中國中西醫(yī)結合學會兒科專業(yè)委員會呼吸學組，中華中醫(yī)藥學會兒童健康協(xié)同創(chuàng)新平臺專家組

兒童是流行性感冒(簡稱流感)的高發(fā)人群及重癥病例的高危人群。每年流感流行季節(jié)，我國兒童流感罹患率為20%～30%；在秋冬或冬春高流行季節(jié)，兒童流感年感染率可高達50%左右[1]。兒童感染流感可導致死亡，患基礎性疾病兒童的死亡風險顯著高于健康兒童，但也有將近半數的死亡病例發(fā)生在健康兒童[1]。因此，本病的早期干預，特別是在輕癥階段給予中西醫(yī)結合的干預措施對疾病的預后具有重要意義。單一的中藥或西藥治療兒童流感可能都會有其一定的局限性，而中西醫(yī)結合防治更有其特殊優(yōu)勢，尤其對于輕癥時期的早期干預。為規(guī)范中西醫(yī)結合治療兒童流感，由中國中西醫(yī)結合學會兒科學分會呼吸學組、中華中醫(yī)藥學會兒童健康協(xié)同創(chuàng)新平臺專家組發(fā)起并組織國內該領域的部分中西醫(yī)專家，通過對中醫(yī)藥防治兒童流感的文獻分析、藥物評價問卷及專家應用經驗等制定本共識，以期切實解決兒童流行性感冒尤其是輕癥防治的臨床問題。

1 概述

流感是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，可在世界范圍內暴發(fā)和流行。流感病毒根據病毒內部的核蛋白和基質蛋白抗原性的不同分為甲型(A型)、乙型(B型)、丙型(C型)和丁型(D型)。甲型可感染人、禽、畜，容易發(fā)生顯著變異，可引起全球性大流行；乙型在人和海豹中發(fā)現(xiàn)，可引起季節(jié)性流行和暴發(fā)，但不會引起世界性的大流行；丙型流感病毒能在人和豬中分離到，但多以散發(fā)病例形式出現(xiàn)，一般不引起流行，且感染后癥狀較輕；丁型主要感染豬、牛等，尚未發(fā)現(xiàn)人感染[1]。兒童流感主要由甲型流感病毒和乙型流感病毒引起。中醫(yī)認為流感屬于時行感冒，因其易于入里化熱、傳染性強，亦屬中醫(yī)學“瘟疫”范疇。隋·巢元方《諸病源候論·時氣病諸候》曰：“時行病者，是春時應暖而反寒，夏時應熱而反冷，秋時應涼而反熱，冬時應寒而反溫，非其時而有其氣，是以一歲之中，病無長少，率相似者，此則時行之氣也?！薄胺驎r氣病者，此皆因歲時不和，溫涼失節(jié)，人感乖戾之氣而生，病者多相染易?！币烟崾酒鋵佟皶r行病”之類，具有較強的傳染性。至清代，林佩琴《類證治裁·傷風》曰:“時行感冒，寒熱往來，傷風無汗，參蘇飲，人參敗毒散，神術散?！泵鞔_提出了“時行感冒”之名?！稖匾哒摗ぴ颉穭t曰“夫溫疫之為病，非風非寒非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感?！敝赋霭O氣是有別于六淫而具有強烈傳染性的外感病邪。

現(xiàn)代醫(yī)學研究證明，流感病毒有包膜，包膜分為內、外兩層，兩層之間鑲嵌有兩種糖蛋白刺突，分別是血凝素和神經氨酸酶。甲型流感病毒表面的血凝素蛋白有18種亞型，神經氨酸酶蛋白有11種亞型，引起流感季節(jié)性流行的病毒主要是A型中的H1N1、H3N2、H5N1、H7N9等亞型。血凝素蛋白是流感病毒的主要抗原之一，能與宿主細胞表面的唾液酸受體結合，介導病毒顆粒進入細胞，能誘導宿主產生保護性中和抗體；神經氨酸酶蛋白參與子代病毒從細胞表面的釋放，也是主要的抗流感藥物——神經氨酸酶抑制劑的靶蛋白[1-2]。

流感病毒主要通過空氣中的飛沫、易感者與感染者之間的接觸或與被污染物品的接觸而傳播。呼吸道黏膜上皮細胞是流感病毒的靶細胞，流感病毒所攜帶的神經氨酸酶可使正常細胞表面的糖蛋白水解。流感病毒也可以感染其他細胞，包括某些免疫細胞，但感染人類的流感病毒血凝素蛋白抗原只能在呼吸道上皮細胞中分離產生新的感染性病毒子代。流感病毒感染除引起肺組織的直接炎癥損傷外，也可引起繼發(fā)的免疫炎癥反應。這種炎癥反應如果進一步加重，可導致肺組織的嚴重損傷，如急性呼吸窘迫綜合征；重癥病例還可合并多系統(tǒng)、多臟器的受累和損傷[1]。

2 臨床表現(xiàn)[1-2]

2.1 普通病例 起病急，高熱，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴頭痛、全身肌肉酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咳嗽、咽痛、流涕或鼻塞、惡心、嘔吐、腹瀉等，兒童消化道癥狀多于成人，常見于乙型流感。嬰幼兒流感的臨床癥狀往往不典型。新生兒流感少見，但易合并肺炎等。大多數無并發(fā)癥的流感患兒癥狀在3～7 d緩解，但咳嗽和體力恢復常需1～2周。

2.2 重癥病例 病情發(fā)展迅速，體溫常持續(xù)在39 ℃以上，可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、膿毒性休克、心力衰竭、腎衰竭，甚至多器官功能障礙。主要死亡原因是呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和流感相關性腦病或腦炎。合并細菌感染增加流感病死率，常見細菌為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌及其他鏈球菌屬細菌。

3 診斷[1-2]

3.1 流感樣病例 在流感流行季節(jié)，出現(xiàn)以下表現(xiàn)：(1)發(fā)熱，體溫≥38 ℃；(2)伴有咳嗽和(或)咽痛。

3.2 臨床診斷病例 出現(xiàn)上述流感臨床表現(xiàn)，有流行病學史(發(fā)病前7 d內在無有效個人防護的情況下與疑似或確診流感患者有密切接觸，或屬于流感樣病例聚集發(fā)病者之一，或有明確傳染他人的證據)且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。

3.3 確診流感病例 符合上述疑似流感病例診斷標準，有以下1項或1項以上實驗室檢測陽性者，可以確診流感。

(1)流感病毒核酸檢測陽性(可采用Realtime-PCR或RT-PCR方法)；

(2)流感病毒快速抗原檢測陽性，結合流行病學史判斷；

(3)流感病毒分離培養(yǎng)陽性；

(4)恢復期較急性期血清抗流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高。

4 重癥流感判斷標準

流感病例出現(xiàn)下列1項或1項以上情況者為重癥流感病例。(1)呼吸困難和(或)呼吸頻率增快：5歲以上兒童>30次/分；1～5歲>40次/分；2～12月齡>50次/分；新生兒～2月齡>60次/分。(2)神志改變：反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等。(3)嚴重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)。(4)少尿：兒童尿量<0.8 mL/(kg·h)，或每日尿量嬰幼兒<200 mL/m2，學齡前兒童<300 mL/m2，學齡兒童<400 mL/m2，14歲以上兒童<17 mL/h，或出現(xiàn)急性腎衰竭。(5)合并肺炎。(6)原有基礎疾病明顯加重。(7)需住院治療的其他臨床情況。

兒童流感病情變化快，即使是輕型流感也有迅速演變成重癥的可能，因此要密切監(jiān)視病情變化，尤其是嬰幼兒。符合重癥病例診斷者，建議轉至PICU治療(本共識未涉及PICU的救治內容)。

5 流行性感冒與普通感冒鑒別

見表1。

表1 流行性感冒與普通感冒的鑒別

6 治療

6.1 基本原則 早診斷，早治療，預防并發(fā)癥、降低病死率。

(1)臨床評估患兒的一般狀況、疾病的嚴重程度、癥狀起始時間及當地流感流行狀況等，以確定治療方案。

(2)癥狀初起48 h內給予治療可獲得更好的臨床效果。

(3)重癥或有重癥流感高危因素的患兒，出現(xiàn)癥狀后盡快接受治療，不必等待實驗室結果。

(4)合理使用對癥治療藥物，避免盲目或不恰當使用抗生素[1-2]。

中醫(yī)依據流感的發(fā)病季節(jié)、地域特點及臨證表現(xiàn)多采取衛(wèi)氣營血辨證、八綱辨證及臟腑辨證相結合進行論治。

6.2 中西醫(yī)互參

(1)流感樣病例:<5歲患兒，可選用口服奧司他韋和(或)口服中藥治療；年齡≥5歲，可根據辨證論治單獨使用口服中藥治療；也可口服奧司他韋聯(lián)合口服中藥對癥治療。

(2)臨床診斷病例：普通病例,口服奧司他韋或中藥治療；病情進展者，口服奧司他韋聯(lián)合中藥治療。中藥的選擇見辨證論治及對癥用藥部分。

(3)確診流感病例:口服奧司他韋聯(lián)合中藥治療。

(4)持續(xù)高熱為主要癥狀，口服布洛芬或對乙酰氨基酚退熱效果不佳時，可考慮聯(lián)合使用喜炎平注射液[3]、熱毒寧注射液[4]。喜炎平注射液用于2歲以上兒童，1～2歲幼兒慎用[5]。熱毒寧注射液可用于3歲以上兒童。靜脈用藥要密切監(jiān)測有無輸液反應等發(fā)生。

6.3 臨床常用抗流感病毒藥物及其應用[6]

6.3.1 奧司他韋 是一種乙酯前體神經氨酸酶抑制劑藥物。通過抑制流感病毒神經氨酸酶的作用阻斷子代流感病毒從被感染宿主細胞釋放而感染新的細胞,是治療流感的首選有效藥物。用于甲型和乙型流感的治療和預防。

推薦用法及用量見表2。

表2 奧司他韋治療及預防用量

6.3.2 帕拉米韋 是我國首個批準經靜脈途徑給藥治療流感的神經氨酸酶抑制劑，用于甲型和乙型流感的治療。主要用于重癥流感、無法口服奧司他韋的患兒，不推薦作為流感的預防用藥。<30 d新生兒6 mg/kg，31～90 d嬰兒8 mg/kg,91 d至17歲兒童10 mg/kg,靜脈滴注，滴注時間30 min以上，每日1次,療程1～5 d，最大劑量600 mg,重癥患者療程可適當延長。

6.3.3 瑪巴洛沙韋[7-8]流感創(chuàng)新藥，2021年4月在中國獲批使用?，敯吐迳稠f是一種前藥，通過水解轉化為活性代謝產物巴洛沙韋，發(fā)揮抗流感病毒活性。巴洛沙韋通過抑制聚合酶酸性蛋白(一種流感病毒特異性酶)的核酸內切酶活性，從而抑制流感病毒復制。全程只需一次服藥就能在24 h內停止病毒排毒，縮短傳染期并大幅減少流感癥狀持續(xù)時間。適用于12周歲以上單純性甲型和乙型流感患者。用法用量：單次、單劑量口服給藥；體質量40～<80 kg，服用40 mg；體質量≥80 kg，服用80 mg。

6.3.4 鹽酸阿比多爾 血凝素抑制劑，通過激活體內2',5'-寡聚腺苷酸合成酶抑制病毒核酸合成；抑制膜融合阻礙病毒復制；誘導干擾素產生。俄羅斯治療兒童流感的用法用量：2～6歲每次50 mg，6～12歲每次100 mg，>13歲每次200 mg，每日4次，療程5 d。暴露后預防劑量同治療劑量，每日1次，連續(xù)服用10～14 d。目前國內尚缺乏阿比多爾治療兒童流感的大樣本、多中心臨床研究證實其安全性和有效性，使用時可參考俄羅斯的推薦治療方案。

6.4 辨證論治

6.4.1 風熱犯衛(wèi)證 癥見發(fā)熱、頭身痛、鼻塞、打噴嚏、流濁涕、咽紅、咽痛、咳嗽、口干而渴、微汗，舌質紅、苔薄黃、脈浮數。治療宜辛涼解表，清熱解毒。經典方劑推薦使用銀翹散[9-11]。常用藥為金銀花、連翹、桔梗、薄荷、竹葉、荊芥穗、淡豆豉、牛蒡子、生甘草等。咽紅咽痛者加玄參、射干，咳嗽者加杏仁、前胡，嘔吐腹瀉者加藿香，大便秘結加大黃、枳實。

中成藥推薦使用：金花清感顆粒[12]、小兒解表口服液[13]、柴銀顆粒(口服液)[14]、風熱清口服液[15]。

6.4.2 濕遏衛(wèi)氣證 發(fā)熱、頭身困重、汗出不暢、倦怠乏力、惡心嘔吐、胸脘滿悶、便溏不爽、納呆、口干不欲飲、舌紅、苔厚膩、脈濡數。治療宜芳香化濕，解表清熱。經典方劑推薦使用藿樸夏苓湯。常用藥為藿香、半夏、茯苓、杏仁、生苡仁、白蔻仁、通草、豬苓、淡豆豉、澤瀉、厚樸等。大便干結加厚樸、瓜蔞仁。

中成藥推薦使用：藿香正氣口服液[16]、抗病毒顆粒(糖漿)[17]。

6.4.3 熱毒襲肺證 癥見高熱、咳嗽頻繁、咯痰不爽、痰黃、口渴喜飲、咽痛、面赤唇紅、汗出熱不解、舌紅、苔黃膩、脈滑數。治療宜清熱解毒，宣肺化痰。經典方劑推薦使用麻杏石甘湯合銀翹散。常用藥為麻黃、杏仁、石膏、金銀花、連翹、桔梗、薄荷、竹葉、荊芥穗、淡豆豉、牛蒡子、生甘草等。

中成藥推薦使用：小兒肺熱咳喘口服液[18]、小兒咳喘顆粒[19]。

6.4.4 對癥用藥

(1)流感初期發(fā)熱、鼻塞、流涕明顯者，可給予四季抗病毒合劑[20]、小兒青翹顆粒[21]、金銀花口服液[22]、抗感顆粒(兒童裝)[23]。

(2)流感時期高熱、身痛、頭痛明顯者，可給予連花清瘟顆粒[24]；高熱、咳嗽明顯者，可給予金振口服液[25]、小兒肺熱咳喘顆粒[26]；高熱、咽喉紅腫疼痛、扁桃體紅腫明顯者，可給予開喉劍噴霧劑(兒童型)[27]、六靈解毒丸[28]、金蓮清熱泡騰片[29]、藍芩口服液[30]。

(3)流感伴便秘者，可給予芩香清解口服液[31]、小兒豉翹清熱顆粒[32]；伴腹脹、厭食者，可給予神曲消食口服液[33]；伴咳嗽、飲食積滯者，可給予小兒消積止咳口服液[34]。

上述中成藥對癥用藥的藥物用量及用法見表3。

表3 常用對癥用藥的適應證及用法用量

7 預防

7.1 中醫(yī)預防方案 社區(qū)內有流感暴發(fā)流行，與流感人群有密切接觸時可針對不同體質給予不同的中藥方劑口服，同時也可給予懸掛中藥香囊芳香避穢預防流感。此外，針對流感的易感人群平素也可給予穴位貼敷增強體質預防流感。

7.1.1 中藥方劑[35]

組方1：銀花、連翹、大青葉、蘇葉各6 g。適應人群：正常體質兒童。煎服方法：水煎至100～150 mL，分2～3次口服，每日1劑，7～10劑為宜。

組方2：黃芪、白術各9 g，防風5 g，連翹6 g。適應人群：氣虛體質兒童。平素體弱易感，汗多，面色少華，納呆食少，便溏。煎服方法：水煎至100～150 mL，分2～3次口服，每日1劑。7～10劑為宜。

備注：(1)建議流感季節(jié)若接觸流感患者后服用，一般7～10 d若不發(fā)病可停用；(2)特殊體質患兒可在醫(yī)師指導下調整處方；(3)上述藥物劑量為4～7歲兒童參考用量，其他年齡兒童酌情增減。

7.1.2 中藥香囊

組方1[36]:薄荷、菊花、荊芥、紫蘇、蒼術、桂皮、茴香、辛夷、細辛。制作：將飲片粉碎成顆粒之后裝入袋中，每袋10 g。適用地域：北方地區(qū)。用法：懸掛胸前、臥室或車內。每10天更換一次。

組方2[37]:山奈、小茴香、大茴香、廣藿香、川芎、靈香草、肉桂、香附。制作：將飲片粉碎成顆粒之后裝入袋中，每袋10 g。適用地域：南方地區(qū)。用法：懸掛胸前、臥室或車內。每10天更換一次。

7.1.3 穴位貼敷

三伏貼[38]：穴位：膻中、天突、大椎、風門、肺腧。組方：甘遂:延胡索:細辛:白芥子=4∶4∶1∶1，研磨成細末，生姜榨汁。時間：每年一伏、二伏、三伏。療程：連續(xù)敷貼3年。

7.2 流感疫苗接種預防 接種流感疫苗對流感病毒感染有重要的保護作用。6～23月齡兒童接種三價流感疫苗效果為40%，24～59月齡兒童為60%，每年接種流感疫苗是預防流感的有效手段，可以顯著降低流感接種者罹患流感和發(fā)生嚴重并發(fā)癥的風險[1]。

7.3 奧司他韋藥物預防 與流感人群有密切接觸，或社區(qū)內有流感暴發(fā)流行，可口服奧司他韋藥物預防。奧司他韋預防用量見表2。3個月以內嬰兒不常規(guī)推薦藥物預防。