徐秀紅，徐玉，李波，甄寧，呂贊美，馬浩源

三叉神經(jīng)痛為三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復發(fā)作的短暫、劇烈疼痛，具有神經(jīng)性疼痛的性質(zhì)，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型［1］，其中繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛通常有明確病因，僅以三叉神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)［2］。而以三叉神經(jīng)痛為首發(fā)癥狀、伴多發(fā)顱神經(jīng)損傷的頸深部間隙感染的病例罕見報道，現(xiàn)將中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八〇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的1例以三叉神經(jīng)痛為首發(fā)表現(xiàn)、伴多發(fā)顱神經(jīng)損傷的頸深部間隙感染患者的臨床資料進行整理，回顧其診治過程，并結(jié)合文獻復習進行分析總結(jié)。

本文價值：

頸深部間隙感染屬于急危重癥疾病，需及時準確救治，該病顱神經(jīng)受累病例罕見，本文通過對以三叉神經(jīng)痛為首發(fā)癥狀、疾病發(fā)展累及多支顱神經(jīng)的頸深部間隙感染患者進行報道，以提高神經(jīng)科醫(yī)師對該病的認識，為多學科綜合診治提供參考。

1 病例簡介

患者，男，64歲，主因“左側(cè)面部間斷疼痛半個月”于2020-05-19入住中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八〇醫(yī)院。患者半個月前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)面部疼痛、燒灼感或針刺痛，訴自左耳內(nèi)部起始，向左前額部及面頰部放射，持續(xù)數(shù)小時或全天疼痛未徹底緩解，當?shù)卦\所給予布洛芬口服后癥狀減輕，后類似疼痛間斷發(fā)作，嚴重時伴有惡心及非噴射性嘔吐。3 d前，患者就診于當?shù)蒯t(yī)院，顱腦CT平掃結(jié)果提示老年腦改變；心電圖示：竇性心律，心電圖大致正常；住院給予藥物治療，具體不詳，而其疼痛癥狀進行性加重。為進一步診治遂來本院，門診以“左側(cè)面部疼痛待查”收住院。既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無肝炎、結(jié)核等傳染病史，無創(chuàng)傷及手術史，無藥物及食物過敏史?；颊甙l(fā)病前無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、腹瀉等感染性疾病史。住院查體：體溫36.7 ℃，脈搏68次/min，呼吸頻率18次/min，血壓106/58 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。心肺腹查體正常，顱神經(jīng)查體未見明顯異常，四肢運動、感覺、反射正常，病理征未引出，腦膜刺激征陰性。初步診斷：左側(cè)面部神經(jīng)痛待查，給予卡馬西平片治療。2020-05-20，三叉神經(jīng)MRI平掃、顱腦MRI+MRA掃描結(jié)果提示：雙側(cè)側(cè)腦室旁白質(zhì)慢性缺血性改變，三叉神經(jīng)MRI平掃、顱腦MRA掃描未見明確病變。血常規(guī)示：白細胞計數(shù)12.4×109/L，中性粒細胞計數(shù)8.6×109/L，紅細胞計數(shù)3.5×1012/L，血紅蛋白111 g/L。紅細胞沉降率33 mm/1 h。凝血指標+D-二聚體正常。血生化檢查提示電解質(zhì)、血糖、肝腎功能、肌酶、血脂、半胱氨酸正常。甲狀腺功能正常。肺部CT檢查示：雙肺感染；右肺下葉結(jié)節(jié)影，考慮炎性病變，建議抗炎治療后復查；主動脈鈣化；肝臟可疑低密度影，建議增強掃描?？谇豢茣\，檢查口腔無明確病變，建議觀察、隨診。耳鼻喉科會診，耳內(nèi)鏡檢查未見明顯異常，建議暫觀察、隨診。2020-05-21，患者出現(xiàn)雙側(cè)眼裂不等大，查體見：左側(cè)眼裂小，雙側(cè)瞳孔圓形，右側(cè)瞳孔直徑約3 mm、左側(cè)瞳孔直徑約2.5 mm，雙側(cè)瞳孔對光反應遲鈍。上腹部CT增強掃描示：肝、膽、胰、脾未見明確病變。血液、腦脊液腫瘤標志物檢測正常。呼吸道病毒檢測陰性。糖化血紅蛋白正常。自身抗體八項正常。乙肝五項、HIV、梅毒均陰性。2020-05-25，患者出現(xiàn)間斷飲水嗆咳，留置胃管、鼻飼飲食，體溫37.6 ℃，脈搏106次/min，呼吸頻率18次/min，血壓161/88 mm Hg，查體：左側(cè)咽反射弱，余查體結(jié)果同前。普通腦電圖正常。2020-05-26，患者出現(xiàn)左側(cè)面頰部稍腫脹，無局部觸痛及皮膚顏色、皮溫改變。血常規(guī)示：白細胞計數(shù)14.9×109/L，中性粒細胞計數(shù)13.0×109/L，中性粒細胞分數(shù)0.88。紅細胞沉降率88 mm/1 h。腦脊液常規(guī)、生化檢查示：乳酸脫氫酶75 U/L，糖、氯、蛋白、腺苷脫氨酶正常，有核細胞2個/μl。腦脊液微生物檢查示：集結(jié)核菌、新型隱球菌陰性。2020-05-27，紅細胞沉降率96 mm/1 h。布氏桿菌凝集試驗陰性。補體、免疫球蛋白四項測定正常。抗結(jié)核肺淋巴管肌瘤?。╨ymphangioleiomyomatosis，LAM）蛋白抗體、抗結(jié)核16KD蛋白抗體、抗結(jié)核38KD蛋白抗體陰性。胸部正位X線片示：左肺感染，建議治療后復查。2020-05-28，血培養(yǎng)示無細菌生長。血常規(guī)示：白細胞計數(shù)7.6×109/L，中性粒細胞計數(shù)7.4×109/L，中性粒細胞分數(shù)0.97。類風濕三項正常。院外化驗腦脊液病毒學及腫瘤抗體未見異常。復查肺部CT：雙肺感染，較2020-05-20明顯加重；右肺下葉結(jié)節(jié)影，考慮炎性病變，較2020-05-20稍減輕，建議抗炎治療后復查；主動脈鈣化。心電圖示：竇性心動過速。顱腦MRI增強、頸椎MRI平掃示：左側(cè)鼻咽、口咽旁間隙內(nèi)不規(guī)則囊狀病變，考慮頸部軟組織感染伴膿腫形成；左側(cè)鼻咽、口咽及喉咽側(cè)壁軟組織廣泛水腫；左側(cè)胸鎖乳突肌、腮腺、耳后及頸前部軟組織廣泛水腫；頸椎病，C3-4、C4-5、C5-6、C6-7椎間盤膨隆；聯(lián)系耳鼻喉科會診。2020-05-29，患者出現(xiàn)聲音嘶啞，查體見伸舌左偏，余同前。降鈣素原19.54 μg/L，C反應蛋白384 mg/L，抗核抗體、抗中性粒細胞抗體陰性。痰培養(yǎng)無細菌生長。2020-05-30，新型冠狀病毒核酸檢測陰性。血培養(yǎng)無細菌生長。2020-05-31，血常規(guī)示：白細胞計數(shù)10.8×109/L，中性粒細胞計數(shù)10.0×109/L，中性粒細胞分數(shù)0.92。鼻咽部增強CT掃描示：左側(cè)鼻咽、口咽、左側(cè)咽旁軟組織、頸后間隙、頸動脈鞘周圍間隙、左側(cè)胸鎖乳突肌后緣、鎖骨上窩及頸前部軟組織廣泛占位性病變，考慮為軟組織感染伴膿腫形成可能性大，見圖1A、1B；左側(cè)咽旁軟組織內(nèi)明顯囊狀強化影，考慮血腫或動脈瘤可能，見圖1C、1D，請結(jié)合臨床進一步檢查；左肺炎癥。電子纖維喉鏡檢查示：左側(cè)聲帶及披裂充血腫脹、運動差，考慮咽喉部急性炎癥可能。2020-06-01，痰培養(yǎng)示無細菌生長。2020-06-02，痰培養(yǎng)示無細菌生長。血培養(yǎng)示無細菌生長。血常規(guī)示：白細胞計數(shù)18.4×109/L，中性粒細胞計數(shù)17.3×109/L，中性粒細胞分數(shù)0.94。根據(jù)患者癥狀、體征及實驗室檢查結(jié)果，先后給予如下藥物治療并酌情調(diào)整劑量：卡馬西平片、普瑞巴林膠囊、曲馬多膠囊、氨酚羥考酮片等止痛，維生素B1、維生素B12營養(yǎng)神經(jīng)，銀杏葉提取物注射液改善循環(huán)，阿昔洛韋、膦甲酸鈉抗病毒，地塞米松、甲潑尼龍抗炎，乳酸左氧氟沙星、頭孢呋辛鈉、哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉、奧硝唑、比阿培南抗感染，人免疫球蛋白免疫調(diào)節(jié)治療，同時給予營養(yǎng)、能量支持、維持水電解質(zhì)平衡及對癥治療。鼻咽部增強CT掃描異常，聯(lián)系耳鼻喉科、血管外科會診。耳鼻喉科醫(yī)師會診建議：因頸深部多間隙感染伴左側(cè)頸內(nèi)動脈假性動脈瘤形成，術中動脈破裂出血致患者死亡風險極高，目前無法手術，建議積極抗感染治療、血管外科協(xié)助診治。血管外科會診醫(yī)師考慮局部感染嚴重，建議加強抗感染治療，控制感染后考慮酌情行介入治療。在積極抗感染治療過程中，2020-06-04夜間患者嘔血，家屬放棄搶救自動出院。

圖1 患者咽部增強CT掃描結(jié)果Figure 1 Results of enhanced CT scan of pharynx of the patient

2 討論

典型三叉神經(jīng)痛主要表現(xiàn)為三叉神經(jīng)3個分支（眼支、上頜支和下頜支）中1支或多支分布區(qū)反復發(fā)作性劇痛，呈撕裂樣、電擊/放電樣、針刺樣、刀割樣或燒灼樣疼痛，可伴患側(cè)流淚、流涕、流涎或面肌抽搐［3］，在上下唇、鼻翼、口角等部位可有疼痛觸發(fā)點，多種動作包括咀嚼、進食水、刷牙、洗臉等可誘發(fā)疼痛。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛指有明確的病因?qū)е氯嫔窠?jīng)感覺根或髓內(nèi)感覺核受累從而引起的疼痛，多伴有鄰近結(jié)構(gòu)的損傷和三叉神經(jīng)本身的功能喪失，其發(fā)病年齡通常低于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，并且疼痛持續(xù)時間較長，一般藥物治療效果欠佳。本例患者早期以左側(cè)面部間斷疼痛為首發(fā)癥狀，疼痛為燒灼痛或針刺痛，呈放射樣，疼痛劇烈，考慮三叉神經(jīng)受累；疼痛癥狀持續(xù)時間長，甚至無明顯發(fā)作間歇期，無明確觸發(fā)點，不符合典型原發(fā)性三叉神經(jīng)痛特點。隨著疾病進展，患者出現(xiàn)左側(cè)面部霍納征，提示左側(cè)頸部交感神經(jīng)受累；聲音嘶啞，飲水嗆咳，左側(cè)咽反射弱，伸舌左偏，提示舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)受累?；颊咭陨吓R床特征提示面部疼痛為繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛伴多發(fā)顱神經(jīng)受累，需積極尋找病因并對癥治療。

繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛病因復雜，常見有顱底或腦橋小腦角的腫瘤、顱內(nèi)血管畸形、多發(fā)性硬化、延髓空洞癥、腦膜炎等。多發(fā)顱神經(jīng)損傷常見病因有脫髓鞘性疾病、神經(jīng)鞘瘤病、基底膜腦膜炎和病毒性神經(jīng)炎等，并且從腦干顱神經(jīng)核到顱神經(jīng)出顱孔路徑中任何部位的病變均可引起顱神經(jīng)麻痹表現(xiàn)。本例患者顱腦MRI+MRA及三叉神經(jīng)MRI檢查未發(fā)現(xiàn)占位、脫髓鞘、血管畸形壓迫等病變，完善胸腹部CT檢查及血液、腦脊液化驗及腫瘤標志物篩查均無陽性發(fā)現(xiàn)，腦脊液化驗未提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，排除常見病因?；颊哐Ｒ?guī)示白細胞計數(shù)、中性粒細胞分數(shù)持續(xù)異常，紅細胞沉降率異常明顯，提示感染性病變存在，至患者出現(xiàn)左側(cè)頜面部稍腫脹，查顱腦MRI增強、頸椎MRI平掃發(fā)現(xiàn)頸部軟組織感染伴膿腫形成，經(jīng)鼻咽部增強CT掃描確診為左側(cè)頸內(nèi)動脈假性動脈瘤形成，從而明確病因。

頸深部間隙感染是指頭頸部筋膜和由其構(gòu)成的深部間隙的感染［4］。頸深筋膜包繞頸深部肌肉、血管、神經(jīng)和重要器官。頸深筋膜各層之間形成數(shù)個頸深部間隙，主要有下頜下、咽旁、頸動脈旁間隙等［5］，各間隙之間相互交通，發(fā)生在某一間隙的感染或膿腫極易向周圍間隙擴散，造成嚴重并發(fā)癥［6］。頸部血管和神經(jīng)通常伴行，頸段頸內(nèi)動脈前面有舌下神經(jīng)，后面與頸上神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)相鄰，其前內(nèi)側(cè)為頸外動脈，前外側(cè)為頸內(nèi)靜脈。基于頸部復雜的解剖特點，軟組織感染可累及廣泛的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，本例患者病程中表現(xiàn)出左側(cè)頸部交感神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)受累的癥狀、體征。

盡管近年來抗生素的應用使頸深部間隙感染發(fā)生率下降［7］，但其仍是一種急危重癥，應盡早明確診斷并給予合理治療。引起頸深部間隙感染的細菌以鏈球菌、葡萄球菌、肺炎球菌為主，且大多數(shù)為需氧菌和厭氧菌的混合感染。本例患者診治過程中，多次痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)致病菌，提示感染僅存在局限性擴散，另外，此結(jié)果也可能與抗感染治療有關。頸深部間隙感染的部位以咽旁間隙最常見［8］，急性扁桃體炎、牙源性感染是其主要病因［9］，但也有部分患者感染源不明，可能是因為原發(fā)病灶感染早于頸深部間隙感染數(shù)周發(fā)生并潛伏或由于抗生素應用掩蓋了原發(fā)感染的表現(xiàn)［10-11］。在本例患者診治過程中，雖多次詢問發(fā)病前感染性疾病情況，患者及陪護子女均未能提供相關病史，后患者配偶提示患者于發(fā)病前約3周曾有牙痛，當?shù)卦\所給予止痛藥物治療后癥狀緩解?；仡櫡治霰静±砂l(fā)現(xiàn)，準確、完整的病史對疾病的定性診斷、對明確原發(fā)病變部位及分析疾病發(fā)生發(fā)展過程具有重要的指導意義。

頸深部間隙感染首發(fā)癥狀多為咽痛、咽部腫脹、吞咽困難、頸部腫脹伴發(fā)熱等，本例患者以左側(cè)面部間斷疼痛為首發(fā)癥狀，符合神經(jīng)痛性質(zhì)，考慮為局部感染累及三叉神經(jīng)（節(jié)）所致三叉神經(jīng)痛。在頸深部間隙感染初期，病變常局限于感染源周圍軟組織［12］，感染通過筋膜縫隙擴散，則導致并發(fā)癥的產(chǎn)生［13］，主要包括呼吸道梗阻、肺炎和下行性縱隔炎及其他嚴重并發(fā)癥［14］。本例患者在診治過程中出現(xiàn)肺部感染并逐漸加重，考慮頸深部間隙感染下行所致，另外，患者顱神經(jīng)損傷，飲水嗆咳致誤吸，也是肺部感染加重的重要因素。

頸深部間隙感染病變復雜，僅靠臨床查體無法明確診斷和定位病灶，選擇合適的輔助檢查至關重要。超聲、CT和MRI檢查是臨床上最常用的輔助檢查手段［15］。作為無創(chuàng)檢查，超聲適合于淺表局限性軟組織感染，特別是局限性膿腫的檢查。MRI可清楚地分辨組織解剖結(jié)構(gòu)變化、發(fā)現(xiàn)早期感染病灶及感染向周圍組織的擴散［16］，T1WI對解剖結(jié)構(gòu)顯示清楚，炎癥組織水分含量較高，以間質(zhì)水腫和黏液分泌增多為特征，T2WI可顯示病變組織的異常信號。CT是目前頸深部間隙感染最常用的輔助檢查手段，可為感染間隙的手術切開暴露和引流提供依據(jù)，感染肌肉的腫脹和/或脂肪間隙被密度增強的軟組織影占據(jù)、雙側(cè)組織密度不對稱等表現(xiàn)具有重要意義。CT比MRI更普及，操作簡便，增強CT掃描可區(qū)分蜂窩織炎與膿腫，為急重癥頸部間隙感染患者的首選影像學檢查［17］。本例患者住院初期進行三叉神經(jīng)MRI平掃、顱腦MRI+MRA掃描均未見明確異常，至住院9 d后復查顱腦MRI增強掃描發(fā)現(xiàn)頸深部間隙感染病變，考慮原因為疾病早期頸深部間隙局部組織感染病變較輕或MRI平掃檢查敏感性較差而不能顯示病變，此過程提示早期增強MRI或CT檢查或是合理選擇。

目前，臨床中卡馬西平是三叉神經(jīng)痛的首選一線用藥，頭暈、皮疹、共濟失調(diào)為常見不良反應，且長期用藥容易出現(xiàn)耐藥性。普瑞巴林是一種新型的治療神經(jīng)痛的藥物，能通過血-腦脊液屏障，同時具有抗焦慮、助眠作用。本例患者治療初期首選卡馬西平治療，效果不佳，給予普瑞巴林治療后，疼痛癥狀明顯緩解。頸深部間隙感染無膿腫形成時需積極抗感染治療，首選廣譜抗生素聯(lián)合抗厭氧菌藥物，伴膿腫形成時則需切開引流。本例患者先后應用左氧氟沙星聯(lián)合頭孢呋辛、青霉素聯(lián)合奧硝唑、比阿培南聯(lián)合奧硝唑，但感染控制不佳。因考慮帶狀皰疹病毒感染后引發(fā)三叉神經(jīng)痛的可能，本例患者治療初期，曾應用阿昔洛韋、膦甲酸鈉抗病毒，并短期聯(lián)合激素治療，未能改善病情。糖皮質(zhì)激素在抑制炎癥、減輕癥狀的同時，也可降低機體的免疫功能，可能導致感染擴散，應謹慎應用。本例患者因病灶位置近顱底，且并發(fā)左側(cè)頸內(nèi)動脈假性動脈瘤，手術風險極大，據(jù)?？漆t(yī)師建議，首先給予強力抗感染治療。由于頸深部間隙感染多為急癥且病情復雜，有研究者建議成立由耳鼻喉頭頸外科、胸外科、呼吸科等?？漆t(yī)師組成的多學科小組，進行綜合診治［18］。

在神經(jīng)內(nèi)科臨床工作中，罕見因頸深部間隙感染致三叉神經(jīng)痛及顱神經(jīng)損傷的病例，本病例的特殊意義在于其提示顱外頸部感染是顱神經(jīng)損傷的少見但重要原因。神經(jīng)科醫(yī)生應提高對此病的認識，及早明確診斷并給予多學科綜合治療，從而避免惡性并發(fā)癥的發(fā)生，改善預后。

作者貢獻：徐秀紅、李波進行文章的構(gòu)思與設計；徐玉、甄寧、呂贊美、馬浩源進行文獻收集、整理；徐秀紅、李波撰寫與修訂論文；李波負責文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。