葛 媛 王 賀 周亞濱 客 蕊

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

伴隨人們生活飲食方式的改變，冠心病的發(fā)病率逐年攀升且發(fā)病年齡分布呈現(xiàn)日趨年輕化的特點(diǎn)。如何前移冠心病的一、二級(jí)預(yù)防關(guān)口，有效改善冠心病患者發(fā)病后的生存質(zhì)量成為目前探究冠心病的關(guān)鍵問(wèn)題。急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的臨床綜合征，是冠心病的一種嚴(yán)重類(lèi)型［1］。ACS患者常常伴發(fā)生心律失常、心力衰竭，甚至猝死，病者生存質(zhì)量和壽命受到不容輕視的影響。ACS多劃屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病機(jī)常為心氣虧虛，運(yùn)血無(wú)力，血滯為瘀。現(xiàn)代研究表明中醫(yī)學(xué)介入本病的治療可極大地降低病死率，減少并發(fā)癥，改善患者生存預(yù)后［2］。補(bǔ)陽(yáng)還五湯來(lái)源于清代王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)·卷下·癱痿論》，全方由黃芪、當(dāng)歸尾、赤芍、地龍、川芎、紅花、桃仁組成，諸藥配伍共奏益氣溫陽(yáng)、活血通絡(luò)之效。研究顯示［3-4］，補(bǔ)陽(yáng)還五湯具有補(bǔ)氣活血通絡(luò)的功效，且補(bǔ)氣而不壅滯，活血又不傷正，對(duì)ACS的治療有一定的作用。根據(jù)中醫(yī)理論，ACS還分為多種證候，如氣虛血瘀證、氣陰兩虛、痰濁瘀阻等，其中氣虛血瘀證較為多見(jiàn)。本研究旨在擴(kuò)展觀察補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征（氣虛血瘀證）患者的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)ACS診斷符合2015年版《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［5］制定的標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)胸痹病診斷符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［6］相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)證候診斷符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［7］中氣虛血瘀證的標(biāo)準(zhǔn)；臨床相關(guān)資料較為齊全，自愿簽署實(shí)驗(yàn)知情同意書(shū)；實(shí)驗(yàn)依從性好，可配合完成本研究相關(guān)治療與檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重疾病，如重度感染、惡性腫瘤者；對(duì)本研究納入的中西藥過(guò)敏者；合并精神疾患或者存在認(rèn)知功能障礙者；半年內(nèi)曾罹患腦血管意外、嚴(yán)重創(chuàng)傷或進(jìn)行了重大手術(shù)者；估計(jì)依從性較差，無(wú)法配合完成治療和檢測(cè)者；正在參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.2 臨床資料 選取2018年9月至2020年9月本院收治的中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證的ACS患者120例，采用隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)的原則把研究對(duì)象隨機(jī)均分為兩組，其中對(duì)照組男性35例，女性25例；年齡31～89歲，平均（74.15±3.32）歲；體質(zhì)量指數(shù)（21.31±1.32）kg/m2；新發(fā)病40例，復(fù)發(fā)病例20例，復(fù)發(fā)者有1例接入搭橋史；吸煙史33例；飲酒史35例；心梗至送醫(yī)時(shí)間（1.0±0.6）h；總膽固醇（4.64±1.11）mmol/L，三酰甘油（2.59±0.57）mmol/L；收縮壓（121.39±12.05）mmHg，舒張壓（93.11±9.69）mmHg。觀察組男性36例，女性24例；年齡33～87歲，平均（74.49±3.35）歲；體質(zhì)量指數(shù)（21.49±1.54）kg/m2；新發(fā)病35例，復(fù)發(fā)病例25例，復(fù)發(fā)者有2例接入搭橋史；吸煙史34例；飲酒史30例；心梗至送醫(yī)時(shí)間（1.1±0.5）h；總膽固醇（4.63±1.04）mmol/L，三酰甘油（2.51±0.62）mmol/L；收縮壓（120.12±11.35）mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），舒張壓（92.12±9.86）mmHg。兩組患者的臨床資料差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組采取西醫(yī)抗缺血、抗血小板聚集、抗凝等常規(guī)治療。患者心電圖顯示一過(guò)性ST段抬高或壓低，T波改變，新發(fā)病的患者冠脈造影顯示單支血管病變，復(fù)發(fā)的患者顯示多支冠狀動(dòng)脈病變，病情較輕的患者予抗缺血、抗血小板、抗凝常規(guī)治療，經(jīng)過(guò)藥物治療后仍有心絞痛復(fù)發(fā)或者負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性者行冠狀動(dòng)脈介入治療。治療組在西醫(yī)常規(guī)療法的基礎(chǔ)上聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減：生黃芪20 g，當(dāng)歸尾15 g，赤芍10 g，地龍10 g，川芎10 g，紅花 5 g，桃仁 10 g，瓜蔞 15 g，薤白10 g。以上中藥材先用冷水浸泡30 min左右，然后水煎2次共取藥汁約500～600 mL，分早晚2次溫服，同時(shí)囑咐患者服藥期間忌食生冷辛辣之品以保證藥效，治療時(shí)間為14 d，隨訪6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) 1）中醫(yī)證候計(jì)分：分別于治療前、治療14 d后測(cè)定患者的中醫(yī)氣虛血瘀證候5個(gè)維度的表現(xiàn)依據(jù)無(wú)、輕、中、重4種不同的程度分別計(jì)為0分、1分、2分、3分。2）血瘀證計(jì)分：分別于治療前、治療7 d及14 d后參照《活血化瘀研究與臨床》［8］進(jìn)行評(píng)分。3）炎性指標(biāo)：分別于治療前、治療14 d后測(cè)定外周血超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）。4）總有效率判定：于治療14 d后評(píng)估療效。顯效為治療前后中醫(yī)證候積分降低≥70%；有效為治療前后中醫(yī)證候積分降低≥30%，<70%；無(wú)效為治療前后中醫(yī)證候積分降低<30%。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。5）紐約心功能分級(jí)（NYHA）。記錄所有患者治療前后的NYHA，Ⅰ級(jí)：患者有心臟病，但體力活動(dòng)不受限制；一般體力活動(dòng)不引起過(guò)度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛；Ⅱ級(jí)：患者有心臟病，以致體力活動(dòng)輕度受限制；休息時(shí)無(wú)癥狀，一般體力活動(dòng)引起過(guò)度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅲ級(jí)：患者有心臟病，以致體力活動(dòng)明顯受限制；休息時(shí)無(wú)癥狀，但小于一般體力活動(dòng)即可引起過(guò)度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅳ級(jí)：患者有心臟病，休息時(shí)也有心功能不全或心絞痛癥狀，進(jìn)行任何體力活動(dòng)均使不適增加。6）心功能相關(guān)指標(biāo)。記錄所有患者治療前后的射血分?jǐn)?shù)（EF）、心排血量（CO）、心臟指數(shù)（CI）、每搏輸出量（SV）。7）不良反應(yīng)。記錄所有患者治療后發(fā)生的不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，組內(nèi)、組間比較分別采用配對(duì)t檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后的中醫(yī)證候計(jì)分比較 見(jiàn)表1。治療后，兩組患者的5個(gè)維度的證候計(jì)分均明顯降低（P<0.05），與對(duì)照組比較，觀察組下降的幅度較大（P<0.05）。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候計(jì)分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候計(jì)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05。下同。

組別觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）時(shí)間治療前治療后治療前治療后身倦乏力4.45±1.12 0.49±0.68*△4.62±1.31 1.13±1.25*胸部刺痛4.45±1.25 1.35±2.15*△4.26±1.29 1.90±1.24*面色淡暗5.32±1.24 1.36±1.21*△4.82±1.85 2.41±1.86*心悸不寧4.39±1.26 0.45±0.68*△4.26±1.32 1.25±1.18*唇舌淡暗4.78±1.36 0.46±0.65*△4.78±1.27 1.46±1.11*

2.2 兩組治療前后中醫(yī)血瘀證評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療后兩組患者的中醫(yī)血瘀證評(píng)分均明顯降低（P<0.05），與對(duì)照組比較，觀察組下降的幅度較大（P<0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)血瘀證評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)血瘀證評(píng)分比較（分，±s）

組別觀察組對(duì)照組n 60 60治療前20.58±3.54 20.36±2.69治療7 d后16.65±2.56*△18.56±3.29*治療14 d后10.24±1.59*△13.68±2.81*

2.3 兩組治療前后炎性指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。治療后兩組患者的hs-CRP、TNF-α、IL-6均明顯降低（P<0.05），與對(duì)照組比較，觀察組下降的幅度較大（P<0.05）。

表3 兩組治療前后炎性指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后炎性指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）時(shí)間治療前治療后治療前治療后hs-CRP（mg/L）15.73±3.35 8.21±1.92*△16.85±5.31 12.71±3.25*TNF-α（ng/L）68.25±3.11 26.42±3.25*△67.43±2.46 54.24±6.62*IL-6（ng/L）38.15±3.54 16.16±2.16*△37.65±5.23 29.56±3.52*

2.4 兩組治療前后的NYHA比較 見(jiàn)表4。治療后，兩組患者的NYHA均明顯降低（P<0.05），與對(duì)照組比較，觀察組下降的幅度較大（P<0.05）。

表4 兩組治療前后NYHA比較［n（%）］

2.5 兩組治療前后的心功能相關(guān)指標(biāo)比較 見(jiàn)表5。治療后，兩組患者的SV、CO、CI及EF均明顯增高（P<0.05），與對(duì)照組比較，觀察組增高的幅度較大（P<0.05）。兩組患者治療期間均未發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

表5 兩組治療前后心功能相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表5 兩組治療前后心功能相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）時(shí)間治療前治療后治療前治療后SV（mL）40.50±3.51 56.43±4.23*△41.62±3.13 71.21±6.42*CO（L/min）3.42±0.12 4.61±0.42*△3.52±0.21 5.12±0.53*CI（L/min）1.26±0.22 1.94±0.62*△1.43±0.21 3.85±0.31*EF（g/L）0.41±0.13 0.82±0.23*△0.41±0.11 0.51±0.12*

2.6 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表6。觀察組的總有效率高于對(duì)照組（P<0.05）。

表6 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

ACS 屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”“真心痛”范疇，中醫(yī)學(xué)對(duì)胸痹病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)已形成了相對(duì)完善的理論系統(tǒng)，早在《靈樞·厥論篇》就記載了對(duì)胸痹病臨床表現(xiàn)極其生動(dòng)形象的描述“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》篇將胸痹的中醫(yī)病機(jī)概括為“陽(yáng)微陰弦”。胸中為陽(yáng)氣所司，心居胸中。若陽(yáng)氣虛衰，陰寒之邪乘虛內(nèi)侵；或痹阻胸陽(yáng)，胸陽(yáng)失于布展，而成胸痹之患?！峨y經(jīng)·八難》曰“氣者，人之根本，根絕則莖葉枯矣”。蓋心主血脈，心具有推動(dòng)血液循環(huán)的功能，血液的運(yùn)行又依賴心氣推動(dòng)和心陽(yáng)溫煦。若心氣不足，每致血行少暢，導(dǎo)致心脈瘀滯。“虛則邪干之”，瘀血等病理產(chǎn)物反之又易乘虛而侵已痹阻之心脈。心氣虛是本，心之脈絡(luò)瘀阻是標(biāo)［9］。除此之外，年老體弱，氣血漸衰，心失氣血所養(yǎng)，乃本病多發(fā)于老年的重要因素。因此，“胸痹”之為病，常見(jiàn)于氣虛血瘀的情況，其產(chǎn)生的本源在于心氣不足，血瘀為其標(biāo)，充分體現(xiàn)了“不榮則痛”“不通則痛”的中醫(yī)理論，治以補(bǔ)氣活血、逐瘀通絡(luò)。補(bǔ)陽(yáng)還五湯原為臨床治療中風(fēng)后遺癥的一個(gè)常用方，本研究緊扣其“氣虛血瘀”的證候病機(jī)，將其拓展用于胸痹的中醫(yī)治療，充分體現(xiàn)了中醫(yī)“異病同治”的思想。

補(bǔ)陽(yáng)還五湯由黃芪、當(dāng)歸尾、赤芍、地龍、川芎、紅花、桃仁組成，諸藥配伍共奏益氣溫陽(yáng)、活血通絡(luò)之效。“氣為血之帥，血為氣之母”，補(bǔ)氣方可行血，氣行推動(dòng)血行，血行則自無(wú)瘀滯之弊。方中重用黃芪大補(bǔ)元?dú)?，氣行推?dòng)血行；地龍善行走竄血絡(luò)，可通經(jīng)絡(luò)已瘀滯之血，又可活血使血液不滯而為瘀；赤芍、川芎、歸尾、紅花、桃仁破瘀行血，諸藥共奏活血、化瘀、通絡(luò)之效；配伍的瓜蔞—薤白可通陽(yáng)寬胸散結(jié)，是治療胸痹的常用藥對(duì)，作用部位在胸，能夠使胸陽(yáng)得振，上下順通，周身氣血運(yùn)行正常，疾病乃安。本方配伍充分體現(xiàn)了治療ACS中“通”與“補(bǔ)”的原則與用藥特點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示治療后患者身倦乏力、胸部刺痛、面色淡暗、心悸不寧、唇舌淡暗5個(gè)維度的計(jì)分、血瘀證計(jì)分均較治療前明顯降低，NYHA明顯改善，說(shuō)明補(bǔ)陽(yáng)還五湯可用于治療氣虛血瘀證之ACS，類(lèi)似的研究如李佳鑫等［10］搜集以補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減聯(lián)合西藥治療氣虛血瘀證之冠心病為研究對(duì)象的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，補(bǔ)陽(yáng)還五湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療優(yōu)于單純常規(guī)西藥，在心電圖有效率方面，補(bǔ)陽(yáng)還五湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療優(yōu)于單純常規(guī)西藥。

hs-CRP可作為心肌缺血的預(yù)測(cè)因子；血清TNF-α過(guò)多會(huì)引起局部血管通透性改變和炎癥反應(yīng)損傷機(jī)體的組織；IL-6能誘導(dǎo)急性期炎癥反應(yīng)的產(chǎn)生，促進(jìn)免疫細(xì)胞分化和活化［9］。炎癥因子的高釋放能抑制機(jī)體免疫功能，同時(shí)易誘發(fā)感染，增加死亡率。本研究中聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療后炎性指標(biāo)hs-CRP、TNF-α、IL-6均較治療前明顯下降，提示補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療ACS的機(jī)理可能與湯中有效成分可減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)有關(guān)。類(lèi)似的研究如陳湘宜等［11］研究顯示采用芍藥散加味治療48例盆腔炎患者，治療后，與對(duì)照組比，觀察組患者外周血IL-6、CRP以及TNF-α等炎癥反應(yīng)因子顯著降低。再如常曉等［12］采用含有當(dāng)歸、桃仁、紅花及川芎的益氣活血湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療膿毒癥心肌損傷，與對(duì)照組比，觀察組治療10 d后TNF-α、IL-6明顯降低。

治療前兩組患者SV、CO、CI及EF等心功能相關(guān)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后，與對(duì)照組比較，觀察組上述指標(biāo)均顯著增高，提示補(bǔ)陽(yáng)還五湯改善患者心功能相關(guān)指標(biāo)與補(bǔ)陽(yáng)還五湯中的藥材及有效成分相關(guān)。本方中配伍的活血化瘀中藥可使瘀血盡快被吸收消散，從而減少血管阻力，增加血流量，擴(kuò)張血管，并有利于降低毛細(xì)血管的通透性，以起到改善血液循環(huán)、增加組織器官血液供應(yīng)的作用，同時(shí)另一方面也可降低血液的黏度，使血液在血管中的流動(dòng)性得到進(jìn)一步的改善：1）黃芪可以明顯降低冠狀血管、腦血管的阻力，對(duì)這些血管具有明顯的擴(kuò)張作用，進(jìn)而改善微循環(huán)的灌注，使有利于改善心肌供血不足的狀況［13］；2）當(dāng)歸有效成分可以擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，增加對(duì)心肌血液的充足供應(yīng)，對(duì)心律失常有很好的拮抗作用［14］；3）赤芍能夠抑制內(nèi)皮素的活性，從而達(dá)到抑制血管收縮的作用，與紅花配伍可以解除血液平滑肌痙攣，增加氣血流量，改善心肌供血不良的情況［15］；4）地龍中含有的酶成分具有顯著抑制血小板聚集、抗凝血、促進(jìn)纖溶蛋白溶解、改善血液循環(huán)等作用［16］；5）網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究表明治療胸痹的常用藥對(duì)“瓜蔞-薤白”可以直接松弛血管平滑肌，降低外周血管壓力，改善血液循環(huán)［17］。實(shí)驗(yàn)研究也表明，該藥對(duì)可明顯延長(zhǎng)心肌缺氧小鼠的常壓缺氧生存時(shí)間，對(duì)心肌缺血和心臟有一定的保護(hù)作用。同時(shí)還可抑制血小板聚集，降低全血比黏度，加快紅細(xì)胞電泳。

綜上所述，補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征（氣虛血瘀證）的臨床療效確切，可顯著緩解患者的臨床痛苦，降低炎癥指標(biāo)水平。