張和針 梁宇鵬 劉培中 劉 擎 樊大威 艾長江

（廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院，廣東 珠海 519000）

急性心力衰竭是心臟結(jié)構(gòu)或者功能異常引起心室能力受損，心排血量迅速減少，組織灌注不足、急性瘀血，處于心臟疾病終末階段，年齡超過65歲者是高發(fā)人群［1］。急性心衰患者預(yù)后不良，5年病死率高達(dá)60%［2］。心力衰竭主要表現(xiàn)為氣短、胸悶、心慌，肺部濕啰音，腦鈉肽、心肌酶譜等生化檢測的改變。心衰直接反應(yīng)指征可以通過心臟彩超射血分?jǐn)?shù)、心腔面積來判斷。本病屬中醫(yī)學(xué)“心水”“水腫”等病證?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》記載“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心……心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干善噫，厥氣上則恐”?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》記載“心衰是指心體受損、臟真受傷、心脈‘氣力衰竭’所致的危重病證。以心悸、喘促、水腫、肝大為主證”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病多屬陽氣虛衰，水飲凌心，以“溫陽利水、益氣活血”為治療原則。筆者觀察了真武湯合葶藶大棗瀉肺湯對急性心力衰竭患者的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參照《中國心力衰竭診斷與治療指南（2018年版）》［3］；心功能不全程度參照2005年美國紐約心臟協(xié)會（NYHA）［4］。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（2002年）》［5］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；依從性好；能堅持完成7 d的治療，且完成觀察指標(biāo)；表達(dá)溝通能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：心源性休克，或血流動力學(xué)極度不穩(wěn)定者；因其他嚴(yán)重心肌病、心肌炎、先天性心臟病、瓣膜性心臟病、甲亢性心肌病等引起心力衰竭者；合并嚴(yán)重肝腎功能衰竭者；合并嚴(yán)重消化道疾病或出血性疾病無法耐受試驗用藥者；合并惡性腫瘤或凝血功能障礙者；合并主動脈夾層或肺栓塞者；近3個月內(nèi)參加類似藥物臨床觀察者；有意識障礙、精神異?；蛑橇φ系K者。

1.2 臨床資料 選擇本院急性心力衰竭（陽虛水泛證）患者60例作為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各30例。對照組男性16例，女性14例；平均年齡（55.97±6.85）歲；體質(zhì)量指數(shù)（23.97±2.45）kg/m2；其中吸煙患者14例，合并糖尿病17例，合并高血壓病20例。觀察組男性18例，女性12例；平均年齡（56.67±6.14）歲；體質(zhì)量指數(shù)（23.53±2.08）kg/m2；其中吸煙患者15例，合并糖尿病19例，合并高血壓病15例。兩組資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 兩組患者均接受基礎(chǔ)治療：指導(dǎo)患者科學(xué)飲食、保持大便通暢及良好心態(tài)，檢測血壓、心率、氧飽和度、呼吸等基本指標(biāo)心電圖監(jiān)測，注意控制原發(fā)病、清淡飲食、忌煙酒；持續(xù)低流量吸氧。針對心衰誘因使用氯吡格雷、他汀類藥物、洋地黃制劑、血管緊張素受體阻滯劑治療。對照組在此基礎(chǔ)上，予呋塞米注射液（河南潤弘制藥，20 mg，國藥準(zhǔn)字H41020310）靜脈推注，每次20 mg，必要時每2小時追加劑量，直至出現(xiàn)滿意療效，同時予注射用硝普鈉（廣東宏遠(yuǎn)藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20064559）25 mg或12.5 mg加入葡萄糖注射液或氯化鈉注射液50 mL稀釋后以2 mL/h靜脈泵入，根據(jù)血壓情況隨調(diào)，心衰癥狀好轉(zhuǎn)后完善心衰基礎(chǔ)治療如ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等藥物，并針對原發(fā)病使用抗血小板聚集藥物、他汀類藥物等治療。觀察組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上運(yùn)用真武湯顆合葶藶大棗瀉肺湯顆粒劑：淡附子9 g，生姜6 g，茯苓 30 g，生白術(shù) 30 g，生白芍 20 g，葶藶子 30 g，大棗9 g。中藥均來源于江陰天江藥業(yè)有限公司，上藥1劑加溫開水100 mL沖服。兩組療程均為7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）中醫(yī)證候積分：主要包括氣短、心悸、乏力、浮腫積分，由輕到重分別記0～9分。2）采用電化學(xué)發(fā)光法測定血清CA125、N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）含量、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。3）安全性觀測主要包括：心率、血壓、血常規(guī)等常規(guī)體檢項目。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 心功能分級（NYHA）療效［4］，分為顯效、有效、無效、惡化。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用%表示，計量資料以（±s）表示，如行獨(dú)立樣本t檢驗及χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表1。兩組氣短、心悸、乏力、浮腫主要中醫(yī)證候積分較前顯著改善（P<0.05），觀察組顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。下同。

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后氣短5.90±1.84 2.00±1.82*△5.80±1.75 3.60±2.66*心悸5.60±1.71 1.50±1.72*△5.50±1.38 3.30±2.28*乏力5.70±1.99 1.90±1.84*△5.60±1.52 3.40±2.19*浮腫6.10±2.01 1.80±1.86*△6.08±1.58 3.70±2.45*

2.2 兩組治療前后CA125、NT-proBNP及LVEF比較 見表2。治療后，兩組患者CA125、NT-proBNP指標(biāo)均較治療前顯著降低（P<0.05），LVEF較前顯著提高（P<0.05），觀察組上述指標(biāo)顯著改善均優(yōu)于對照組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后CA125、NT-proBNP及LVEF比較（±s）

表2 兩組治療前后CA125、NT-proBNP及LVEF比較（±s）

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后CA125（IU/mL）85.55±8.58 44.95±12.35*△83.75±11.28 64.37±12.72*NT-proBNP（pg/mL）4 116.47±345.78 1 935.77±883.50*△4 012.57±179.92 2 616.23±957.58*LVEF（%）35.70±4.56 50.77±6.31*△34.80±5.49 43.83±7.00*

2.3 兩組心功能分級療效比較 見表3。觀察組總有效率顯著高于對照組（P<0.05）。

表3 兩組心功能分級療效比較（n）

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 見表4。對照組不良反應(yīng)率顯著高于觀察組（P<0.05）。

表4 兩組不良反應(yīng)比較（n）

3 討 論

急性心力衰竭是心血管疾病嚴(yán)重階段，臨床表現(xiàn)為極度呼吸困難，迫坐呼吸，頻頻咳嗽，咯大量白色或血性泡沫狀痰液，嚴(yán)重時面色蒼白，大汗淋漓，兩肺滿布濕啰音，脈搏可呈交替脈，嚴(yán)重威脅人們?nèi)粘Ｉ?。心衰可歸屬于中醫(yī)學(xué)的“心水”“心咳”“喘證”“水腫”等病證范疇。中醫(yī)記載，“夫不得臥，臥則喘者是水邪上客也”，“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”。本病最多見陽虛水泛證，陽虛無以溫化水飲，水上凌于心，水溢四肢，陽虛水寒，阻礙氣機(jī)，血脈不通［6-7］。中醫(yī)學(xué)家關(guān)于本病病因病機(jī)認(rèn)識趨于一致［8］，認(rèn)為病位在心，本虛標(biāo)實，氣虛、陽虛為本，血瘀、水停為標(biāo)。當(dāng)溫陽利水、益氣活血。真武湯合葶藶大棗瀉肺湯分別出自《傷寒論》和《金匱要略》，真武湯溫陽利水，葶藶大棗瀉肺湯瀉水逐飲，標(biāo)本兼顧。

研究發(fā)現(xiàn)血清CA125表達(dá)和心室功能障礙、血流異常、心衰存在一定相關(guān)性［9-11］，與漿膜腔積液、預(yù)后正相關(guān)。CA125水平能夠反映心衰臨床征象、血流動力學(xué)變化［12］。如果患者癥狀改善，則NYHA心功能、心臟彩超均好轉(zhuǎn)，CA125表達(dá)也降低［13］。NT-proBNP屬于心鈉素，反映心臟功能、負(fù)荷情況，指標(biāo)水平越高，表明心功能就越差；LVEF是每搏輸出量，占心室舒張末期百分比，心肌收縮力越強(qiáng)，表明每搏輸出量越多。NT-proBNP、CA125、LVEF水平靈敏度高，為急性心衰臨床提供了有效證據(jù)。

真武湯與葶藶大棗瀉肺湯均利水，其中淡附子味辛氣溫，火性迅發(fā)，無所不至，故為回陽救逆第一品藥，用附子之辛熱，壯腎之元陽，而水有所主矣?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)附子的利尿作用是強(qiáng)心、擴(kuò)血管作用的間接結(jié)果；生姜味辛，性溫平，無毒，生姜之辛散，佐附子以補(bǔ)陽，溫中有散水之意；茯苓甘、淡，平，健脾寧心，《本經(jīng)》云“主胸脅逆氣，憂恚驚邪恐悸，心下結(jié)痛，寒熱煩滿，咳逆，口焦舌干，利小便”。茯苓之淡滲，佐白術(shù)以健土，制水之中有利水之道焉?，F(xiàn)代研究認(rèn)為茯苓利尿與降低抗利尿激素分泌，提高滲透壓調(diào)定點(diǎn)存在一定關(guān)系［14］；生白術(shù)苦、甘，溫，白術(shù)之苦燥，建立中土，而水有所制矣。現(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)白術(shù)的利尿作用是直接作用于電解質(zhì)的排泄；生白芍味苦，平，王好古“理中氣，治脾虛中滿，心下痞，脅下痛”。芍藥酸斂，加于制水、主水藥中，一以瀉水，使子盜母虛，得免妄行之患；一以斂陽，使歸根于陰，更無飛越之虞。葶藶子瀉肺平喘，行水消腫，大棗味甘，平，補(bǔ)中益氣，養(yǎng)血安神，《別錄》記載“補(bǔ)中益氣，強(qiáng)力，除煩悶，療心下懸，腸僻澼”?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明［15］，真武湯可加強(qiáng)心肌收縮力、改善心臟收縮舒張功能?！肚Ы鸱窖芰x》記載“肺癰已成，吐如米粥，濁垢壅遏清氣之道，所以喘不得臥，鼻塞不聞香臭。故用葶藶破水瀉肺，大棗護(hù)脾通津，乃瀉肺而不傷脾之法，保全母氣以為向后復(fù)長肺葉之根本。然肺胃素虛者，葶藶亦難輕試，不可不慎”。《刪補(bǔ)名醫(yī)方論》曰“肺癰喘不得臥及水飲攻肺喘急者，方中獨(dú)用葶藶之苦，先瀉肺中之水氣，佐大棗恐苦甚傷胃也”。現(xiàn)代研究表明葶藶大棗瀉肺湯強(qiáng)心，減慢心率，增加心排血量，松弛血管平滑肌，回縮擴(kuò)張的心腔［16］。因此，兩藥聯(lián)用可以有效改善心衰不適癥狀，還能擴(kuò)血管、恢復(fù)心功能。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率顯著高于對照組；兩組主要中醫(yī)證候各積分較前顯著改善，組間比較，觀察組顯著優(yōu)于對照組；兩組患者CA125、NT-proBNP指標(biāo)均較治療前顯著降低，LVEF較前顯著提高，組間比較，觀察組上述指標(biāo)改善均優(yōu)于對照組；對照組不良反應(yīng)顯著高于觀察組。上述研究結(jié)果表明，真武湯合葶藶大棗瀉肺湯對急性心衰患者臨床療效好，降低CA125表達(dá)，能有效改善患者心功能，安全性高，不良反應(yīng)少。