王新茹 周 楠 王銀萍 趙 淳 葉 勇
(1.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,云南 昆明 650000;2.云南中醫(yī)藥大學(xué),云南 昆明 650000)
慢性阻塞性肺疾病(COPD)簡(jiǎn)稱慢阻肺,其特征是持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限,可能會(huì)發(fā)展為肺心病或呼吸衰竭[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),COPD已經(jīng)成為世界第三大死因[2],到2060年預(yù)計(jì)每年將會(huì)有數(shù)百萬(wàn)人死于COPD及相關(guān)疾?。?]。COPD急性加重期(AECOPD)患者是在短期內(nèi)急性發(fā)病,表現(xiàn)為咳嗽咯痰、氣短、呼吸困難等癥狀加重或伴胸悶或喘息[5]。COPD歸屬于中醫(yī)學(xué)的“肺脹”范疇,臨床上痰熱壅肺證為肺脹的常見證型[4]。本文通信作者趙淳教授的經(jīng)驗(yàn)方雙金喘嗽方具有清熱化痰、宣肺止咳的功效。筆者應(yīng)用雙金喘嗽方治療AECOPD痰熱壅肺證?,F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn):西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn);中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南》(2019年修訂版)[6]制定AECOPD痰熱壅肺證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡40~80歲(含40歲和80歲);患者自愿接受試驗(yàn)研究。排除標(biāo)準(zhǔn):有嚴(yán)重心衰、心功能Ⅲ級(jí),肝功能受損,腎衰竭等嚴(yán)重疾病者;合并惡性腫瘤及血液病者;有肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張者;合并腦功能障礙者;正在妊娠及哺乳期的婦女;正在參與其他與COPD研究相關(guān)者;已知對(duì)試驗(yàn)藥物成分過(guò)敏者。脫落標(biāo)準(zhǔn):主動(dòng)退出或治療超過(guò)5 d無(wú)任何療效,或出現(xiàn)過(guò)敏或嚴(yán)重不良反應(yīng)者。
1.2 臨床資料 選取2020年1月1日至2020年12月31日云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科ICU收治的確診的AECOPD(痰熱壅肺證)患者60例,采用隨機(jī)數(shù)字表法,將患者分為治療組與對(duì)照組各30例,其中治療組男性20例,女性10例;年齡51~91歲,平均(75.63±8.82)歲;平均病程(18.73±3.67)年。對(duì)照組男性20例,女性10例;年齡45~92歲,平均(70.63±13.23)歲;平均病程(16.60±5.40)年。兩組患者性別、年齡、中醫(yī)證候積分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治龅扰R床資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
1.3 治療方法 兩組患者根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)》[5]中AECOPD患者的診療方案:給予常規(guī)的西醫(yī)內(nèi)科基礎(chǔ)治療,包括:1)支氣管舒張劑,吸入用異丙托溴銨溶液(Laboratoire Unither,批號(hào) H20150159)2.5 mL,每日 3次;2)抗感染治療,注射用頭孢曲松鈉(上海羅氏制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10983036)2 g加入0.9%氯化鈉注射液100 mL,靜脈滴注,每日1次;3)糖皮質(zhì)激素,靜脈給予甲潑尼龍[法瑪西亞普強(qiáng)(中國(guó))有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20040338]40 mg加入0.9%氯化鈉注射液100 mL,每日2次;4)祛痰藥,注射用鹽酸氨溴索(沈陽(yáng)新馬藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20050242)30 mg加入0.9%氯化鈉注射液100 mL,靜脈滴注,每日2次;5)控制氧療,鼻導(dǎo)管吸氧(4 L/min),以SpO288%~92%為目標(biāo),必要時(shí)機(jī)械通氣。治療組在此基礎(chǔ)上給予雙金喘嗽方,藥物組成:金銀花15 g,金蕎麥15 g,太子參20 g,茯苓15 g,京半夏15 g,化橘紅10 g,浙貝母10 g,黃芩10 g,桔梗10 g,蘆根15 g,丹參15 g,赤芍15 g,炒白術(shù)15 g,連翹15 g,炙款冬花15 g,甘草5 g。制成配方顆粒(天江藥業(yè)),每次1袋,用180 mL溫開水沖調(diào)口服,每日2次。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予清肺化痰丸治療(昆明中藥廠,國(guó)藥準(zhǔn)字Z253020763),每次1袋(6 g),每日2次,療程均為14 d。
1.4 觀察指標(biāo) 1)中醫(yī)證候積分:中醫(yī)證候觀察的主要癥狀包括咳嗽或喘息氣急,痰多色黃或白黏,咯痰不爽,發(fā)熱或口渴喜冷飲,大便干結(jié),舌質(zhì)紅、舌苔黃或黃膩,或脈數(shù)或滑數(shù),以6分制積分,無(wú)癥狀的0分,輕度2分,介于輕、重之間的4分,重度6分。觀察的主要體征包括是否發(fā)熱,是否有干啰音或者濕啰音,以3分制積分,無(wú)癥狀0分,輕度1分,介于輕、重之間的2分,重度3分。2)其他指標(biāo):比較兩組患者治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SaO2)。
1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7],對(duì)比兩組患者試驗(yàn)前后證候積分進(jìn)行評(píng)估,計(jì)算公式為:[(治療前記分-治療后記分)/治療前記分]×100%。顯效:證候積分減少≥70%。有效:證候積分減少≥30%。無(wú)效:證候積分減少<30%,甚至加重。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以(±s)表示,采用χ2檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示,運(yùn)用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。
表1 兩組臨床療效比較(n)
2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分及肺功能檢測(cè)比較 見表2。兩組患者在咳嗽咯痰、喘息等中醫(yī)證候較治療前均有所改善,且治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療后兩組患者FEV1所占比值較治療前均有所改善,且治療組較對(duì)照組改善明顯(P<0.05)。
表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分及肺功能檢測(cè)比較(±s)
表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分及肺功能檢測(cè)比較(±s)
注:與本組治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組同時(shí)期比較,△P<0.05。下同。
組 別 時(shí) 間 中醫(yī)證候積分(分)FEV1%治療前治療后治療前治療后治療組(n=30)對(duì)照組(n=30)23.50±3.94 6.90±3.16*△42.50±8.80 9.40±6.49*36.17±4.32 62.63±10.49*△29.60±6.08 47.05±12.98*
2.3 兩組治療前后WBC、hs-CRP水平比較 見表3。治療后兩組患者WBC、hs-CRP水平均較治療前有所改善,且治療組較對(duì)照組下降明顯(P<0.05)。
表3 兩組治療前后WBC、hs-CRP比較(±s)
表3 兩組治療前后WBC、hs-CRP比較(±s)
組別治療組(n=30)對(duì)照組(n=30)時(shí)間治療前治療后治療前治療后WBC(×109/L)19.31±3.94 6.77±3.05*△19.21±4.53 10.64±4.29*hs-CRP(mg/L)22.62±4.15 7.90±3.42*△21.96±4.56 12.08±4.98*
2.4 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 見表4。治療后兩組患者PaO2、PaCO2、SaO2較治療前均有所改善,且治療組較對(duì)照組改善明顯(P<0.05)。
表4 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(±s)
表4 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(±s)
組別治療組(n=30)對(duì)照組(n=30)時(shí)間治療前治療后治療前治療后PaO2(mmHg)55.20±6.75 82.37±14.71*△41.43±5.61 73.50±12.51*PaCO2(mmHg)26.09±1.81 40.81±4.15*△22.30±2.93 38.93±3.80*SaO2(%)84.50±8.81 109.5±8.81*△54.27±6.55 91.90±2.73*
2.5 兩組不良反應(yīng)比較 兩組患者治療后均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。
筆者認(rèn)為AECOPD具有膿毒癥(感染+器官功能障礙)的發(fā)展規(guī)律。近年來(lái),西醫(yī)治療AECOPD在控制呼吸道感染,改善呼吸功能,預(yù)防和治療呼吸衰竭和心力衰竭,維持一個(gè)穩(wěn)定的內(nèi)部環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)支持等方面已經(jīng)取得了很大的進(jìn)步[8],但是在有效拮抗內(nèi)毒素所致的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、糾正SIRS/CARS失衡、調(diào)理免疫功能、器官保護(hù)等方面還存在不足,因此本病病死率未見顯著降低。本文通信作者趙淳教授強(qiáng)調(diào)中醫(yī)藥防治膿毒癥有獨(dú)到顯著的優(yōu)勢(shì),經(jīng)國(guó)內(nèi)眾多藥理和研究證實(shí),清熱解毒、活血化瘀、維護(hù)脈絡(luò)、扶正固本等治法及方藥?kù)钚胺稣⑴e,據(jù)辨證綜合運(yùn)用,能夠截?cái)嚓P(guān)鍵病理環(huán)節(jié),既病防變,從而可提高搶救成功率降低病死率。上述措施方法,協(xié)同抗生素治療在抗菌、抗內(nèi)毒素,多靶點(diǎn)抗多種炎性介質(zhì)存儲(chǔ),促使SIRS/CARS恢復(fù)平衡,調(diào)理免疫功能,修復(fù)血管損傷,防治微循環(huán)障礙,恢復(fù)血液凝固和纖溶動(dòng)態(tài)平衡系統(tǒng),全面保護(hù)重要器官的結(jié)構(gòu)和功能等方面產(chǎn)生積極效果[9]。中醫(yī)藥對(duì)膿毒癥有多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)、多系統(tǒng)調(diào)節(jié)的作用特點(diǎn),能對(duì)宿主失控的反應(yīng)及器官功能障礙進(jìn)行整體動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié),全面保護(hù)重要器官、防治器官功能障礙是其鮮明的特色和優(yōu)勢(shì)[10]。
AECOPD屬于本虛標(biāo)實(shí),以肺、脾、腎等臟器虛損為本,因虛損而生痰飲、瘀滯是其標(biāo),痰和瘀貫穿病程始終,并且隨病情延長(zhǎng)而加重。感受外邪是AECOPD的主要誘因,臨床常表現(xiàn)為痰熱壅肺、肺脾氣虛證,主要治法為清肺化痰、益氣健脾、化瘀通絡(luò)。趙淳教授強(qiáng)調(diào)AECOPD病情危重,預(yù)后較差,需予中西醫(yī)結(jié)合積極救治,方可提高療效[9]。
本研究采用通信作者趙淳教授經(jīng)驗(yàn)方雙金喘嗽方。方中金銀花清熱解毒、疏散風(fēng)熱;金蕎麥清熱解毒、祛痰平喘,排膿祛瘀共為君藥;茯苓健脾滲濕;京半夏燥濕化痰;浙貝母化痰止咳;化橘紅燥濕化痰共為臣藥;連翹清熱解毒、散結(jié)消癰;黃芩清熱燥濕;桔梗宣肺止咳平喘;蘆根化痰平喘;炒白術(shù)健脾固表;太子參益氣健脾;丹參涼血活血;赤芍清熱涼血化瘀共為佐藥;甘草調(diào)和諸藥為使藥。全方共具清熱解毒、宣肺平喘、益氣健脾、涼血活血、化瘀通絡(luò)等功效。
現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明:金銀花中有機(jī)酸類、黃酮類等成分具有抗病毒作用,其中的綠原酸類物質(zhì)還具有抗氧化的功效[11];金蕎麥中的成分黃酮類可抗炎、抗氧化、提高免疫力[12];研究表明茯苓中的三萜類化合物可發(fā)揮抗炎作用,提高抵抗力[13];桔梗中含有多種皂苷類,有明顯的鎮(zhèn)痛、抗炎、提高免疫力的作用[14];其中現(xiàn)代研究表明浙貝母中主要含有生物堿、黃酮類、揮發(fā)油等成分,具有較好的止咳化痰、抗菌抗炎的功效[15];太子參其中肌-肌醇-3-甲醚有明顯的鎮(zhèn)咳作用,太子參皂苷A可抗病毒[16];甘草調(diào)和諸藥發(fā)揮藥性。
總之,雙金喘嗽方治療AECOPD痰熱壅肺,脾肺氣虛證更切中病因病機(jī),方證對(duì)應(yīng),藥證相符,因而療效顯著。而對(duì)照組清肺化痰丸組方為:膽南星、苦杏仁、法半夏、枳殼、黃芩、川貝母、麻黃、桔梗、白蘇子、瓜蔞子、陳皮、萊菔子、款冬花、茯苓、甘草[17]。該方具有降氣化痰、止咳平喘的功效,但方中沒有扶正固本、活血化瘀通絡(luò)的藥物,所以與雙金喘嗽方相比治療本病證療效相對(duì)較差。據(jù)趙淳教授多年經(jīng)驗(yàn),臨床應(yīng)用雙金喘嗽方未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。
本研究結(jié)果表明:在相同西醫(yī)內(nèi)科基礎(chǔ)治療下,雙金喘嗽方治療AECOPD(痰熱壅肺證)的臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(清肺化痰丸組),可明顯改善患者的肺功能、血?dú)夥治龅葘?shí)驗(yàn)室指標(biāo)。但本研究由于樣本量小,未采用盲法,因此具有一定局限性,還需進(jìn)一步研究與探討。