喻欣荷 劉國(guó)雄 匡橋貴 秦 佼 何興鳳 肖 龍

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550002；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550001）

神經(jīng)根型頸椎?。–SR）是頸椎相關(guān)大、小關(guān)節(jié)及周圍軟組織發(fā)生退行性變，使神經(jīng)根受壓，引起頸部、上肢癥狀及功能障礙。頸椎病在我國(guó)的發(fā)病率約為7%～10%，其中CSR的發(fā)病率約占所有頸椎病的60%～70%［1］，好發(fā)于中老年人，有發(fā)病率高、基數(shù)大等特點(diǎn)，已成為不可忽視的問題，間接加重社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)［2］。目前關(guān)于CSR西醫(yī)給予口服非甾體消炎藥（NSAIDs）抗炎鎮(zhèn)痛，但由于NSAIDs存在對(duì)胃腸功能有損傷等毒副作用，造成患者機(jī)體損害，不宜長(zhǎng)期服用［3］。CSR 可歸中醫(yī)學(xué)“痹證”“項(xiàng)痹”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“筋出槽，骨錯(cuò)縫”是CSR的關(guān)鍵發(fā)病病因之一［4］。《醫(yī)宗金鑒》有“面仰頭不能重，或筋長(zhǎng)骨錯(cuò)”之描述，說明CSR的發(fā)生與筋骨失衡相關(guān)，頸椎的筋骨平衡可以維持頸椎的健康生理狀態(tài)［5］。因此，治療CSR需治病求本，注重調(diào)整筋骨平衡，緩解局部神經(jīng)根受壓狀態(tài)，并在此基礎(chǔ)上改善僵硬、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等臨床癥狀，以提高臨床療效，降低復(fù)發(fā)率。本研究觀察調(diào)筋骨手法聯(lián)合前屈牽引治療CSR的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡50～70歲：治療前1周沒有使用過鎮(zhèn)痛藥物；符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］及《實(shí)用頸椎病防治指南》［7］診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肩關(guān)節(jié)周圍炎病者；合并其他類型頸椎病（CS）者；合并慢性消耗性疾病者；患有精神疾病者；凝血功能障礙者；重度骨質(zhì)疏松者；重度骨質(zhì)增生者；骨腫瘤者；中途發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者；醫(yī)囑遵從性差，隨訪依從性差者。

1.2 臨床資料 選擇2018年10月至2020年10月貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院所收治入院的CSR患者95例，其中男性35例，女性60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。觀察組50例，男性18例，女性32例；平均年齡（67.46±7.42）歲。對(duì)照組45例，男性17例，女性28例，平均年齡（65.94±8.56）歲。兩組患者年齡、性別、病程、疼痛評(píng)分和頸椎功能及活動(dòng)度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 觀察組給予常規(guī)熱敷、靜脈滴注血栓通治療基礎(chǔ)之上，運(yùn)用調(diào)筋骨手法聯(lián)合仰臥前屈拔伸牽引運(yùn)用調(diào)筋骨手法以達(dá)筋骨平衡。尋找筋結(jié)點(diǎn)：即感覺明顯的疼痛點(diǎn)或條索狀結(jié)節(jié)點(diǎn)；且于胸鎖乳突肌近端尋找筋膜鏈反應(yīng)點(diǎn)、壓痛點(diǎn)等，用記號(hào)筆做標(biāo)記。每次選點(diǎn)3～4處。施術(shù)：1）患者坐位，用法作用于頸項(xiàng)兩側(cè)斜方肌和頸項(xiàng)正中，以放松頸項(xiàng)部肌肉。2）用拇指按揉及彈撥法按揉彈撥頸部韌帶、肌肉起止點(diǎn)處及風(fēng)池、風(fēng)府，部分頸段夾脊俞穴、肩井、肩中俞、天宗、曲池、合谷及頸部周圍阿是穴與筋結(jié)點(diǎn)，各2遍，能耐受為度，力量由輕至重，速度宜緩慢。3）肘按揉肩井穴、筋結(jié)點(diǎn)，拿捏雙側(cè)肩井、筋結(jié)點(diǎn)。4）觸診頸椎關(guān)節(jié)紊亂、骨錯(cuò)縫，頸前屈15～30°且最大幅度側(cè)屈。站于后側(cè)方，一手拇指頂按患處棘突，余四指按于肩部，另一手托住下頜的同時(shí)朝施術(shù)者方向慢慢旋轉(zhuǎn)扳動(dòng)，旋轉(zhuǎn)至感受阻力時(shí)，隨即作有控制的增大幅度的快速扳動(dòng)。與此同時(shí)，頂按棘突拇指同時(shí)用勁向?qū)?cè)推動(dòng)，當(dāng)可聽到“咔嗒”響聲，棘突有跳動(dòng)感，立即松手。手法宜輕，結(jié)束后給予頸托保護(hù)。以上調(diào)筋骨手法每次時(shí)間約30 min，每天1次，2周為1個(gè)療程。仰臥前屈拔伸牽引（運(yùn)用廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院林定坤教授發(fā)明的簡(jiǎn)易頸椎牽引裝置治療，實(shí)用新型專利號(hào)ZL201720316913.3）牽引角度：患者取仰臥位，操作者立于患者頭側(cè)，一手用虎口及手掌固定患者枕后，另一手小魚際固定患者下頜，通過兩手的配合發(fā)力，對(duì)頸椎進(jìn)行手法牽引。先取中立位牽引，然后逐漸提拉增加前屈角度，邊牽引邊詢問患者疼痛等癥狀的變化，癥狀減輕甚至消失時(shí)的角度即為有效牽引角度，角度范圍一般為前屈20～45°，測(cè)量牽引角度并記錄。牽引時(shí)間：應(yīng)用簡(jiǎn)易頸椎牽引裝置，按照上述確定的有效牽引角度行持續(xù)牽引，每次30 min，每日1次，牽引2周。牽引質(zhì)量：牽引質(zhì)量為5～8 kg，以患者舒適為度，通過牽引裝置自帶的測(cè)力計(jì)測(cè)量牽引質(zhì)量，并記錄。對(duì)照組給予常規(guī)熱敷、靜脈滴注血栓通治療基礎(chǔ)之上，運(yùn)用調(diào)筋骨手法聯(lián)合放血療法。調(diào)筋骨手法同觀察組。放血療法：選取疼痛麻木的指尖放血。指尖予75%酒精棉球常規(guī)消毒，針具選用0.30㎜×40㎜一次性使用針灸針，治療每日1次，2周為1個(gè)療程。

1.4 觀察項(xiàng)目 1）采用視覺模擬量表（VAS）評(píng)分法［8］對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，從0～10分，分值越高，疼痛感越強(qiáng)烈。2）采用頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）評(píng)分對(duì)患者頸椎功能障礙程度進(jìn)行評(píng)估，總分為50分［9］，分值越低患者病情越輕，分值越高患者病情越重。3）頸部關(guān)節(jié)活動(dòng)度參考冷向陽主編的《骨傷科學(xué)基礎(chǔ)》，正常情況，測(cè)量前屈、后伸35～45°（為方便取值，取40°）、左、右側(cè)屈曲45°；左、右側(cè)旋轉(zhuǎn)60～80°（為方便取值，取70°），采用專用康復(fù)量角器，對(duì)治療前后患者頸部關(guān)節(jié)的各方向活動(dòng)度進(jìn)行測(cè)量。所有觀察指標(biāo)采集時(shí)間點(diǎn)均為治療前、治療2、4、6、8、10、12及14 d后；評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn)均為治療前、2周療程治療結(jié)束后，療程結(jié)束后半年隨訪。期間無終止、不良反應(yīng)病例，無失訪者，且無明顯并發(fā)癥。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［10］進(jìn)行療效判定。痊愈：癥狀完全消失，頸肩及上肢功能完全恢復(fù)，或者癥狀緩解≥90%。顯效：癥狀明顯緩解，上肢及頸肩功能基本恢復(fù)，癥狀緩解≥75%，<90%。有效：癥狀有所緩解，上肢及頸肩功能有所恢復(fù)，癥狀緩解≥30%，<75%。無效：上肢及頸肩功能未見明顯緩解或者加重，癥狀緩解<30%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，成組設(shè)計(jì)兩組等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后VAS、NDI評(píng)分比較 見表2。兩組治療后VAS、NDI評(píng)分均明顯降低（P<0.05），觀察組顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后VAS、NDI評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后VAS、NDI評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05。下同。

組別觀察組（n=50）對(duì)照組（n=45）時(shí)間治療前治療后治療前治療后VAS 6.23±0.76 0.92±0.53*△5.89±1.21 1.97±0.41*NDI 36.21±5.31 7.54±3.29*△37.98±4.74 18.34±4.16*

2.3 兩組治療前后頸部關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 見表3。兩組治療后頸部關(guān)節(jié)前屈/后伸、左/右側(cè)屈度及左/右側(cè)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度均優(yōu)于治療前（P<0.05），治療后觀察組效果顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。

表3 兩組治療前后頸部關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°，±s）

表3 兩組治療前后頸部關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°，±s）

組 別 時(shí)間 前屈/后伸 左/右側(cè)屈度 左/右側(cè)旋轉(zhuǎn)治療前治療后治療前治療后觀察組（n=50）對(duì)照組（n=45）14.12±4.13 36.45±4.17*△15.29±3.11 25.11±5.26*20.46±4.19 35.31±5.64*△19.14±3.67 23.19±4.21*26.16±3.89 56.42±3.47*△18.49±3.19 36.98±4.46*

3 討論

CSR是因頸部周圍神經(jīng)血管病變狹窄及慢性勞損等多種因素，致使頸椎關(guān)節(jié)的椎體骨、椎間結(jié)構(gòu)及軟組織等退行性改變，神經(jīng)根受壓，進(jìn)而造成感覺和運(yùn)動(dòng)的功能障礙［11］。早期臨床癥狀包括頸肩疼痛、上肢放射痛、上肢感覺障礙及運(yùn)動(dòng)功能異常等。晚期還可表現(xiàn)為上肢運(yùn)動(dòng)功能喪失、肌腱發(fā)生無意識(shí)的活動(dòng)及相關(guān)肌組織發(fā)生萎縮等問題［12］。本病多由勞損、年老體衰、外傷等病因病機(jī)，致正氣虧虛，不能顧護(hù)衛(wèi)表，外感風(fēng)寒濕等邪氣，留戀不達(dá)，流注關(guān)節(jié)肌竅，瘀滯脈絡(luò)，經(jīng)氣不暢，氣血阻滯，久則局部失于濡養(yǎng)，遂見頸項(xiàng)強(qiáng)痛，屈伸不利等［13］。

筋骨平衡是人體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)動(dòng)態(tài)平衡的總稱，當(dāng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)失衡時(shí)，則稱為“筋出槽，骨錯(cuò)縫”，治療主要以恢復(fù)筋骨平衡［14］。運(yùn)用調(diào)筋骨手法以達(dá)筋骨平衡，于頸部?jī)蓚?cè)韌帶和肌肉及相關(guān)穴位與筋結(jié)點(diǎn)施術(shù)，可解痙鎮(zhèn)痛，促進(jìn)頸椎部位血液流動(dòng)，改善血液循環(huán)［15］，清除肌肉組織代謝產(chǎn)物，達(dá)到強(qiáng)筋健骨作用，亦使深層組織、筋骨解除粘連，從而整復(fù)筋骨、糾正骨錯(cuò)縫，取得筋骨平衡效果。

仰臥前屈拔伸牽引法首先是由廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院林定坤教授提出的。在臨床治療CSR的過程中，林定坤教授發(fā)現(xiàn)通過調(diào)整頸椎前屈的角度可以明顯緩解神經(jīng)根性痛癥狀，從而采用仰臥前屈拔伸牽引療法治療CSR。仰臥前屈拔伸牽引法依據(jù)頸部的生理弧度調(diào)整牽引力方向，能夠較大程度地增大椎間孔的間隙，最大程度減少椎間孔對(duì)神經(jīng)根的壓迫和刺激，有利于患者頸部癥狀的緩解［16］。仰臥前屈拔伸牽引限制頸椎活動(dòng)，解除肌肉痙攣，糾正椎間關(guān)節(jié)的錯(cuò)位［17］，消除腫脹，分解粘連，改善血液循環(huán)，增強(qiáng)局部的血液供應(yīng)，促使頸部恢復(fù)其正常的功能［18］。

臨床治療結(jié)果對(duì)比研究表明，基于常規(guī)治療基礎(chǔ)之上，運(yùn)用調(diào)筋骨手法聯(lián)合仰臥前屈拔伸牽引治療CSR在臨床療效、VAS、NDI及頸部關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面效果更加顯著。調(diào)筋骨手法聯(lián)合仰臥拔伸前屈牽引治療CSR比調(diào)筋骨手法聯(lián)合放血療法治療的痊愈率更高，能有效緩解患者疼痛，療效更加確切，并且簡(jiǎn)便實(shí)用，具有較好的安全性，可廣泛運(yùn)用于臨床。