崔 娜 趙亞娟 李 偉 胡小梅

（河北省廊坊市中醫(yī)醫(yī)院，河北 廊坊 065000）

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是除心源性以外的各種肺內(nèi)外疾病過程中導致彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，以進行性低氧血癥和呼吸衰竭為主要表現(xiàn)的急性低氧性呼吸功能衰竭，肺部影像學表現(xiàn)為非均一性滲出性病變，發(fā)病率約占重癥醫(yī)學科患者10%，病死率高達35%～40%［1-2］。目前西醫(yī)治療ARDS以控制原發(fā)病、呼吸支持、藥物治療為主，但尚缺乏特異性藥物及方法［3-4］。中醫(yī)學依據(jù)ARDS臨床表現(xiàn)，認為其屬于“喘證”范疇，可參照辨證論治。本研究以廊坊市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的ARDS患者為研究對象，旨在探索自擬通腑泄肺湯的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：依據(jù)2012年歐洲重癥醫(yī)學會關于ARDS的柏林定義及診斷［5］確定ARDS的診斷標準及病情嚴重程度。依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》［6］確定肺熱腑實型喘證診斷標準。納入標準：符合ARDS、肺熱腑實型喘證診斷標準；需有創(chuàng)機械通氣呼吸支持且病程≤72 h；致病因素為感染性所致；年齡18～70歲；預期生存期≥7 d；患者或家屬知情同意。排除標準：合并多臟器功能衰竭、精神障礙性疾病、免疫抑制性疾病、慢性呼吸衰竭或哮喘等肺部疾病、腫瘤性疾病者；對試驗藥物過敏或?qū)龠^敏體質(zhì)者；妊娠或哺乳期女性。

1.2 病例資料 選取2019年6月至2020年12月期間廊坊市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學科診治的ARDS患者62例，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，每組各31例。對照組男性18例，女性13例；年齡33～70歲，平均（53.60±9.42）歲；病程 10～72 h，平均（29.13±4.57）h。病情程度［5］：輕度10例，中度16例，重度5例。研究組男性20例，女性11例；年齡 30～69歲，平均（54.15±9.66）歲；病程12～72 h，平均（29.43±4.60）h；病情程度：輕度12例，中度15例，重度4例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 對照組采用控制原發(fā)病、有創(chuàng)機械通氣支持、營養(yǎng)支持，糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂，根據(jù)藥敏試驗給予敏感抗生素抗感染、鹽酸氨溴索溶液祛痰等內(nèi)科常規(guī)治療。研究組在對照組的基礎上采用自擬通腑泄肺湯［生黃芪15 g，生大黃10 g（后下）、厚樸10 g，陳皮 10 g，桃仁 10 g，赤芍 12 g，枳實 6 g，梔子10 g，蒲公英30 g，炒萊菔子30 g］治療，每日1劑，由煎藥室代為濃煎至200 mL，早晚鼻飼。兩組均治療7 d。

1.4 觀察指標 血氣分析：動脈血氧分壓（PaO2）、血氧飽和度（SaO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。炎癥因子：C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）、Murray肺損傷評分。中醫(yī)證候評分：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［7］，按喘息、咯黃痰、便秘癥狀的輕重程度進行量化評分，無、輕、中、重分別計為0分、2分、4分、6分。記錄并比較兩組機械通氣時間、ICU住院時間。

1.5 療效標準［8］治愈：RR 15～20次/min，PaO2>12 kPa，PaO2/FiO2>400，胸片正常。有效：RR 21～28次/min，PaO28～12 kPa，PaO2/FiO2300～400，胸片顯示斑片狀陰影大部分吸收。無效：RR>28次/min，PaO2<8 kPa，PaO2/FiO2<300，胸片顯示斑片狀陰影無吸收，或患者死亡。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例或率表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后血氣分析指標比較 見表1。治療后兩組PaO2、SaO2、PaO2/FiO2均高于治療前（P<0.05），且研究組高于對照組（P<0.05）。

表1 兩組治療前后血氣分析指標比較（±s）

表1 兩組治療前后血氣分析指標比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。下同。1mmHg≈0.133kPa。

組別時間PaO2（mmHg）SaO2（%）PaO2/FiO2治療前治療后治療前治療后研究組（n=31）對照組（n=31）65.04±5.37 96.86±7.59*△65.19±5.44 91.20±7.13*87.42±5.59 98.03±7.31*△87.65±5.70 91.25±7.35 223.61±32.03 409.33±43.50*△219.74±30.86 352.45±41.23*

2.2 兩組治療前后炎癥因子指標比較 見表2。治療后兩組CRP、IL-6、TNF-α均低于治療前（P<0.05），且研究組低于對照組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后炎癥因子指標比較（±s）

表2 兩組治療前后炎癥因子指標比較（±s）

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2.3 兩組治療前后APACHEⅡ評分、Murray肺損傷評分比較 見表3。治療后兩組APACHEⅡ評分、Murray肺損傷評分均低于治療前（P<0.05），且研究組低于對照組（P<0.05）。

表3 兩組治療前后APACHEⅡ評分、Murray肺損傷評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后APACHEⅡ評分、Murray肺損傷評分比較（分，±s）

16.30±3.53 4.14±0.89*△15.94±3.58 8.75±1.21*治療前治療后治療前治療后研究組（n=31）對照組（n=31）2.63±0.38 0.71±0.22*△2.59±0.40 1.37±0.34

2.4 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表4。治療后兩組中醫(yī)證候評分均低于治療前（P<0.05），且研究組中醫(yī)證候評分均低于對照組（P<0.05）。

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

組 別 時間 喘息 咯黃痰 便秘5.02±0.78 0.53±0.21*△5.06±0.83 0.98±0.29*4.85±1.13 0.72±0.34*△4.88±1.09 1.35±0.56*治療前治療后治療前治療后研究組（n=31）對照組（n=31）4.71±0.73 0.46±0.17*△4.73±0.69 1.22±0.33*

2.5 兩組機械通氣時間、ICU住院時間比較 見表5。研究組機械通氣時間、ICU住院時間均短于對照組（P<0.05）。

表5 兩組機械通氣時間、ICU住院時間比較（d，±s）

表5 兩組機械通氣時間、ICU住院時間比較（d，±s）

注：與對照組比較，△P<0.05。下同。

組別研究組對照組n 31 31機械通氣時間7.64±0.87△9.91±1.03 ICU住院時間12.37±1.52△15.85±1.79

2.6 兩組臨床療效比較 見表6。研究組總有效率顯著高于對照組（P<0.05）。

表6 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

ARDS是多種致病因素對肺臟進行直接損害，同時可引發(fā)全身炎癥反應，進而對多臟器細胞產(chǎn)生破壞作用，形成多臟器功能障礙綜合征，若失治誤治或疾病進一步發(fā)展，均可導致多臟器功能衰竭。CRP作為急性反應蛋白，是炎癥反應的非特異性標志物，具有檢測價值高、敏感性好、費用較低的優(yōu)勢，對ARDS嚴重程度分級及評估預后具有重要價值［8-9］。IL-6和TNF-α屬于促炎癥因子，其體內(nèi)濃度與ARDS病情的嚴重程度呈正相關，同時可用于評價臨床治療效果及預后［10］。血氣分析相關指標，尤其是PaO2、SaO2及PaO2/FiO2是直接反映ARDS低氧血癥和呼吸衰竭改善程度的客觀化指標［11］。因此，為提高研究的科學性、客觀性，本研究將上述檢測項目納入觀察指標。

依據(jù)ARDS臨床表現(xiàn)，結(jié)合歷代醫(yī)家對于相關病證的描述與認識，將其歸屬于中醫(yī)學“喘證”范疇。有研究［12-13］認為，ARDS發(fā)病的根本在于氣機逆亂，邪熱壅遏于肺，肺與大腸相表里，致肺熱腑實證。筆者認為本病發(fā)病與進行性加重在于肺生理功能失常，肺與大腸相表里，邪熱壅滯于肺而致腸腑不通，肺熱壅滯與腑實內(nèi)結(jié)相互影響，形成惡性循環(huán)。具體而言：肺位居高位，為“五臟六腑之華蓋”，易受外邪侵襲，致肺失其職，主氣、司呼吸功能失常，則呼吸節(jié)律異常，吸入之清氣與呼出之濁氣交換障礙，致肺氣不暢，出現(xiàn)喘促、氣短等呼吸困難癥狀；肺宣發(fā)肅降失常，則濁氣難以外排程度加重，同時影響通調(diào)水道功能，水液代謝異常，化生痰濁，積聚于肺，難以外排，壅滯氣道，出現(xiàn)呼氣不暢、咳痰等病理現(xiàn)象，致肺氣不暢，痰濁阻滯，蘊久化熱，壅滯于肺；朝百脈失司，則氣無血以和，血無氣以運，氣血交換障礙，出現(xiàn)喘憋等病理現(xiàn)象。肺與大腸相表里，《靈樞·本輸》云“肺合大腸，大腸者，傳導之腑”，肺生理功能失常，勢必影響大腸傳導功能。痰熱壅滯于肺，影響腑氣傳導，腑氣不通，熱結(jié)于里，邪熱下行出路受阻，循經(jīng)上擾，熏灼肺金，形成肺熱與腑實之惡性循環(huán)，使病情逐漸加重。

本研究以ARDS肺熱腑實證患者為研究對象，采用自擬通腑泄肺湯進行干預，取得了較滿意的療效。方中生大黃峻下熱結(jié)，泄熱通便；厚樸行氣除滿，下氣寬中；枳實破氣消積、化痰散痞，三藥配伍取小承氣湯之意，以促進腸腑通暢，同時助肺氣肅降，改善氣機逆亂。桃仁活血化瘀，潤腸通便，增強通腑之功；炒萊菔子降氣化痰，以增強降肺氣逆之力。赤芍清熱涼血、活血化瘀，蒲公英清熱解毒、消腫散結(jié)，梔子清熱瀉火、涼血解毒，三藥配伍，清瀉肺熱、涼血解毒作用顯著增強。生黃芪健脾益肺、托毒排膿、斂瘡生肌，配伍理氣健脾、燥濕化痰之陳皮，能夠增強祛痰排濁之力，尚能防苦寒清泄之藥傷及正氣?，F(xiàn)代藥理研究表明：大黃能夠保護ARDS患者腸道屏障功能，降低內(nèi)毒素水平，抑制炎癥反應，提高氧合指數(shù)，縮短住院時間，改善預后［14-15］。厚樸活性成分之和厚樸酚能夠保護ARDS肺微血管內(nèi)皮，拮抗炎癥因子表達及氧化應激損傷，減輕肺水腫，提高生存率［16］。枳實能夠促進胃排空及小腸推進，發(fā)揮瀉下通便作用，此外尚具有抗氧化、抗菌、抗炎等活性［17］。桃仁能夠改善血液流變學指標，調(diào)節(jié)機體免疫功能，抑制炎癥反應，鎮(zhèn)靜呼吸中樞，緩解呼吸急促狀態(tài)［18］。萊菔子能夠增強胃腸動力，具有抗菌、抗氧化及鎮(zhèn)咳祛痰作用［19］。黃芪能夠減輕ARDS患者炎癥反應，降低肺血管通透性，改善預后［20］。諸藥配伍，共奏通腑泄肺之功，以復肺宣肅之職，復腸腑以通為用之功，進而改善ARDS預后。

結(jié)果顯示，治療后研究組 PaO2、SaO2、PaO2/FiO2均高于對照組，CRP、IL-6、TNF-α、APACHE Ⅱ評分、Murray肺損傷評分均低于對照組，機械通氣時間、ICU住院時間均短于對照組，總有效率高于對照組。但是，基于氧解離曲線PaO2與SaO2關系看，正常情況下兩組治療前PaO2約為65 mmHg，與之相應的SaO2應在90%左右，而研究中兩組治療前SaO2約為87%，考慮與患者病情較重有關，末端血液循環(huán)欠佳，導致SaO2略低于生理狀態(tài)的90%左右。這表明，自擬通腑泄肺湯治療急性呼吸窘迫綜合征，能夠抑制改善肺功能，糾正低氧血癥，抑制炎癥因子表達，減輕疾病嚴重程度，縮短機械通氣時間及ICU住院時間，提高臨床療效，改善預后。