樊俞堅(jiān) 郭 鋒 呂玉娥

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山西 太原 030024；2.山西省針灸醫(yī)院，山西 太原 030006）

顳下頜關(guān)節(jié)脫位在西醫(yī)歸類為口腔疾病，包括急性脫位、復(fù)發(fā)性脫位、陳舊性脫位。顳下頜急性脫位以前脫位為主，髁突和關(guān)節(jié)盤位于關(guān)節(jié)凹前方，不能自行回到原位，而其他方向以外傷為主。它的主要癥狀包括：疼痛、下頜運(yùn)動(dòng)異常、開閉口困難、頦部中線偏向健側(cè)［1］。目前顳下頜關(guān)節(jié)急性前脫位的病因分為以下幾種：張口過大、咀嚼肌功能紊亂、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂、外力因素等。它的治療手段根據(jù)其臨床分型也有所不同。其急性期的主要手段有關(guān)節(jié)注射（硬化劑、自體血）、關(guān)節(jié)囊及韌帶加固、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)、中醫(yī)治療。中醫(yī)療法目前被廣泛應(yīng)用于顳下頜關(guān)節(jié)急性前脫位的保守治療，包括普通針刺、手法復(fù)位（口內(nèi)、口外）。有人通過口內(nèi)復(fù)位結(jié)合局部按摩治療顳下頜關(guān)節(jié)急性前脫位［2］。也有研究認(rèn)為顳下頜關(guān)節(jié)病的患者缺乏DNIC機(jī)制，針刺遠(yuǎn)端穴位無法鎮(zhèn)痛［3］，適宜局部穴位強(qiáng)刺激。

呂氏對(duì)穴是國(guó)醫(yī)大師呂景山通過和施今墨大師多年的學(xué)習(xí)，在對(duì)藥理論的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)了“對(duì)穴”，一共有233組對(duì)穴，分為23類。其要義在于精簡(jiǎn)取穴，正如《靈樞》里所言“先得其道，稀而疏之”；提高療效，明經(jīng)絡(luò)、熟穴性施以補(bǔ)瀉。關(guān)于配伍是兩穴性能上的升降相合、一動(dòng)一靜、開闔相濟(jì)的相互配合。關(guān)于手法，針刺對(duì)穴運(yùn)用共振的現(xiàn)象，從而實(shí)現(xiàn)“無痛進(jìn)針，同步行針”?！皩?duì)穴學(xué)說”為針灸腧穴學(xué)增添了一種新的內(nèi)容，也為經(jīng)穴配伍開辟了一種新的視野。筆者應(yīng)用呂景山大師對(duì)穴治療顳下頜關(guān)節(jié)疾?。?-5］，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《2014年新版國(guó)際顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)》［6］中的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾病。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述顳下頜關(guān)節(jié)急性前脫位的診斷標(biāo)準(zhǔn)；意識(shí)清醒，且簽署知情同意，經(jīng)過倫理委員會(huì)審核，自愿接受研究；患者年齡18～40歲；病程在2周以內(nèi)；發(fā)病部位為單側(cè)。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：排除顳下窩、翼腭窩、顳下頜關(guān)節(jié)等部位的腫瘤者；有感染以及外傷病史者；關(guān)節(jié)盤不可復(fù)位性脫位或骨性改變者；精神疾病無法獨(dú)自完成問卷者；風(fēng)濕或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者。4）剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：在研究過程中，不愿繼續(xù)接受治療或者忽然失去聯(lián)系者；治療過程中發(fā)現(xiàn)同時(shí)接受其他治療者；隱藏病史，例如有先天精神疾病或先天畸形者。

1.2 臨床資料

選擇2019年1月至2020年10月山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸二科住院的顳下頜關(guān)節(jié)急性前脫位共120例，無剔除和脫落病例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為下關(guān)組、合谷組、對(duì)穴組和常規(guī)針刺組各30例。下關(guān)組女性20例，男性10例；年齡19～37歲，平均（25.57±4.52）歲；病程1～14 d，平均（6.20±2.91）d。合谷組女性20例，男性10例；年齡18～38歲，平均（27.03±4.92）歲；病程1～14 d，平均（6.50±3.00）d。對(duì)穴組女性20例，男性10例；年齡18～35歲，平均（26.20±4.47）歲；病程1～14 d，平均（6.03±2.77）d。常規(guī)針刺組女性20例，男性10例；年齡19～36歲，平均（25.93±3.98）歲；病程1～14 d，平均（6.23±2.54）d。各組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

1.3 治療方法

1.3.1 下關(guān)組 1）取穴：雙側(cè)下關(guān)。2）準(zhǔn)備：患者取坐位或仰臥位，醫(yī)者于腧穴部位進(jìn)行消毒。3）針具：華佗牌一次性針灸針，規(guī)格0.35 mm×40 mm。4）操作：閉口，雙側(cè)下關(guān)同時(shí)進(jìn)針，直刺13～25 mm，直至病發(fā)面頰部有酸脹感，留針30 min。5）療程：每周5 d，每日1次，2周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.3.2 合谷組 1）取穴：雙側(cè)合谷。2）準(zhǔn)備：患者取坐位或仰臥位，醫(yī)者于腧穴部位進(jìn)行消毒。3）針具：同上。4）操作：雙側(cè)合谷同時(shí)進(jìn)針，直刺13～25 mm，采用拇指向后重捻，向前輕轉(zhuǎn)的捻轉(zhuǎn)瀉法，直至雙手得氣。留針30 min。5）療程：同上。

1.3.3 對(duì)穴組 1）取穴：病變側(cè)的下關(guān)穴和對(duì)側(cè)的合谷穴。2）準(zhǔn)備：患者取坐位或仰臥位，醫(yī)者于腧穴部位進(jìn)行消毒。3）針具：同上。4）操作：病變側(cè)下關(guān)和對(duì)側(cè)的合谷同時(shí)進(jìn)針，直刺13～25 mm，下關(guān)穴采用深刺，直至病發(fā)面頰部有酸脹感。合谷組采用拇指向后重捻，向前輕轉(zhuǎn)的捻轉(zhuǎn)瀉法，直至雙手得氣。留針30 min。5）療程：同上。

1.3.4 常規(guī)針刺組 1）取穴：患側(cè)上關(guān)、顴髎、聽宮、聽會(huì)、頰車、阿是穴。2）準(zhǔn)備：患者取坐位或仰臥位，醫(yī)者于腧穴部位進(jìn)行消毒。3）針具：同上。4）操作：病變側(cè)聽宮、聽會(huì)張口進(jìn)針，其余穴位直刺13～25 mm，直至病發(fā)面頰部有酸脹感，留針30 min。5）療程：同上。

1.4 觀察指標(biāo)

1）視覺模擬評(píng)分法：醫(yī)者拿疼痛模擬標(biāo)尺，其疼痛度越高，評(píng)分越高，總共0～10分。記錄治療前后各組面下頜的視覺模擬量表（VAS）評(píng)分。2）Fricton指數(shù)：顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)包含顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù)（DI）和肌肉壓痛指數(shù)（PI），DI和PI的平均值為Fricton顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)（CMI），見表1。記錄治療前后DI、PI、CMI的評(píng)分。

表1 Fricton顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)評(píng)分方法

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。檢驗(yàn)數(shù)據(jù)為正態(tài)分布且方差齊，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用oneway ANOVA檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)；其不符合正態(tài)分布或者方差不齊的，計(jì)量資料以［M（IQR）］表示，組間比較使用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，組內(nèi)比較使用Wil?coxon秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組治療前后面下頜VAS評(píng)分比較

見表2。治療后，各組面下頜VAS評(píng)分均降低（P<0.05），與合谷組相比，對(duì)穴組、下關(guān)組、常規(guī)針刺組評(píng)分均降低（P<0.01）。與對(duì)穴組相比，下關(guān)組和常規(guī)針刺組治療后的評(píng)分高（P<0.01）。常規(guī)針刺組與下關(guān)組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表2 各組治療前后面下頜的VAS評(píng)分比較［分，M（IQR）］

2.2 各組治療前后Fricton指數(shù)比較

見表3。各組患者治療后Fricton指數(shù)與治療前相比均下降（P<0.05）。與合谷組相比，對(duì)穴組、下關(guān)組、常規(guī)針組Fricton指數(shù)均降低（P<0.01）。與對(duì)穴組相比，下關(guān)組和常規(guī)針刺組治療后的Fricton指數(shù)高（P<0.01）。常規(guī)針刺組與下關(guān)組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表3 各組治療前后顳下頜關(guān)節(jié)功能比較［分，M（IQR）］

3 討 論

我國(guó)第一部中醫(yī)傷科專著《仙授理傷續(xù)斷秘方》記載“凡左右損處，只相度骨縫，仔細(xì)埝捺，忖度便見大概”。提出了骨縫概念，即關(guān)節(jié)面的相對(duì)位置，而不正確的關(guān)節(jié)面相對(duì)位置即“錯(cuò)骨縫”。田紀(jì)鈞先生提出現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中沒有錯(cuò)骨縫一說，它既非骨折也非傷筋，古籍中有“骨縫開裂”“骨縫參差”“筋縮”“筋強(qiáng)”等命名，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中“關(guān)節(jié)解剖位置紊亂”名異實(shí)同。顳下頜關(guān)節(jié)疾病又可稱“顳下頜關(guān)節(jié)錯(cuò)骨縫”，顳下頜關(guān)節(jié)急性前脫位屬于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)中的結(jié)構(gòu)紊亂類［7］。

中醫(yī)學(xué)將顳下頜關(guān)節(jié)急性前脫位歸類為顳下頜關(guān)節(jié)錯(cuò)骨縫，外因多由外力損傷，內(nèi)因則多由氣血運(yùn)行不暢引起的“筋出槽”，包括血離筋脈，瘀積不散；氣血不足筋脈失養(yǎng)，固有“筋骨并重”的說法［8］。其中醫(yī)證型可分類為：外傷筋骨、氣血不足、肝腎虧虛、氣滯血瘀［9］。

本次研究的顳下頜關(guān)節(jié)急性前脫位屬于氣滯血瘀證，所采取的治法為活血行氣、疏通經(jīng)絡(luò)?；谝陨侠碚搶?duì)穴組、下關(guān)組、合谷組和常規(guī)針刺組進(jìn)行比較，主要目的是為了討論顳下頜關(guān)節(jié)急性前脫位最佳治療手段以及探析對(duì)穴配合的優(yōu)勢(shì)作用。

治療顳下頜關(guān)節(jié)急性前脫位選取的方法為針灸。由于穴位療法在20世紀(jì)90年代陳仕澤提出可減輕患者的精神緊張且操作簡(jiǎn)單［10］，較為安全。國(guó)外有研究顯示，針灸治療顳下頜關(guān)節(jié)疾病的有效率達(dá)到65%，已成為口腔疾患的首選［11］。對(duì)穴組與雙側(cè)下關(guān)、雙側(cè)合谷對(duì)比是為了觀察對(duì)穴治療顳下頜關(guān)節(jié)急性前脫位的療效；而與常規(guī)針刺組進(jìn)行對(duì)比，則是觀察精簡(jiǎn)取穴是否能也能達(dá)到相同效果。

研究結(jié)果顯示，對(duì)穴組的療效優(yōu)于其他組，與下關(guān)組與合谷組相比，其穴性相伍，可提高療效。與常規(guī)針刺組相比，穴位精簡(jiǎn)且精準(zhǔn)。其原因可從兩個(gè)方面展開。從中醫(yī)角度看，呂老經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為其同經(jīng)相應(yīng)、同氣相和，和降陽明之氣，清瀉陽明邪熱。下關(guān)屬于足陽明胃經(jīng)的穴位，與足少陽交會(huì)，可清瀉陽明，疏利少陽。它又位于顳頜關(guān)節(jié)處，有機(jī)關(guān)之意，所謂“腧穴所在，主治所及”，下關(guān)可以主持口腔的開合。合谷屬于同經(jīng)的原穴，與下關(guān)形成遠(yuǎn)近配穴，古文中有“面口合谷收”。它調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，清上降濁，調(diào)和胃腸。二者疏風(fēng)解表，活絡(luò)止痛。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)研究［12］顯示下關(guān)是治療顳下頜關(guān)節(jié)疾病頻數(shù)最高的穴位。鄧絹花［13］文獻(xiàn)研究治療顳下頜關(guān)節(jié)疾病的高頻組合為下關(guān)-合谷。從西醫(yī)方面來看，“錯(cuò)骨縫”通過神經(jīng)反射引起肌張力改變，形成“筋出槽”?！敖畛霾邸彼鶎?dǎo)致肌層、肌腱的細(xì)小移位，可影響骨關(guān)節(jié)的功能，形成“錯(cuò)骨縫”。因此“錯(cuò)骨縫”與“筋出槽”密不可分。臨床上可通過刺激局部肌層、肌腱（穴位下關(guān)），來改善骨關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。也可針刺合谷來為運(yùn)動(dòng)皮層手面區(qū)提供可塑性［14］?，F(xiàn)有資料顯示針刺合谷穴誘發(fā)邊緣葉-旁邊緣葉-新皮層網(wǎng)絡(luò)負(fù)激活效應(yīng)［15］，而邊緣葉-旁邊緣葉-新皮層網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)在人體痛感、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫方面起中心作用，刺激合谷穴可改善骨關(guān)節(jié)疼痛與損傷。

筆者下一步將加大樣本量，從機(jī)理方面討論對(duì)穴下關(guān)-合谷的效用，為進(jìn)一步推廣呂氏對(duì)穴做良好的鋪墊。