李河橋，孫櫻菲，李 娜，姚文亮，劉紹明△

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；4.南昌市生殖醫(yī)院，江西 南昌 330001)

Ⅲ型前列腺炎(Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndromes，CP/CPPS)為男性泌尿生殖系統(tǒng)的常見(jiàn)疾病之一，好發(fā)于中青年男性，臨床主要表現(xiàn)為會(huì)陰或下腹等部位長(zhǎng)期反復(fù)的疼痛不適、下尿路癥狀、不同程度的性功能障礙、精神和心理癥狀等問(wèn)題。Ⅲ型前列腺炎患者比例最大，接近90%～95%的前列腺炎患者屬于此類。由于臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性及其復(fù)雜的生理病理機(jī)制，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)CP/CPPS尚無(wú)明確的治療方案[1]，大多數(shù)進(jìn)行以癥狀為導(dǎo)向的聯(lián)合診療。治療的主要目標(biāo)是減輕疼痛和恢復(fù)正常排尿，并且致力于改善患者生活的質(zhì)量[2]。大量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)無(wú)法確定具體治療慢性前列腺炎的顯著單一療法，因此Ⅲ型前列腺炎的治療仍是一項(xiàng)值得探究的問(wèn)題。近年來(lái)，“綠色療法”等醫(yī)學(xué)觀念逐步深入，具有辨證論治的靈活、無(wú)耐藥性及抗藥性、能改善患者癥狀等優(yōu)點(diǎn)的針灸療法得到越來(lái)越多的認(rèn)可。筆者長(zhǎng)期運(yùn)用腹部深刺法治療Ⅲ型前列腺炎患者，臨床療效明顯，現(xiàn)將其報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020年4月—2020年11月在北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院泌尿外科就診的Ⅲ型前列腺炎(氣滯血瘀證)患者60例。采用隨機(jī)數(shù)字表法按1:1將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組各30例。試驗(yàn)組因患者不配合試驗(yàn)脫落2例，剩余有效病例28例，對(duì)照組因服用其它治療藥物脫落1例，失訪1例，剩余有效病例28例。對(duì)比兩組患者的一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2014版《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》[3]與美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院所制定的慢性前列腺炎標(biāo)準(zhǔn)作為參考[4]，得出以下臨床癥狀參考標(biāo)準(zhǔn)：①盆骨區(qū)域：在外生殖器、腹部以及肛周、腰骶或腹股溝等部位存在一定程度的酸痛腫脹感，并且該癥狀持續(xù)一個(gè)季度以上；②體格檢查：腺體觸感飽滿，有的表現(xiàn)為軟硬觸感不一，存在較為局限的壓痛現(xiàn)象，體積測(cè)量上存在增大的狀況，卵磷脂小體減少或消失；③存在不同程度的排尿異常和性功能障礙，除上述狀況外還可存在尿道滴白等現(xiàn)象。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《慢性前列腺炎中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》[5]中Ⅲ型前列腺炎氣滯血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)。主要癥狀：①尿后滴瀝；②在外部生殖部位區(qū)域或恥骨處或小腹會(huì)陰部或相對(duì)應(yīng)的腰骶及肛周存在一定程度的疼痛或墜脹感。次要癥狀：①淋漓不暢；②血精或血尿；③排尿刺痛。結(jié)合舌脈的觀察情況：舌質(zhì)紫暗或存在瘀點(diǎn)，苔白或黃，脈澀為主可見(jiàn)弦象。具有1項(xiàng)主要癥狀以及兩項(xiàng)次要癥狀，結(jié)合舌象及脈診，作出診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合氣滯血瘀證型的辨證；③19周歲≤年齡≤50周歲；④在治療期間未接受額外的前列腺相關(guān)問(wèn)題的治療；⑤受試者自愿參與到試驗(yàn)之中。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合Ⅲ型前列腺炎的診斷者、膀胱出口梗阻、前列腺癌、尿路感染、膀胱炎和性傳播疾病等患者；②對(duì)于泌尿系統(tǒng)存在器質(zhì)性疾病者；③合并心腦血管疾病、造血、腎系統(tǒng)、認(rèn)知功能障礙和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；④對(duì)坦洛新過(guò)敏等患者；⑤對(duì)于年齡不符合要求的患者不予采用。

2 治療方法

2.1 試驗(yàn)組

腹部深刺法：取穴：中極、關(guān)元、氣海、四滿、橫骨、水道、歸來(lái)和沖門。操作：囑患者仰臥位，75%酒精皮膚腹部常規(guī)消毒,選用0.35 mm×75 mm毫針(東邦牌，蘇州東邦醫(yī)療器械有限公司)進(jìn)行針刺，針刺時(shí)避開毛孔、血管，各處直刺產(chǎn)生酸麻脹痛感后，繼續(xù)進(jìn)針約75 mm，產(chǎn)生向會(huì)陰區(qū)及周圍的放射針感，留針10 min后施以捻轉(zhuǎn)瀉法，速度200 r/min，每穴持續(xù)1 min，繼續(xù)留針10 min后出針。在4周內(nèi)持續(xù)進(jìn)行隔天1次的腹部深刺治療。

2.2 對(duì)照組

口服鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊(安斯泰來(lái)制藥有限公司)0.2 mg/次，每日1次。連續(xù)服用4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 慢性前列腺炎癥狀評(píng)分 將美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院所制定的前列腺炎癥狀指數(shù)評(píng)分表(NIH-CPSI)作為參考標(biāo)準(zhǔn)[4]。主要由3個(gè)部分組成，分別是生活質(zhì)量、排尿癥狀以及疼痛或者不適癥狀評(píng)分，總計(jì)有43分。將其劃分為輕度、中等程度和嚴(yán)重患者3種程度，積分1～14的處于輕度范圍；積分15～29的處于中等程度；積分30～43的屬于嚴(yán)重患者。對(duì)患者治療前后分別記錄積分，由不知情專業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行。

3.1.2 中醫(yī)證候積分 中醫(yī)證候積分通過(guò)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]進(jìn)行分級(jí)。氣滯血瘀證的主癥、次癥兩個(gè)層面分為4個(gè)等級(jí)，主癥無(wú)(0分)、輕(2分)、中(4分)和重(6分)，次癥積分依次為無(wú)(0分)、輕(1分)、中(2分)和重(3分)。

3.1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按照NIH-CPSI癥狀療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合排尿癥狀、局部疼痛不適癥狀和生活質(zhì)量綜合判斷[7]。治愈：疼痛和不適癥狀均消失，前列腺壓痛體征消失或基本消失、排尿困難或排尿不適感等癥狀消失，NIH-CPSI評(píng)分降低>90%；顯效：疼痛和不適癥狀及體征、排尿困難或排尿不適感明顯改善，NIH-CPSI評(píng)分降低>60%且<90%；有效：疼痛及排尿困難及不適癥狀有所減輕，NIH-CPSI評(píng)分降低>30%且<60%；無(wú)效：疼痛和不適癥狀及體征、排尿困難或排尿不適感無(wú)改善甚至加重，NIH-CPSI評(píng)分降低<30%或無(wú)變化。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組患者治療前后NIH-CPSI評(píng)分變化 比較兩組病例在治療之前的NIH-CPSI評(píng)分，結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組可比性較好。經(jīng)過(guò)治療后，兩組NIH-CPSI評(píng)分都減小(P<0.01)。與此同時(shí)，試驗(yàn)組評(píng)分降低程度更大。兩組評(píng)分改善均顯著高于臨床關(guān)于NIH-CPSI量表所設(shè)定的最小臨床意義差值6分[8]。將治療前后患者的NIH-CPSI評(píng)分進(jìn)行比較，相對(duì)于對(duì)照組，試驗(yàn)組的變化更大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，這表明了試驗(yàn)組對(duì)于Ⅲ型前列腺炎NIH-CPSI的改善相比于對(duì)照組存在更顯著的成效和更大的優(yōu)勢(shì)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后NIH-CPSI評(píng)分比較

3.3.2 治療前后兩組患者中醫(yī)證候評(píng)分比較 治療前兩組患者中醫(yī)的證候評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明這兩組擁有一定的可比性。治療之后兩組中醫(yī)積分都較治療前有所減小(P<0.01)；進(jìn)行組間的比較，試驗(yàn)組評(píng)分減小較多，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)果顯示，針對(duì)中醫(yī)相關(guān)的癥狀積分，試驗(yàn)組下降幅度較大。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較

3.3.3 兩組患者臨床療效對(duì)比 通過(guò)對(duì)比，對(duì)照組總有效率是64.29%，試驗(yàn)組總有效率是82.14%，試驗(yàn)組更有優(yōu)勢(shì)(P<0.05)。說(shuō)明腹部深刺法治療Ⅲ型前列腺炎(氣滯血瘀證)的總體臨床效果優(yōu)于對(duì)照組。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后療效比較 [例(%)]

4 討論

Ⅲ型前列腺炎為前列腺炎最常見(jiàn)的類型，CP/CPPS好發(fā)于中青年男性，是以疼痛、排尿異常和精神神經(jīng)癥狀為主要表現(xiàn)的臨床癥候群。流行病學(xué)調(diào)查顯示[9]，全球約2.2%～13.8%成年男性長(zhǎng)期受到此疾病影響，而30%～50%的男性會(huì)在生活中受到影響。Ⅲ型前列腺炎的病因復(fù)雜，西醫(yī)學(xué)目前大多認(rèn)為Ⅲ型前列腺炎是由不同病理生理機(jī)制共同產(chǎn)生的相似臨床表型，主要包括感染機(jī)制學(xué)說(shuō)、尿液返流機(jī)制學(xué)說(shuō)、自身免疫機(jī)制學(xué)說(shuō)、神經(jīng)調(diào)控機(jī)制學(xué)說(shuō)、社會(huì)心理因素學(xué)說(shuō)、激素水平和基因遺傳等[10]。前列腺炎導(dǎo)致的盆腔及會(huì)陰部疼痛反復(fù)不愈，往往成為患者反復(fù)就診的主要原因。

古代并無(wú)CP/CPPS的專有病名，根據(jù)本病排尿、疼痛和生活質(zhì)量三大臨床表現(xiàn)，常將其歸于中醫(yī)學(xué)中“精濁”“淋濁”等范疇。前列腺相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)中男子之胞即精室，為奇恒之府，主藏精氣而不泄，故精室藏瀉失調(diào)則發(fā)病。對(duì)于本病的成因，古代中醫(yī)學(xué)常從腎陰虧虛、相火妄動(dòng)來(lái)考慮?，F(xiàn)代中醫(yī)則認(rèn)為本病的3個(gè)病因分別為腎虛為本、濕熱為標(biāo)和瘀滯為變。

腹部有多條經(jīng)脈經(jīng)過(guò)，包括任脈、腎經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)、肝經(jīng)和膽經(jīng)等，通過(guò)腹部張力歸經(jīng)判斷病位、張力高低辨別病性，尋找腹部與全身部位相關(guān)的反應(yīng)點(diǎn)，通過(guò)刺激反應(yīng)點(diǎn)獲得針感，從而使疾病痊愈。本研究所選穴位歸于任脈、腎、脾和胃經(jīng)，并與沖脈、肝經(jīng)相交會(huì)。中極、關(guān)元是脾、腎、肝和任脈四經(jīng)交會(huì)穴。中極內(nèi)應(yīng)精室，瀉之可清瀉相火，調(diào)理下焦精室氣血，補(bǔ)之可溫補(bǔ)腎氣、疏利膀胱，為治療冷氣積聚、小便不暢的關(guān)鍵穴位；通過(guò)針灸關(guān)元，能夠?qū)υ獨(dú)馓潛p以及身體腎虛等具有較好的治療效果，其為小腸經(jīng)募穴，人體內(nèi)的腎氣就是由這一穴位產(chǎn)生；氣?？傉{(diào)一身氣機(jī)，任脈之氣與督脈相連，針灸此穴可以補(bǔ)氣養(yǎng)血，調(diào)和陰陽(yáng)，經(jīng)云：“陰陽(yáng)之道，陽(yáng)密乃固。”精室之陽(yáng)氣恢復(fù)，筋肉得以濡養(yǎng)，榮則不痛。橫骨、四滿都是沖脈和腎經(jīng)的交會(huì)穴，也都是足少陰腎經(jīng)穴位，可以治療多種疾病，包括疝氣、遺精以及腹痛等；沖門穴是肝脾二經(jīng)的交會(huì)穴，能夠雙向調(diào)節(jié)氣機(jī)。水道、歸來(lái)為足陽(yáng)明胃經(jīng)穴位，多氣多血，有通調(diào)水道的作用，可以疏布精氣、疏通氣機(jī)、健脾利濕和培土制水。本研究選用穴位均位于腹部，囊括了與前列腺相關(guān)的諸多經(jīng)脈，扶正祛邪，標(biāo)本兼治，共奏行氣活血、通絡(luò)止痛和益腎健脾之效。

本研究所采用的腹部深刺法是治療的關(guān)鍵，主要強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)針深刺及氣至病所?！鹅`樞》指出：“九針之名，各不同形……八曰長(zhǎng)針，長(zhǎng)七寸九……刺深邪遠(yuǎn)痹”。說(shuō)明長(zhǎng)針深刺才可治療在里之病邪。前列腺部位較深，其組織外包有一層致密的類脂質(zhì)，阻礙了前列腺通透性，影響藥物的擴(kuò)散和吸收，而針刺則能起到刺激局部的作用?！鹅`樞·終始》篇云：“病痛者，陰也……深刺之”，針刺3寸，使針感通過(guò)經(jīng)絡(luò)放射至?xí)?，直達(dá)病所，然后施手法使經(jīng)氣疾行，改善前列腺的正常血運(yùn)，促進(jìn)腺體微循環(huán)，以消除炎癥。此外，很多臨床研究揭示了針刺的深度與療效的關(guān)系，與垂直的淺刺進(jìn)行對(duì)比，往往深刺更可以刺激各個(gè)層次的多種感受器[11]。從解剖位置而言，前列腺所處位置較深，常規(guī)淺刺對(duì)其刺激量相對(duì)較小。研究表明針刺深部穴位比普通針?lè)ㄔ谥袠猩窠?jīng)系統(tǒng)對(duì)痛覺(jué)刺激信號(hào)的干擾大得多，而Ⅲ型前列腺炎的主要癥狀為疼痛，因而深刺可起到較好較快的鎮(zhèn)痛作用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為疼痛是因經(jīng)絡(luò)不通而致，而腹部深刺可使相關(guān)經(jīng)絡(luò)獲得更強(qiáng)刺激，經(jīng)脈得以疏通，氣滯得以運(yùn)行，血運(yùn)得以恢復(fù)，疼痛得以改善。

此外，針刺的得氣與否和療效密切相關(guān)。如《靈樞·九針十二原》云：“刺之而氣不至，無(wú)問(wèn)其數(shù)；刺之而氣至，乃去之，勿復(fù)針?！讨瑲庵炼行?，效之信，若風(fēng)之吹云，明乎若見(jiàn)蒼天?！薄夺樉拇蟪伞分兄赋觯骸坝胁∵h(yuǎn)道者必先使氣直達(dá)病所?！鄙畲滔赂共侩蜓ㄊ贯樃蟹派⒅?xí)帲拍苓_(dá)到治療前列腺炎最好的效果。感應(yīng)直達(dá)會(huì)陰部及尿道區(qū)域，令氣至病所，可以清熱活血、祛瘀通絡(luò)，促進(jìn)了前列腺的正常血運(yùn)，有利于炎癥的吸收。

本研究通過(guò)腹部深刺中極、關(guān)元、氣海、橫骨和四海等穴位治療Ⅲ型前列腺炎，治療后試驗(yàn)組NIH-CPSI評(píng)分(11.57±4.50)分，對(duì)照組(16.07±3.03)分，試驗(yàn)組中醫(yī)證候評(píng)分為(7.71±3.02)分，對(duì)照組為(10.57±2.82)分，治療后臨床總有效率(82.14%)高于對(duì)照組(64.29%)，腹部深刺法試驗(yàn)組的NIH-CPSI、中醫(yī)證候積分改善及臨床總有效率均優(yōu)于西藥治療，說(shuō)明針灸對(duì)于Ⅲ型前列腺炎(氣滯血瘀證)患者可能更具優(yōu)勢(shì)，可有效改善患者的盆骨區(qū)的酸痛腫脹及排尿不適癥狀、提高患者生活質(zhì)量。在不良反應(yīng)方面，針刺作為綠色療法，臨床上具有操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉和更容易被患者接受的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究樣本量較小，需設(shè)計(jì)大樣本、更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步明確腹部深刺法具有明顯的增效作用；再者，本研究基于Ⅲ型前列腺炎常見(jiàn)中醫(yī)證型進(jìn)行研究，從而改善其臨床癥狀，但未針對(duì)其他證候等進(jìn)行研究，日后可在擴(kuò)大樣本量情況下，在本研究基礎(chǔ)上進(jìn)一步探討腹部深刺對(duì)Ⅲ型前列腺炎其他證型的治療效果。