藥物大部分以靜脈給藥方式為主，分析原因一是臨床醫(yī)師對此類病原的熟知程度，原因二是患兒家屬焦急情緒的影響。《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》指出，口服給藥方式對于CAP患兒的抗菌治療不但沒有風(fēng)險(xiǎn)而且能達(dá)到預(yù)期治療效果，對于各種原因?qū)е碌目诜灰孜盏幕純嚎梢赃x擇用靜脈給藥方式進(jìn)行抗菌治療，一些患兒也選用序貫治療方式，即先以 3～4 d的靜脈給藥方式治療，病情減輕后再以口服方式治療，這樣的治療方式不但使患兒的醫(yī)療費(fèi)用降低，而且還使患兒依從性更好，治療更安全[5]。

3.2 抗菌藥物不合理使用情況分析

我院兒科門診CAP患兒使用抗菌藥物存在四大類問題，主要為用藥頻次不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、遴選藥品不適宜和無指征用藥。其中，用藥頻次不適宜問題最多，大部分都是青霉素類和頭霉素類給藥頻次不足?？咕幬镉昧坎蛔銜?huì)導(dǎo)致臨床治療不能達(dá)到預(yù)期效果，同時(shí)也增加了耐藥的發(fā)生率。頭霉素及青霉素抗菌藥物均屬于時(shí)間依賴型，若給藥頻次不夠，導(dǎo)致血藥濃度超過最低抗菌濃度所保持的時(shí)間未能達(dá)到給藥間隔時(shí)間的40%以上[6]，不能達(dá)到預(yù)期的細(xì)菌清除效果。

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)存在少量聯(lián)合用藥不適宜問題，均是抗菌藥物和微生態(tài)活菌制劑聯(lián)用，但未注明兩藥服用時(shí)間間隔，微生態(tài)制劑說明書中明確注明抗菌藥物對該藥中的活菌有抑制作用。所以，在兩種藥物同時(shí)使用時(shí)應(yīng)提醒患兒或家屬注意服藥時(shí)間間隔不能太短，否則會(huì)影響活菌制劑療效。

不管是國內(nèi)還是國外，對于CAP的初期診治都依賴于醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)[7-9]。Battleman D S等[10]也指出在病原菌檢測結(jié)果出來之前針對CAP的抗菌藥物及早選擇并應(yīng)用，比晚些應(yīng)用抗菌藥物的患者能更快達(dá)到臨床治療效果，并且可以縮短患者住院時(shí)間。所以不能單純的依靠病原學(xué)的檢測結(jié)果來決定患兒抗菌藥物應(yīng)用的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，迅速有針對性的抗菌治療是確診CAP后首要任務(wù)，故初始治療經(jīng)驗(yàn)性選用的抗菌藥物很重要。同時(shí)《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范(2019年版)》也指出，應(yīng)盡早進(jìn)行病原學(xué)檢測，且一旦確認(rèn)病原微生物類型，應(yīng)立即開始針對性強(qiáng)的目標(biāo)治療。而本調(diào)查發(fā)現(xiàn)有428張?zhí)幏皆诨純褐委熑叹催M(jìn)行病原學(xué)檢測，屬于無指征用藥；有66張?zhí)幏皆诨純航?jīng)驗(yàn)用藥后做完病原學(xué)檢測，未及時(shí)更換針對病原菌的抗菌藥物，屬于遴選藥品不適宜。這兩種不適宜處方情況不但會(huì)導(dǎo)致患兒病情恢復(fù)緩慢，延誤治療，同時(shí)也會(huì)造成醫(yī)療費(fèi)用增高，增加患兒家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3 擬采取的藥學(xué)干預(yù)措施

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第36條明確規(guī)定了藥師的職責(zé)，擴(kuò)大了醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)涵，藥學(xué)人員通過專業(yè)介入，參與藥物治療管理，對臨床用藥方面采取適當(dāng)干預(yù)，能使臨床用藥行為更規(guī)范，防止臨床藥物治療出現(xiàn)不良反應(yīng)，完善臨床用藥體系[11]。我院藥學(xué)部以《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及專家共識(shí)為依據(jù)，針對以上抗菌藥物不合理使用問題擬采取以下措施：建立CAP門診患兒抗菌藥物合理使用專項(xiàng)管理模式，使醫(yī)師合理用藥有章可循；通過建立“合理用藥”院內(nèi)微信交流平臺(tái)，使院內(nèi)藥學(xué)信息交流更暢通；整理院內(nèi)兒科抗菌藥物的藥理作用、藥物相互作用、不良反應(yīng)及循證藥學(xué)等信息，通過“合理用藥”院內(nèi)微信交流平臺(tái)發(fā)布，提高醫(yī)師對藥物的認(rèn)知率；加強(qiáng)與臨床醫(yī)師的溝通，通過開展藥學(xué)講座和交流會(huì)的用藥安全交流形式，提高藥師與醫(yī)師之間的用藥認(rèn)可度，增加CAP門診患兒抗菌藥物使用的合理性及安全性；通過處方調(diào)配前合理用藥干預(yù)，對審核不適宜的處方拒絕調(diào)配。相信通過持續(xù)有效的管理后，我院CAP患兒門診抗菌藥物使用合理率將會(huì)顯著上升。