李花玉 武慶花

（山東省濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250012）

肛周壞死性筋膜炎（PNF）是細(xì)菌感染所致急性感染性疾病，以肛周和會(huì)陰三角區(qū)皮下組織及筋膜壞死為特征，多伴有全身毒血癥狀，若失治誤治可并發(fā)膿毒血癥、多器官功能衰竭等，致死率較高［1-2］。臨床治療PNF以手術(shù)切開(kāi)引流、清除壞死組織，應(yīng)用廣譜抗生素抗感染、減輕中毒癥狀為主，但盡早切開(kāi)引流是關(guān)鍵，負(fù)壓封閉引流術(shù)（VSD）有助于清除壞死組織及膿液［3-4］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為PNF屬于“爛疔”范疇。在手術(shù)清創(chuàng)引流基礎(chǔ)上采用中醫(yī)藥干預(yù)能夠減輕臨床癥狀及炎癥反應(yīng)，提高臨床療效［5］。本研究采用清解消炎湯沖洗聯(lián)合VSD治療肛周壞死性筋膜炎療效較好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：PNF診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床普通外科學(xué)》［6］；爛疔熱毒熾盛證辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)外科學(xué)》［7］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合PNF、爛疔熱毒熾盛證診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合手術(shù)適應(yīng)證；年齡≥18歲；意識(shí)狀態(tài)清醒；對(duì)本治療方案知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠或哺乳期女性；合并膿毒血癥、多器官功能衰竭等并發(fā)癥者；合并免疫抑制、心腦肝腎等重要臟器嚴(yán)重?fù)p害、精神或語(yǔ)言障礙、凝血障礙者；對(duì)試驗(yàn)藥物過(guò)敏者。

1.2 臨床資料 選取2018年1月至2020年12月在濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院收治的肛周壞死性筋膜炎患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各30例。對(duì)照組男性17例，女性13例；年齡33～65歲，平均（45.72±9.30）歲；病程1～5 d，平均（2.69±0.55）d；PNF分型為Ⅰ型20例，Ⅱ型10例。治療組男性19例，女性11例；年齡35～60歲，平均（47.06±8.81）歲；病程 1～5 d，平均（2.65±0.58）d；PNF分型為Ⅰ型18例，Ⅱ型12例。兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用手術(shù)清創(chuàng)并負(fù)壓封閉引流術(shù)治療。1）手術(shù)清創(chuàng)：患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒麻醉后沿著肛周壞死組織皮紋走向逐層切開(kāi)至深筋膜，將筋膜間隙鈍性分開(kāi)，徹底清除壞死組織與膿液，直至正常組織界限處，分離過(guò)程中切忌用力過(guò)大，以免損傷未壞死的血管，然后采用過(guò)氧化氫溶液及0.9%氯化鈉注射液沖洗創(chuàng)面，并觀察有無(wú)出血點(diǎn)。2）負(fù)壓封閉引流術(shù)：依據(jù)手術(shù)清創(chuàng)后創(chuàng)面大小等對(duì)VSD敷料進(jìn)行剪裁并填充覆蓋創(chuàng)面，同時(shí)預(yù)留引流管孔，將2根引流管末端平行置于剪裁的敷料內(nèi)，采用生物半透膜覆蓋創(chuàng)面及引流管，形成密閉空間，然后連接負(fù)壓吸引設(shè)備并將負(fù)壓設(shè)置在30～40 kPa，以0.9%氯化鈉注射液為沖洗液，分早、中、晚3次沖洗，每次沖洗250 mL。5～7 d更換1次VSD敷料，必要時(shí)根據(jù)創(chuàng)面壞死組織及肉芽情況，修剪創(chuàng)面，清除壞死組織。3）術(shù)后治療：采用廣譜抗生素抗感染并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，監(jiān)測(cè)生命體征等。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用清解消炎湯（連翹30 g，黃芩12 g，黃連12 g，黃柏12 g，梔子 10 g，延胡索 15 g，白芷 6 g，陳皮 12 g，當(dāng)歸10 g，甘草6 g）為沖洗液治療，每日1劑，水煎至750 mL，經(jīng)制劑室過(guò)濾、蒸餾滅菌后方可使用，每日沖洗3次，每次應(yīng)用250 mL。兩組均治療2周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）臨床癥狀評(píng)分：依據(jù)全身癥狀、肛周疼痛、病變范圍的無(wú)、輕、中、重程度，分別計(jì)0、2、4、6分。2）壞死性筋膜炎實(shí)驗(yàn)室風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（LRINEC）評(píng)分［6］：總分為0～13分，分?jǐn)?shù)越高危險(xiǎn)性越大。3）血管生成因子水平：截取創(chuàng)面肉芽組織，測(cè)定血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（bFGF）水平。4）炎癥因子水平：抽取晨起空腹肘靜脈血，檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)［5，8］以癥狀改善情況及創(chuàng)面愈合面積為指標(biāo)：無(wú)效為癥狀無(wú)改善或加重，創(chuàng)面愈合面積<30%或擴(kuò)大；有效為癥狀有所改善，創(chuàng)面愈合面積≥30%，<70%；顯效為癥狀明顯改善，創(chuàng)面愈合面積≥70%；治愈為癥狀消失，創(chuàng)面完全愈合。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較 見(jiàn)表1。治療后兩組各臨床癥狀評(píng)分均低于治療前（P<0.05），且治療組低于對(duì)照組（P<0.05）。

表1 兩組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05。下同。

組別治療組（n=30）對(duì)照組（n=30）時(shí)間治療前治療后治療前治療后全身癥狀4.61±0.57 0.59±0.32*△4.58±0.63 1.27±0.45*創(chuàng)面疼痛5.27±0.43 0.76±0.35*△5.24±0.39 1.46±0.52*病變范圍4.13±0.55 0.38±0.21*△4.09±0.48 0.77±0.26*

2.2 兩組治療前后LRINEC評(píng)分及血管生成因子水平比較 見(jiàn)表2。治療后兩組LRINEC評(píng)分均低于治療前（P<0.05），且治療組低于對(duì)照組（P<0.05）；治療后兩組血管生成因子水平均高于治療前（P<0.05），且治療組高于對(duì)照組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后LRINEC評(píng)分及血管生成因子水平比較（±s）

表2 兩組治療前后LRINEC評(píng)分及血管生成因子水平比較（±s）

組別治療組（n=30）對(duì)照組（n=30）時(shí)間治療前治療后治療前治療后LRINEC（分）8.59±2.27 0.37±0.15*△8.64±2.30 0.71±0.22*VEGF（ng/L）0.12±0.01 0.46±0.05*△0.13±0.01 0.22±0.03*bFGF（ng/L）0.15±0.01 0.50±0.04*△0.17±0.02 0.28±0.05*

2.3 兩組治療前后炎癥因子水平比較 見(jiàn)表3。治療后兩組炎癥因子水平均低于治療前（P<0.05），且治療組低于對(duì)照組（P<0.05）。

表3 兩組治療前后炎癥因子水平比較（±s）

表3 兩組治療前后炎癥因子水平比較（±s）

組 別 時(shí) 間WBC（×109/L）CRP（mg/L）IL-6（ng/L）治療前治療后治療前治療后治療組（n=30）對(duì)照組（n=30）23.67±4.36 7.45±1.77*△24.10±4.92 12.96±2.54*67.20±9.51 9.36±4.17*△66.83±10.44 17.61±4.76*51.33±6.79 7.74±2.02*△51.57±7.13 13.04±2.65*

2.4 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表4。治療組總有效率高于對(duì)照組（P<0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

PNF治療的關(guān)鍵是盡早切開(kāi)引流，既往多在術(shù)后采用常規(guī)換藥及中藥口服、藥液沖洗或熏洗等傳統(tǒng)方式護(hù)理創(chuàng)面，能夠取得較好療效，但尚不令人滿意［9］。有研究表明，清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合VSD治療PNF的效果顯著優(yōu)于單純清創(chuàng)術(shù)者，能夠明顯縮短創(chuàng)面愈合及住院時(shí)間，提高臨床療效［10］。相對(duì)于傳統(tǒng)創(chuàng)面換藥而言，VSD能夠使創(chuàng)面引流更徹底與持續(xù)，避免創(chuàng)面分泌物淤積，且覆蓋的生物半透膜能夠阻隔外界細(xì)菌侵入，防止細(xì)菌感染，同時(shí)負(fù)壓刺激能夠改善創(chuàng)面微循環(huán)，減輕缺血性損傷，促進(jìn)細(xì)胞分裂與血管新生，加速肉芽組織生長(zhǎng)，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間［11］。創(chuàng)面疼痛、全身癥狀及病變范圍評(píng)分及LRINEC評(píng)分是客觀反映疾病嚴(yán)重程度的量化指標(biāo)。炎癥因子是評(píng)價(jià)機(jī)體炎癥反應(yīng)程度的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。血管生成因子能夠在微觀層面反映創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)修復(fù)狀態(tài)。因此，將其納入觀察指標(biāo)范疇，以動(dòng)態(tài)觀察疾病嚴(yán)重程度，評(píng)價(jià)治療效果。為了更好地發(fā)揮手術(shù)清創(chuàng)、中藥干預(yù)及VSD的優(yōu)勢(shì)，本研究將三者有機(jī)結(jié)合，在常規(guī)手術(shù)清除基礎(chǔ)以清解消炎湯為沖洗液聯(lián)合VSD進(jìn)行治療，旨在探索其臨床療效。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為PNF屬于“爛疔”范疇，多為感染毒邪，加之火熱毒邪內(nèi)蘊(yùn)，熱盛肉腐而成，故熱毒熾盛是其常見(jiàn)證候與基本病機(jī)。本研究以清解消炎湯為沖洗液聯(lián)合VSD治療熱毒熾盛證之PNF取得了較滿意療效。方中重用連翹為君，功善清熱解毒，消腫散結(jié)，既能透熱達(dá)表，又能清消里熱，為“瘡家之圣藥”。黃芩、黃連、黃柏、梔子長(zhǎng)于清熱解毒為臣藥，但各有側(cè)重。黃芩善于清瀉上焦肺火，黃連善于清瀉中焦胃火，黃柏善于清瀉下焦腎火，梔子善于通瀉三焦之火，從膀胱而出，四藥相合清熱解毒之功顯著增強(qiáng)。延胡索、白芷、陳皮、當(dāng)歸為佐藥，其中延胡索活血化瘀、行氣止痛；白芷透熱達(dá)表、透膿外出止痛；陳皮健脾理氣、燥濕化痰；當(dāng)歸補(bǔ)血活血、消腫生肌，具有補(bǔ)血而不滯血、活血而不傷血的特點(diǎn)。甘草為使藥，調(diào)和諸藥，緩急止痛。藥理研究表明：連翹具有廣譜抗菌、抗病毒、抗內(nèi)毒素作用，具有較強(qiáng)的解熱、抗炎效果［12］。黃芩能夠抑制炎癥介質(zhì)前列腺素E2、一氧化氮的生成以及炎癥因子IL-6、腫瘤壞死因子-α的釋放，發(fā)揮顯著抗炎作用，同時(shí)具有抗氧化及調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能［13］。黃連具有廣譜抗菌、抗病毒作用，同時(shí)對(duì)急慢性炎癥均具有較強(qiáng)抑制作用，能夠抑制促炎因子表達(dá)，上調(diào)抗炎因子水平，且抗炎效果具有劑量依賴性［14］。黃柏具有抗菌抗炎作用，能夠改善炎性所致的皮膚通透性增高及腫脹程度［15］。延胡索能夠通過(guò)作用于脊髓上D2受體對(duì)慢性及持續(xù)性疼痛發(fā)揮顯著止痛效果，同時(shí)具有抗炎抗菌及改善微循環(huán)作用［16］。白芷具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎及抑制病原微生物作用，尚可改善血液流變學(xué)指標(biāo)［17］。全方配伍，共奏清熱解毒、祛瘀止痛、消腫生肌之功。研究結(jié)果顯示：采用清解消炎湯沖洗聯(lián)合VSD治療熱毒熾盛證之PNF，其全身癥狀評(píng)分、肛周疼痛評(píng)分、病變范圍評(píng)分、LRINEC評(píng)分、WBC、CRP及IL-6均低于對(duì)照組，VEGF、bFGF及臨床總有效率均高于對(duì)照組，表明該治療方法能夠改善PNF臨床癥狀，降低炎癥因子水平，促進(jìn)血管活性因子表達(dá)，增強(qiáng)療效。

綜上所述，清解消炎湯沖洗聯(lián)合VSD治療PNF，能夠減輕臨床癥狀，抑制炎癥因子表達(dá)，降低疾病嚴(yán)重程度，促進(jìn)血管新生與創(chuàng)面愈合，提高臨床療效。