胡 聰，馮思凝，王燕平，王榮國，劉佳利，王錫友，馬淑然，孫曉光，薛衛(wèi)國△

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100029)

經(jīng)筋是中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論的重要組成部分。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時代，經(jīng)筋理論基本形成了完整的體系。經(jīng)筋相關(guān)論述主要出現(xiàn)在《靈樞·經(jīng)筋》篇，經(jīng)筋是依經(jīng)脈循行而分布的特定結(jié)構(gòu)，但經(jīng)絡(luò)理論及其運用更強調(diào)氣的調(diào)節(jié)，經(jīng)筋理論沒有受到應(yīng)有的重視；再加上經(jīng)絡(luò)理論的哲學(xué)性、古代解剖知識的不完善及解剖名詞古代用語與現(xiàn)代用語的差別，《經(jīng)筋》篇中經(jīng)筋的相關(guān)描述不能使現(xiàn)代人對其產(chǎn)生清晰的認(rèn)識。

經(jīng)筋療法廣泛地運用于各科臨床，對經(jīng)筋的探討成為經(jīng)絡(luò)理論研究的熱點之一。關(guān)于經(jīng)筋的現(xiàn)代科學(xué)闡釋，一般是從肌肉骨骼系統(tǒng)解剖角度進(jìn)行闡釋[1]，同時也涉及經(jīng)筋的功能與病候。近年肌筋膜鏈理論的出現(xiàn)，為經(jīng)筋理論的闡釋提供了有益的成分。肌筋膜鏈理論最初由Ida Rolf提出，后由Thomas Myers解剖實驗著成《解剖列車:徒手與動作治療的肌筋膜經(jīng)線》[2]。該理論強調(diào)肌肉系統(tǒng)的整體功能，肌肉雖然起止于特定位置，但肌肉內(nèi)外的筋膜將連續(xù)的肌肉連接起來形成鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)，即肌筋膜鏈。肌筋膜鏈以骨骼為支架，分布具有特定的層次和方向，由于肌肉的主動收縮性和肌筋膜的延展性和彈性，肌肉的張力和收縮力通過筋膜保持動態(tài)平衡[3]。肌筋膜鏈在人體形成一定的動力線與張力線，對維持身體姿態(tài)和產(chǎn)生運動起著重要作用。

足三陽經(jīng)脈及經(jīng)筋分布于下肢的前方、側(cè)方及后方，分布范圍廣，肌肉分布線條清晰，層次分明，足三陽經(jīng)筋與肌筋膜鏈前表線、體側(cè)線和后表線呈現(xiàn)一一對應(yīng)[4]，現(xiàn)代闡釋較為容易。足三陰經(jīng)脈及經(jīng)筋集中于下肢內(nèi)側(cè)陰面，肌肉多層、斜行分布，呈現(xiàn)交織狀態(tài)。本研究欲對比《經(jīng)筋》篇足三陰經(jīng)筋原文與肌筋膜鏈前深線結(jié)構(gòu)及走行，從肌筋膜鏈及下肢肌肉骨骼解剖及功能角度，對足三陰經(jīng)筋進(jìn)行初步闡釋。

1 足三陰經(jīng)筋結(jié)聚特點及病候

《靈樞·經(jīng)筋》篇[5-6]描述了足三陰經(jīng)筋循行分布的起、結(jié)、聚和散及其病候,見表1～2。

表1 《靈樞·經(jīng)筋》篇足三陰經(jīng)筋起結(jié)聚散部位

表2 《靈樞·經(jīng)筋》篇足三陰經(jīng)筋病候

2 肌筋膜鏈前深線解剖結(jié)構(gòu)

足三陰經(jīng)脈經(jīng)筋循行于下肢內(nèi)側(cè)陰面，下肢內(nèi)側(cè)陰面的肌肉筋膜應(yīng)為足三陰經(jīng)筋解剖結(jié)構(gòu)。而肌筋膜鏈理論并沒有在下肢內(nèi)側(cè)陰面提供現(xiàn)成的鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)去對應(yīng)下肢內(nèi)側(cè)陰面的3條足三陰經(jīng)筋；在足三陰經(jīng)及經(jīng)筋的分布部位僅有一條肌筋膜鏈——前深線。

肌筋膜鏈理論認(rèn)為，前深線是身體肌筋膜的核心，始于足底深層，沿小腿后側(cè)上行，從膝后方到達(dá)大腿內(nèi)側(cè)。隨后其主要軌道走行于髖、骨盆及腰椎前側(cè)，另一軌道走行于大腿后側(cè)，向上通過骨盆底部，兩條軌道在腰椎匯合。從腰大肌-橫膈交界開始，分?jǐn)?shù)條支線向上圍繞并經(jīng)過胸部的臟器，終止于腦顱和面顱的底部。

前深線起于足底的深部，小腿后側(cè)深層間隔中的3條肌肉(脛骨后肌、長屈肌和趾長屈肌)的遠(yuǎn)端附著點。長屈肌肌腱始于大趾，趾長屈肌肌腱始于其余四趾；兩條趾屈肌腱從足底通過，使腳趾彎曲。3條肌腱從踝的內(nèi)后方上行，至小腿脛骨、腓骨和骨間膜后方的深層肌間隔內(nèi)，其淺層為屬于后表線的比目魚肌和腓腸肌所覆蓋。

在小腿后側(cè)深層間隔的頂端，借腘肌筋膜、膝關(guān)節(jié)囊外層筋膜，前深線從膝關(guān)節(jié)后部轉(zhuǎn)至膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)上方的股骨內(nèi)上髁大收肌結(jié)節(jié)。

內(nèi)收肌群固定在股骨粗線上，其前層與后層及其各自筋膜向不同方向分開，直到腰椎才繼續(xù)匯合。因此，前深線在此分為兩條筋膜線，即前深線的前下方軌道和后下方軌道。

前深線的前下方軌道以股內(nèi)收肌群為主體。股內(nèi)收肌群均起自髖骨閉孔周圍的恥骨支、坐骨支骨面，向外下走行，附著于股骨后面的股骨粗線，大收肌還有一部分止于股骨內(nèi)上髁的大收肌結(jié)節(jié)。股內(nèi)收肌群分為前、中和后3層。前層自外側(cè)向內(nèi)側(cè)依次為恥骨肌、長收肌和股薄??；中層為位于長收肌深面的短收肌；后層有大收肌。前深線的前下方軌道主干起于股骨內(nèi)上髁，沿著附著于股骨粗線的長收肌、短收肌、大收肌及其筋膜，向上至小轉(zhuǎn)子，向前內(nèi)上至恥骨上支，故前下方軌道呈現(xiàn)為一復(fù)雜立體結(jié)構(gòu)。

從小轉(zhuǎn)子開始，前下方軌道繼續(xù)向上延伸至軀干。腰大肌向前、向上，從髖關(guān)節(jié)前方繞過髂恥嵴并向上沿腹后壁走行，近端附著在全部腰椎的椎體和橫突上，通常包含第12胸椎。髂肌從小轉(zhuǎn)子向上向外擴(kuò)展，到達(dá)髂窩上部，靠筋膜與腰方肌表面筋膜相連，并一直上行到第12肋，內(nèi)側(cè)與腰椎橫突相連。髂腰肌，特別是腰大肌對于胸廓-腰段脊柱-骨盆-髖關(guān)節(jié)復(fù)合結(jié)構(gòu)有很重要的穩(wěn)定作用[7]。

前深線的后下方軌道由大收肌后側(cè)頭及伴行的筋膜構(gòu)成，位于腘繩肌和內(nèi)收肌群之間。從股骨內(nèi)上髁沿著股內(nèi)收肌群后側(cè)肌間隔上行到坐骨結(jié)節(jié)附近的坐骨支后端，即大收肌后側(cè)頭的附著點。再繼續(xù)向上跨過坐骨支內(nèi)面，到達(dá)閉孔內(nèi)肌筋膜，并連接到盆底肌。盆底肌向后連接到尾骨，筋膜到達(dá)骶骨的前方，匯合了前縱韌帶，繼續(xù)沿脊柱向上，在腰肌及橫膈角的連接處與前下方軌道匯合。

同時，盆底肌筋膜往前走行到恥骨結(jié)節(jié)和恥骨聯(lián)合的后上表面，連接到腹直肌筋膜的后層上，并向上連接到肋骨。在這個走行路徑上包含了肚臍，因此也與許多輻射狀的肌筋膜及內(nèi)臟連接。前深線在陰股部和骨盆脊柱部都呈現(xiàn)前后的立體結(jié)構(gòu)。

3 足三陰經(jīng)筋分布規(guī)律的探討

3.1 關(guān)于下肢陰面陽面的大體規(guī)律

由于人體下肢直立行走，下肢相對于上肢，在胚胎發(fā)育期間逐漸向內(nèi)旋轉(zhuǎn)。傳統(tǒng)描述經(jīng)絡(luò)腧穴的人體體位與現(xiàn)代解剖學(xué)人體標(biāo)準(zhǔn)體位不同，上肢自然下垂，掌心向內(nèi)。即前臂掌側(cè)在內(nèi)為陰面，背側(cè)在外為陽面。與上肢體位相對應(yīng)，足踝小腿前方(足背)相當(dāng)于陽面，而足踝小腿后方(足心)相當(dāng)于陰面。也就是說足三陰經(jīng)脈經(jīng)筋應(yīng)位于下肢足踝小腿的內(nèi)后方及大腿的內(nèi)后側(cè)。

3.2 關(guān)于足三陰經(jīng)筋在下肢陰面的分布規(guī)律

經(jīng)筋循經(jīng)脈而分布，故對足三陰經(jīng)脈循行部位分析有助于經(jīng)筋排布部位的認(rèn)識。足三陰經(jīng)脈的循行分布從三陰排列規(guī)律而言應(yīng)是“前太陰、中厥陰、后少陰”，但下肢足三陰經(jīng)脈在足部呈現(xiàn)“前太陰、中厥陰、后少陰”，與手三陰經(jīng)脈排列有所不同，中厥陰位于足部陽面而非陰面。足三陰經(jīng)筋在下肢陰面也存在相同的排列規(guī)律。足三陰經(jīng)脈經(jīng)筋的這一分布規(guī)律，是否具有解剖結(jié)構(gòu)及功能支撐？足厥陰經(jīng)脈屬陰經(jīng)，其經(jīng)筋應(yīng)同位于足心、小腿后方。

3.3 對前深線相關(guān)肌肉骨骼系統(tǒng)解剖、功能及神經(jīng)支配的借鑒

前深線所提示的解剖關(guān)系、生物力學(xué)關(guān)系以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)對肌筋膜系統(tǒng)的整體調(diào)控，均有助于對足三陰經(jīng)筋的闡釋。

3.3.1 前深線解剖結(jié)構(gòu)的非線性特征 前深線包含了許多解剖上深層的、更為隱蔽的、具有支持功能的肌肉，故前深線并不僅僅是一條縱向線，其立體性更為突出。前深線的作用可能在于核心結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定及身體姿勢的細(xì)微調(diào)節(jié)，使更表淺的結(jié)構(gòu)、肌筋膜鏈與骨骼系統(tǒng)更順暢、更高效地共同運作。由于肌筋膜鏈前深線的立體性，其中分布的足三陰經(jīng)筋也可能從解剖上加以分別。

3.3.2 生物力學(xué)分析在足三陰經(jīng)筋闡釋中的可能作用 經(jīng)筋以肌肉骨骼系統(tǒng)為主體，下肢穩(wěn)定及運動是經(jīng)筋的主要功能。從身體縱向拉力線看，前深線可以跖屈踝關(guān)節(jié)并握抓腳趾，可以內(nèi)收髖關(guān)節(jié)，可以屈髖、穩(wěn)定脊柱。如果將經(jīng)筋氣的充養(yǎng)與驅(qū)動視為神經(jīng)的功能，經(jīng)脈經(jīng)筋功能與腰叢、骶叢神經(jīng)功能密不可分。腰段脊柱、腰段功能紊亂將導(dǎo)致經(jīng)筋功能減退及所過部位的支轉(zhuǎn)筋痛。

筋的含義，首先是與“脈、肉、皮、骨”相并列的人體結(jié)構(gòu)，具有“束骨、利關(guān)節(jié)”的功效。當(dāng)筋與經(jīng)脈相聯(lián)系，伴行于經(jīng)脈時方稱為“經(jīng)筋”。筋骨概念先于經(jīng)筋概念。筋“束骨、利關(guān)節(jié)”，從肌肉骨骼系統(tǒng)解剖而言，韌帶的作用重在束骨，而肌筋膜的作用重在運動，也有維持姿勢的作用。當(dāng)討論某一關(guān)節(jié)時，主要討論的是關(guān)節(jié)組成(包括關(guān)節(jié)囊、韌帶)及運動關(guān)節(jié)的肌肉組合。這是一種局部解剖概念。經(jīng)筋概念歸屬于經(jīng)絡(luò)體系，更多是探索人體靜態(tài)及動態(tài)的縱向聯(lián)系。此縱向聯(lián)系有可能是一種實體的肌筋膜聯(lián)系，但更應(yīng)以運動鏈的方式進(jìn)行描述。肌筋膜鏈的功能建立于關(guān)節(jié)鏈基礎(chǔ)之上。除線性特征外，像肌筋膜鏈一樣，經(jīng)筋具有散布性，在某一動作模式或姿勢穩(wěn)定中，除1條主要因肌肉收縮或牽拉而產(chǎn)生的拉力線或張力線外，其肌肉及筋膜具有外伸性，方構(gòu)成人體力傳導(dǎo)的整體性。

肌肉-骨骼系統(tǒng)是經(jīng)筋與肌筋膜鏈存在的基礎(chǔ)，兩者對人體正常運動、姿勢起著重要作用。對肌筋膜鏈的研究有助于進(jìn)一步探索經(jīng)筋理論，使經(jīng)筋理論更加完善[8]。

4 足三陰經(jīng)筋初步闡釋

以下主要從解剖結(jié)構(gòu)[9]、經(jīng)筋循行、穴位下解剖以及經(jīng)筋病候等角度，分部位對足三陰經(jīng)筋進(jìn)行初步闡釋。

4.1 足踝小腿足三陰經(jīng)筋闡釋

足三陰經(jīng)筋在足踝小腿是否與肌肉筋膜韌帶存在線性對應(yīng)？足踝小腿部足三陰經(jīng)筋分布較為復(fù)雜，最令人困惑的是足厥陰肝經(jīng)及經(jīng)筋的分布位置。

足厥陰經(jīng)筋“起于大趾之上，上結(jié)于內(nèi)踝之前，上循脛，結(jié)內(nèi)輔骨之下”，依據(jù)足厥陰經(jīng)脈經(jīng)穴位置及經(jīng)脈循行“踝上八寸交于太陰之后”，足厥陰經(jīng)筋可能與短伸肌、趾次趾骨間背側(cè)肌和脛骨前肌肌腱相關(guān)。仿肌筋膜鏈的習(xí)慣，足厥陰經(jīng)筋向上可以理解為脛骨內(nèi)側(cè)面骨膜；故其病候可見“內(nèi)踝之前痛，內(nèi)輔痛”。這種足厥陰經(jīng)位于足踝陽面的闡釋并不能令人滿意。

相對于足厥陰經(jīng)筋，足太陰、少陰經(jīng)筋分布及與肌肉筋膜對應(yīng)較好的解釋。小腿后方淺層有小腿三頭肌(腓腸肌、比目魚肌)，應(yīng)屬于足太陽經(jīng)筋(足少陰經(jīng)筋“與太陽之筋合而上結(jié)于內(nèi)輔之下”)。小腿后方深層的3條肌肉趾長屈肌、長屈肌和脛骨后肌都止于足趾部。從經(jīng)脈經(jīng)筋分布位置而言，足太陰經(jīng)筋“起于大趾之端內(nèi)側(cè)，上結(jié)于內(nèi)踝”，可以理解為展肌向上接續(xù)脛骨后肌或長屈肌肌腱。足少陰經(jīng)筋“起于小趾下，入足心，并太陰之筋，斜走內(nèi)踝之下，結(jié)于踵”，可以理解為趾長屈肌肌腱。如果將長屈肌及肌腱視為足太陰經(jīng)筋，將趾長屈肌及肌腱視為足少陰經(jīng)筋，肌肉及肌腱的解剖起止點及位置與足太陰經(jīng)筋“結(jié)于膝內(nèi)輔骨”、足少陰經(jīng)筋“上結(jié)于內(nèi)輔骨之下”相符合。需要討論的是小腿后方深層肌長屈肌與趾長屈肌的位置。長屈肌與趾長屈肌平行排列于脛腓骨后方，長屈肌位于小腿后方外側(cè)，而趾長屈肌位于小腿后方內(nèi)側(cè)。由于兩者肌腹、肌腱位置在小腿與足部的交叉，難以以足小腿發(fā)育內(nèi)旋、經(jīng)筋內(nèi)外排列進(jìn)行解釋。從小腿內(nèi)側(cè)看，肌肉分為3層，從后向前分別是腓腸肌、比目魚肌和趾長屈肌的脛側(cè)緣。按經(jīng)脈經(jīng)筋的前后排列，腓腸肌、比目魚肌屬足太陽經(jīng)筋，比目魚肌也屬于足少陰經(jīng)筋(“與太陽之筋合”)，將趾長屈肌視為足太陰經(jīng)筋，則與兩塊肌肉肌腱的足部分布不相對應(yīng)。

如果視下肢陰面為足底、踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及小腿大腿內(nèi)后方，足厥陰經(jīng)筋也位于陰面的話，足厥陰經(jīng)筋也應(yīng)起于足底趾下，隨足太陰、少陰經(jīng)筋而上。從肌肉骨骼系統(tǒng)解剖及功能講，下肢內(nèi)側(cè)有一鏈條結(jié)構(gòu)在下肢病理征陽性患者身上頗為常見，“陽緩而陰急”，鵝足腱肌肉(縫匠肌、股薄肌和半膜肌)痙攣引發(fā)的膝內(nèi)側(cè)疼痛和脛骨后肌緊張引發(fā)的足內(nèi)翻。將之視為足厥陰肝經(jīng)經(jīng)筋病癥也算合理。

4.2 大腿陰股足三陰經(jīng)筋闡釋

大腿內(nèi)側(cè)的肌肉從前到后排列有股四頭肌的股內(nèi)側(cè)肌、股內(nèi)收肌(恥骨肌、長收肌、短收肌、大收肌和股薄肌)和半腱肌半膜肌。足三陰經(jīng)筋如何“循陰股”？如何“結(jié)陰器”？

足三陰經(jīng)脈在大腿陰面呈現(xiàn)前太陰、中厥陰和后少陰的排列順序。足太陰經(jīng)筋“結(jié)于髀”，結(jié)合血海穴的解剖位置，可理解為附著于股骨粗線內(nèi)側(cè)唇的股內(nèi)側(cè)肌，故其病見“陰股引髀而痛”。如果將股骨內(nèi)上髁大收肌結(jié)節(jié)處大收肌肌腱、肌腹及坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)的大收肌后側(cè)頭視為足少陰經(jīng)筋，由于大收肌后側(cè)頭與半腱肌半膜肌的神經(jīng)支配及肌肉功能相似，足少陰經(jīng)筋在大腿部也與足太陽經(jīng)筋相合于半腱肌半膜肌。足厥陰經(jīng)脈膝關(guān)穴、曲泉穴位于鵝足處，與縫匠肌、股薄肌及半腱肌肌腱相關(guān)，而陰包穴與長收肌相關(guān)，足五里、陰廉穴則與恥骨肌相關(guān)。如果將股內(nèi)收肌群肌肉筋膜視為一立體結(jié)構(gòu)，足太陰經(jīng)筋是股內(nèi)側(cè)肌與股內(nèi)收肌沿股骨粗線的聯(lián)合體，向上至小轉(zhuǎn)子；足少陰經(jīng)筋是半腱肌半膜肌及大收肌后側(cè)頭一線，合大收肌主體；而足厥陰經(jīng)筋“絡(luò)諸筋”，可以理解為對股內(nèi)收肌群總體功能的體現(xiàn)，結(jié)于恥骨上下支，“結(jié)陰器”。

在足小腿及大腿部，雖然將一定的肌肉筋膜結(jié)構(gòu)與足三陰經(jīng)筋相聯(lián)系，其實足三陰經(jīng)筋是與足三陽經(jīng)筋相平衡的立體交織結(jié)構(gòu)，而非單純的3條線性結(jié)構(gòu)。

4.3 軀干部足三陰經(jīng)筋闡釋

從陰股、腹股溝部上脊的肌肉有腹后壁的髂腰肌，結(jié)于臍、肋的是腹壁的腹直肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌和腹橫肌。諸筋如何歸屬足三陰經(jīng)？

足厥陰經(jīng)筋并未上軀干。足少陰經(jīng)筋“循脊內(nèi)挾膂，上至項，結(jié)于枕骨(與足太陽之筋合)”，與前深線后下軌道相仿，入盆底，經(jīng)尾骨、骶骨及脊柱椎體前方，與足太陽經(jīng)筋相合，一在脊前，一在脊后?！鹅`樞·經(jīng)脈》篇云:“腎足少陰之脈……上股內(nèi)后廉，貫脊屬腎……”“足少陰令人腰痛，痛引脊內(nèi)廉”。故足少陰經(jīng)筋病候可見“在外者不能俯，在內(nèi)者不能仰”。足太陰經(jīng)筋“其內(nèi)者著于脊”，可以理解為腰大肌從股骨小轉(zhuǎn)子過腹股溝沿腹后壁連于腰椎側(cè)面及橫突前方；同時，大腿部的股內(nèi)收肌連于恥骨上支，靠筋膜上連腹肌筋膜。足太陰經(jīng)筋“上腹，結(jié)于臍；循腹里，結(jié)于肋，散于胸中”，可以理解為連于恥骨上支的腹直肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌、腹橫肌及其筋膜，在臍周匯聚，并向上連于肋弓下，延續(xù)于胸廓胸壁壁層筋膜。故其病可見“上引臍與兩脅痛，引膺中”。

5 結(jié)語

借鑒肌筋膜鏈理論，本研究從解剖角度分析了足三陰經(jīng)筋的結(jié)構(gòu)，部分地闡釋了足三陰經(jīng)筋與下肢肌肉筋膜的解剖關(guān)系。肌筋膜鏈理論的部分內(nèi)容可以細(xì)化、補充經(jīng)筋理論及內(nèi)容，為臨床診療帶來新思路。

由于經(jīng)脈經(jīng)筋理論的解剖實體性、功能性及哲學(xué)屬性，從單純的結(jié)構(gòu)角度并不能完全描繪出線性的足三陰經(jīng)筋。經(jīng)筋理論與肌筋膜鏈理論屬于不同的理論體系，即便某些肌筋膜鏈與經(jīng)筋位置相同、病侯相仿，肌筋膜鏈并不能與十二經(jīng)筋在單純解剖角度一一對應(yīng)。不論在足小腿，還是大腿部、軀干部，足三陰經(jīng)筋都是與足三陽經(jīng)筋相平衡的立體結(jié)構(gòu)。足三陰經(jīng)筋的相合相離，功能各有特點而又相互配合，體現(xiàn)了足三陰經(jīng)筋的不可分隔性，也體現(xiàn)了經(jīng)絡(luò)的整體性特點及功能。

對經(jīng)筋理論的闡釋可能需要從結(jié)構(gòu)、功能、病候多方面進(jìn)行分析。經(jīng)筋有其功能的整體性，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)對肌筋膜系統(tǒng)的整體調(diào)控分不開，經(jīng)筋理論重構(gòu)屬于經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)重構(gòu)的一部分，相信從結(jié)構(gòu)、生物力學(xué)及病侯等方面對經(jīng)筋理論的重構(gòu)將有益于經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的重構(gòu)與發(fā)展[10]。