鄭盼盼，陳錫創(chuàng)，洪遠(yuǎn)，朱扣柱，葉振

(1.浙江省寧波市第六醫(yī)院，浙江寧波 305040；2.無(wú)錫市第九人民醫(yī)院，蘇州大學(xué)附屬無(wú)錫九院，江蘇無(wú)錫 214062；3.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫兒童醫(yī)院，江蘇無(wú)錫 214023；4.江蘇省人民醫(yī)院宿遷分院，宿遷市第一人民醫(yī)院，江蘇宿遷 223080)

新生兒具有獨(dú)特的解剖和生理特點(diǎn)，血腦屏障發(fā)育不完善，免疫功能不完善[1]。而病原菌在醫(yī)院可導(dǎo)致散發(fā)、交叉?zhèn)鞑?，?duì)新生兒威脅較大，感染性疾病仍是新生兒死亡的主要原因之一[2]。為了引起臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)新生兒感染的重視，減少醫(yī)師對(duì)患兒治療的困惑、降低治療成本和病死率，本研究監(jiān)測(cè)了江蘇省無(wú)錫市兒童醫(yī)院2013-2019年新生兒病區(qū)病原菌的分布、耐藥及其變遷特點(diǎn)，并初步分析患兒感染的疾病分布特點(diǎn)，為臨床經(jīng)驗(yàn)性治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

江蘇省無(wú)錫市兒童醫(yī)院新生兒病區(qū)2013-2019年送檢的病原學(xué)標(biāo)本共計(jì)17 930份，其中痰液標(biāo)本收集采用一次性吸痰獲得，血液標(biāo)本采用嚴(yán)格消毒皮膚后由靜脈取得，尿標(biāo)本采用無(wú)菌薄膜尿袋或尿管留取，腦脊液標(biāo)本采用腰椎穿刺留取，糞便、分泌物標(biāo)本采用無(wú)菌棉拭子等取樣。

1.2 質(zhì)控菌株

金黃色葡萄球菌(ATCC 25923)、大腸埃希菌(ATCC 25922)、肺炎克雷伯菌(ATCC 700603)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)，均購(gòu)自中國(guó)醫(yī)學(xué)菌種保存中心。

1.3 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)

嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》中的操作流程進(jìn)行培養(yǎng)與分離，細(xì)菌菌種鑒定及藥敏試驗(yàn)采用全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)(法國(guó)生物梅里埃公司)進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用WHONET 5.4軟件對(duì)細(xì)菌藥敏結(jié)果進(jìn)行分析，藥敏結(jié)果參考報(bào)告前一年的CLSI折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)解析來(lái)判定。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本及病原菌檢出率

新生兒病區(qū)共送檢17 930份標(biāo)本，分離1 267株病原菌，檢出率為6.89%，其中血標(biāo)本送檢14 486份，占總標(biāo)本數(shù)的80.79%，其檢出率為3.50%。見(jiàn)表1。

表1 標(biāo)本送檢及檢出率情況

2.2 標(biāo)本病原菌分布

共分離出 1 267 株菌株，其中G+菌890株，占70.24%；G-菌348株，占27.47%；真菌29株，占2.29%。見(jiàn)表2。

表2 2013-2019年檢出病原菌分布情況

2.3 主要病原菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥率比較

由于2015年和2019年的數(shù)據(jù)比較具有代表性，能體現(xiàn)病原菌耐藥變遷的情況。因此,本研究主要將2015年與2019年的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出比例由2015年的23.5%升至2019年的42.6%。大腸埃希菌對(duì)第三代頭孢菌素類藥物如頭孢曲松的耐藥率有所下降，肺炎克雷伯菌對(duì)該類藥物耐藥率有所上升，但兩菌株對(duì)頭霉素類及酶抑制劑復(fù)方制劑的耐藥率均在10%以下。29株真菌中，白色念珠菌有22株，對(duì)氟康唑、伏立康唑敏感性較好。見(jiàn)表3、表4、表5。

表3 2015年和2019年主要G+菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥率比較 %

表4 2015年和2019年主要G-菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥率情況 %

表5 真菌耐藥率情況%

2.4 送檢樣本病原菌檢出陽(yáng)性的患兒疾病分布情況

本研究?jī)H展示了送檢標(biāo)本檢測(cè)陽(yáng)性患兒送檢時(shí)的臨床疾病診斷，而不是在培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)之后的診斷，只是為了說(shuō)明在未得到送檢結(jié)果之前，患兒可能存在合并疾病情況，這些因素可能是感染的相關(guān)因素，有助于識(shí)別在患兒有此類相關(guān)因素時(shí)警惕感染的發(fā)生。經(jīng)初步分析2017年新生兒病區(qū)送檢樣本陽(yáng)性的128例患兒主要的疾病診斷，具體疾病診斷排名靠前的病種依次為：新生兒高膽紅素血癥31例(24.2%)、新生兒肺炎25例(19.5%)、早產(chǎn)兒17例(13.3%)、新生兒臍炎14例(10.9%)、新生兒感染9例(7.0%)、急性上呼吸道感染8例(6.3%)、高危兒7例(5.5%)、新生兒窒息6例(4.7%)、其他疾病11例(8.6%)。

3 討論

本研究收集新生兒科患兒血液、痰液、尿液、腦脊液、糞便及其他分泌物等標(biāo)本共計(jì)17 930份，共分離出 1 267 株病原菌，總檢出率為6.89%，其中血培養(yǎng)標(biāo)本送檢量14 486份，占總標(biāo)本數(shù)的80.79%，血液培養(yǎng)的陽(yáng)性率為3.50%，而尿、分泌物、痰的送檢標(biāo)本量雖不多，但陽(yáng)性率在20%以上，提示新生兒尿道、呼吸道、臍帶端等是易感部位，需注意保持清潔衛(wèi)生，其陽(yáng)性結(jié)果需排除自身的定值及標(biāo)本污染的可能，需結(jié)合患兒癥狀體征綜合判斷。本研究分離的1 267株病原菌中，G+菌890株(70.24%)，G-菌348株(27.47%)，真菌29株(80.79%)。G+菌中金黃色葡萄球菌232株，表皮葡萄球菌312株。目前關(guān)于新生兒感染的主要病原菌分布，國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果差異較大。有文獻(xiàn)報(bào)道G+菌是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的重要致病菌，可通過(guò)靜脈留置針輸液、氣管插管等侵入性操作造成患兒感染，且接受侵入性操作頻率越高，導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率越高[3]。隨著我院的中心靜脈置管及氣管插管病例的不斷增多，葡萄球菌屬可能已成為新生兒院內(nèi)感染的主要菌種之一。

藥敏結(jié)果提示，葡萄球菌屬對(duì)莫西沙星、左氧氟沙星、慶大霉素、四環(huán)素、利福平、糖肽類、唑烷酮類、替加環(huán)素等敏感性較好。但由于喹諾酮類、氨基糖苷類、四環(huán)素類等對(duì)于新生兒均有明確的嚴(yán)重不良反應(yīng)，如易導(dǎo)致腎毒性、耳毒性及影響軟骨發(fā)育等，在臨床中應(yīng)用受限[4]。因此，考慮該類病原菌感染的患兒，初始治療可考慮使用頭孢類菌素藥物，以緩解對(duì)萬(wàn)古霉素等過(guò)度使用及耐藥菌株的出現(xiàn)。我院新生兒病區(qū)MRSA菌株檢出比例已上升至2019年的42.6%，提示需加強(qiáng)醫(yī)院感染的防控，減少細(xì)菌耐藥菌，但仍需根據(jù)患兒癥狀，考慮是否給予針對(duì)性治療。MRSA菌株藥敏結(jié)果提示對(duì)青霉素耐藥，對(duì)紅霉素、克林霉素以及苯唑西林具有高度耐藥性。

本研究的藥敏結(jié)果顯示，葡萄球菌屬對(duì)青霉素耐藥率達(dá)90%以上；對(duì)紅霉素、克林霉素以及苯唑西林具有高度耐藥性，在70%左右；對(duì)莫西沙星、左氧氟沙星、慶大霉素、四環(huán)素、利福平等敏感性較好，耐藥率在30%以下；對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素、呋喃妥因尚未檢測(cè)到耐藥。但對(duì)于新生兒而言，喹諾酮類、氨基糖苷類、四環(huán)素類等均有明確的嚴(yán)重不良反應(yīng)，如易導(dǎo)致耳腎毒性及影響軟骨發(fā)育等，在新生兒中應(yīng)用受限[4]；呋喃妥因、復(fù)方磺胺甲唑?qū)δ蚵犯腥拘Ч^好，但一般不單獨(dú)用于血流感染治療。因此，如果懷疑患兒存在該類病原菌感染，可選擇的藥物比較有限，初始經(jīng)驗(yàn)治療可以考慮使用頭孢菌素類藥物，來(lái)緩解對(duì)萬(wàn)古霉素過(guò)度使用的壓力及耐藥菌株的出現(xiàn)；而對(duì)于明確為葡萄球菌感染建議參考藥敏結(jié)果。我院新生兒病區(qū)MRSA菌株檢出比例已上升至2019年的42.6%，如符合臨床癥狀，考慮其為致病菌，則結(jié)合其藥敏特點(diǎn)(對(duì)莫西沙星、左氧氟沙星、慶大霉素、四環(huán)素、利福平、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素、呋喃妥因敏感性好，對(duì)青霉素、紅霉素、克林霉素、苯唑西林高度耐藥)及新生兒特點(diǎn)首選萬(wàn)古霉素、利奈唑胺等藥物抗感染治療。有文獻(xiàn)報(bào)道耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)含有由染色體介導(dǎo)mecA基因的基因盒，mecA基因位于MRSA的一個(gè)可移動(dòng)元件染色體mec盒的DNA上，該元件由不同的整合子轉(zhuǎn)座子等組成，它們分別編碼不同抗菌藥物的耐藥基因，產(chǎn)生多藥耐藥[5]。這給抗感染治療帶來(lái)了壓力，耐藥菌的控制是醫(yī)院感染的重點(diǎn)、需引起醫(yī)院相關(guān)科室的重視。為讓萬(wàn)古霉素、利奈唑胺等藥物延緩MRSA耐藥性，發(fā)揮得更為出色，還需加強(qiáng)院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)工作，限制并合理使用該類藥物。

本研究結(jié)果顯示，檢出的G-菌以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主，與2015年相比大腸埃希菌2019年對(duì)第三代頭孢菌素類藥物如頭孢曲松等的耐藥率有下降；相反，肺炎克雷伯菌對(duì)該類藥物耐藥率有所上升。提示大腸埃希菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)有所下降，而肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs菌株有所上升，但兩者的耐藥率仍相對(duì)較高。該類產(chǎn)ESBLs的菌株藥敏提示對(duì)對(duì)氨芐西林/舒巴坦、復(fù)方磺胺甲唑、頭孢唑林、頭孢曲松、氨曲南等高度耐藥，而對(duì)頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南等敏感性較好。有文獻(xiàn)提示肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌主要通過(guò)產(chǎn)生由質(zhì)粒介導(dǎo)的ESBLs而獲得耐藥性，此耐藥是由基因突變(可由普通β-內(nèi)酰胺基因發(fā)生突變而來(lái))或是由其他微生物獲得耐藥的基因而形成，其產(chǎn)物可對(duì)青霉素、頭孢菌素等抗菌藥物產(chǎn)生水解作用[6-7]。目前我院檢出的CRE菌株相對(duì)較少，因此如考慮G-菌感染的患兒，初始經(jīng)驗(yàn)性治療可考慮給予頭霉素類、氧頭孢類、酶抑制劑復(fù)方制劑等；若明確為產(chǎn)ESBLs菌株則需根據(jù)藥敏結(jié)果選藥，可給予酶抑制劑復(fù)方制劑(如哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦)、碳青霉烯類等抗菌藥物治療。

另外，不容忽視的是腸球菌，主要為屎腸球菌、鶉雞腸球菌和糞腸球菌，其耐藥性與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道相似[8-9]，本研究提示新生兒病區(qū)的糞腸球菌對(duì)除紅霉素、克林霉素的敏感性較差外，對(duì)其他大多數(shù)抗菌藥物的敏感性仍較好，可經(jīng)驗(yàn)性給予氨芐西林等青霉素類藥物治療(由于篇幅受限未在表3中列出)；屎腸球菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物均耐藥，僅對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素等敏感；鶉雞腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素天然耐藥，僅對(duì)利奈唑胺、替加環(huán)素、呋喃妥因等敏感。新生兒藥物選擇比較局限，對(duì)于確診腸球菌感染者，建議參照藥敏結(jié)果選藥。

通過(guò)表5真菌藥敏提示所檢出的白色念珠菌對(duì)氟康唑、伏立康唑敏感性較好，如考慮白色念珠菌感染可以經(jīng)驗(yàn)性給予氟康唑的治療。由于檢出真菌數(shù)量有限，未能完全體現(xiàn)耐藥情況。

從表6患兒標(biāo)本陽(yáng)性的疾病分布情況，可見(jiàn)新生兒高膽紅素血癥占24.2% ，但該病種本身并非感染性疾病，可能是醫(yī)師在送檢病原學(xué)標(biāo)本時(shí)僅標(biāo)注主要的初步診斷，而并不是患兒所有的診斷。有研究結(jié)果提示，早產(chǎn)兒、高危兒等可能為感染的高危因素，此類患兒往往伴有免疫低下，血漿免疫球蛋白水平較低，容易遭受病原菌的侵入[10]，醫(yī)師需結(jié)合患兒癥狀體征，給予恰當(dāng)處理。另外，2012年英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床研究所(NICE)指南推薦新生兒出現(xiàn)任何早發(fā)性感染的風(fēng)險(xiǎn)因素(如足月兒胎膜早破、自發(fā)分娩的早產(chǎn)、在早產(chǎn)中懷疑或確實(shí)有超過(guò)18 h胎膜早破等)或者任何潛在的臨床指征(如早產(chǎn)兒需要機(jī)械通氣、不能解釋的大量出血、血小板減少和凝血功能異常、持續(xù)性胎兒循環(huán)系統(tǒng)癥狀等)時(shí)，需開(kāi)展檢查并立即開(kāi)始抗菌藥物治療[11]。另外，如有胎膜早破、絨毛膜羊膜炎等，各國(guó)指南也有不同的推薦，醫(yī)師仍需結(jié)合患兒癥狀體征考慮使用抗菌藥物預(yù)防療程[12]。

綜上所述，新生兒病區(qū)送檢標(biāo)本的病原菌以葡萄球菌為主，其次是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，需結(jié)合患兒的病情給予針對(duì)性治療。目前新生兒病區(qū)病原菌的耐藥趨勢(shì)仍嚴(yán)峻，需總結(jié)耐藥特點(diǎn)，指導(dǎo)合理選用抗感染藥物，加強(qiáng)感控管理，減少院內(nèi)感染的發(fā)生。