程連順 張 靜

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東省濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250012）

肱骨外上髁炎，又被稱(chēng)為“網(wǎng)球肘”，主要由局部肌肉、肌腱因長(zhǎng)期勞損產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥引起［1］，最常見(jiàn)于年齡為40～60歲的中老年人群［2］，主要臨床表現(xiàn)為肘外側(cè)疼痛、關(guān)節(jié)麻木酸痛、重著、屈伸不利等，甚至關(guān)節(jié)腫大變形［3］，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。筆者將傍針刺聯(lián)合本院馬兆勤主任經(jīng)多年實(shí)踐總結(jié)創(chuàng)造而來(lái)的運(yùn)動(dòng)灸法治療急性期肱骨外上髁炎?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2007年《臨床診療指南（疼痛學(xué)分冊(cè)）》［4］肱骨外上髁炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合以上肱骨外上髁炎診斷標(biāo)準(zhǔn)且病程≤3個(gè)月，處于急性期；視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分介于3～7分；年齡在40～60歲；不患有影響關(guān)節(jié)肌肉功能恢復(fù)的其他疾?。换颊呒捌浼覍僦椴⑶液炇鹬橥鈺?shū)，嚴(yán)格遵守本實(shí)驗(yàn)研究方案；獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；參與本研究治療前1周內(nèi)服用激素、非甾體消炎藥等可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響的藥物者；由風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、外傷等其他疾病引起的肘部疼痛者；合并有嚴(yán)重心臟病、腫瘤、精神病等疾病者。4）脫落標(biāo)準(zhǔn)：因患者自身原因不能在研究中全程接受治療者；在此研究治療期間同時(shí)接受其他治療者；在治療過(guò)程出現(xiàn)不良反應(yīng)者。

1.2 臨床資料 選擇2020年1月至2020年12月因肘部疼痛于濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院針灸科就診，并被確診為急性期肱骨外上髁炎且持續(xù)治療者62例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組。兩組臨床資料見(jiàn)表1。兩組患者在年齡、性別、病程等方面均無(wú)明顯差異（P>0.05）。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 1）對(duì)照組單純采用傍針刺法治療。選穴：于患側(cè)肘部最強(qiáng)壓痛點(diǎn)處取阿是穴、曲池、手三里。操作：患者取坐位，將患側(cè)肘關(guān)節(jié)充分暴露并屈曲約135°，常規(guī)消毒后，采用0.30 mm×40 mm一次性針灸針，均直刺20～40 mm，以患者感到局部酸麻脹重為宜，隨后在已有直刺針旁?xún)?nèi)側(cè)0.5寸處斜向刺入一針，使得兩針針尖位置相近，得氣后行平補(bǔ)平瀉法，留針30 min后起針。2）觀察組：傍針刺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)灸法治療。傍針刺法選穴及操作與對(duì)照組相同，起針后行運(yùn)動(dòng)灸法治療［5］。（1）材料：3支純艾條；1張大小為70 cm×12 cm用本科室自制藥水（用250 g陳醋將紅花9 g，片姜黃9 g，葛根9 g，絲瓜絡(luò)9 g浸泡30 min而成）浸透后晾干的紅棉布，折疊為6層長(zhǎng)方形狀；1張能恰好將上述棉布包裹住的綿紙。（2）操作：現(xiàn)將艾條一端點(diǎn)燃，待其點(diǎn)燃端燃透后，用準(zhǔn)備好的綿紙包裹紅棉布再包裹艾條的燃燒端，以施術(shù)手拇、食及中指捏緊艾條及棉布對(duì)準(zhǔn)上述腧穴及患者疼痛處施以旋轉(zhuǎn)、按、揉等推拿手法，力度適中，以患者耐受度，每壯灸5 min左右，待艾火熄滅之后再換另一支，共灸3壯，至所施灸部位皮膚出現(xiàn)紅暈，患者有溫?zé)?、脹麻等感覺(jué)為最佳。兩組患者均每日治療1次，每周6次為1療程，2個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)治療效果。

1.4 觀察指標(biāo) 分別于治療前及2個(gè)療程結(jié)束后對(duì)以下觀察指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。1）Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分（MEPS）：該評(píng)分總分為100分，由疼痛評(píng)分、日常活動(dòng)評(píng)分、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分以及穩(wěn)定性評(píng)分4項(xiàng)組成，其總分分別為45分、25分、20分和10分。以上幾項(xiàng)分值總和<60分表示差，60～74分表示尚可，75～89分表示良好，≥90分表示優(yōu)。2）視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分：采用0～10共11個(gè)整數(shù)表示疼痛的劇烈程度，0表示“無(wú)疼痛”，隨數(shù)字增大疼痛程度增加，10則表示“疼痛最為劇烈”。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］對(duì)急性期肱骨外上髁炎患者治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。治愈：患者肘外側(cè)疼痛及壓痛均消失，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)靈活，無(wú)受限。顯效：患者肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛基本消失，活動(dòng)后偶有疼痛，但不影響日常生活。好轉(zhuǎn)：患者肘外側(cè)疼痛減輕，肘關(guān)節(jié)功能改善。無(wú)效：疼痛等癥狀及關(guān)節(jié)功能均癥狀無(wú)改善。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件計(jì)量資料符合正態(tài)分布者以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間比較，配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行組內(nèi)比較，用χ2檢驗(yàn)對(duì)兩組治療效果進(jìn)行分析比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后MEPS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。兩組治療后MEPS評(píng)分與治療前相比均明顯升高（P<0.05），觀察組明顯高于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明觀察組的治療方法在改善疼痛癥狀及肘關(guān)節(jié)功能方面優(yōu)于對(duì)照組。

表2 兩組治療前后MEPS評(píng)分比較（±s）

表2 兩組治療前后MEPS評(píng)分比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05。下同。

組 別n 治療前 治療后89.16±3.80*△73.80±4.94*觀察組對(duì)照組31 31 58.16±4.17 57.58±4.45

2.2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 見(jiàn)表3。兩組治療后VAS評(píng)分均明顯下降（P<0.05），觀察組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05），表明在減輕患者疼痛方面兩種治療方法聯(lián)合使用比單純傍針刺治療效果更佳。

表3 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（分，±s）

組別觀察組對(duì)照組n 31 31治療前5.42±1.03 5.45±0.81治療后1.84±0.58*△2.97±1.05*

2.3 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表4。觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

2.4 不良反應(yīng) 囑患者務(wù)必進(jìn)食、休息后再接受治療，治療期間密切關(guān)注患者狀態(tài)，詢(xún)問(wèn)其是否有頭暈、胸悶、惡心等不適，治療結(jié)束后囑患者休息片刻才可離去，整個(gè)研究中所有患者均未出現(xiàn)任何異常反應(yīng)。

3 討 論

據(jù)《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》記載“病在筋，痙攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹”，可認(rèn)為以關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利為主要表現(xiàn)的肱骨外上髁炎亦屬于中醫(yī)學(xué)“筋痹”“痹證”的范疇。臨床中，中醫(yī)外治療法對(duì)于肱骨外上髁炎多以毫針、針刀、火針以及推拿手法為主［7-8］。毫針刺法作為患者最易接受的針刺方法也往往能獲得顯著療效，研究也顯示針刺的確具有良好的消炎鎮(zhèn)痛之效［9］。傍針刺為“十二刺”之一，出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·官針》載“傍針刺者，直刺、傍刺各一，以治留痹久居者也”，即傍針刺在古代就用于痹證的治療。在所選腧穴處直刺一針后又于其旁斜刺一針，兩針針尖位置相近，可通達(dá)深層組織，正對(duì)病所，此法具有選穴少但刺激量大的優(yōu)點(diǎn)，更能增強(qiáng)局部針感，提高療效。

“肘三針”是于患側(cè)肘部最強(qiáng)壓痛點(diǎn)取阿是穴、曲池以及手三里三穴組成，急性期肱骨外上髁炎患者多因肘部疼痛就診，故“以痛為輸”選擇最強(qiáng)壓痛點(diǎn)針刺以迅速緩解疼痛。曲池和手三里均為手陽(yáng)明大腸經(jīng)腧穴，《針灸資生經(jīng)》言“曲池，療肘痛屈伸難”，《太平圣惠方》記載手三里主治“肘痹酸痛，屈伸難”，可見(jiàn)二者均主手臂痹痛、屈伸不利之證，既是循經(jīng)取穴“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的體現(xiàn)，也有局部選穴“腧穴所在，主治所在”之意，此外《素問(wèn)·痿論》言“陽(yáng)明者，五臟六腑之海，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”，陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，濡潤(rùn)宗筋，宗筋約束骨骼，滑利關(guān)節(jié)，陽(yáng)明經(jīng)功能失調(diào)，可見(jiàn)關(guān)節(jié)屈伸不利，故針刺此經(jīng)腧穴可助使經(jīng)筋功能得以恢復(fù)，從而改善肘關(guān)節(jié)疼痛、屈伸障礙等癥狀。

此病于中醫(yī)學(xué)而言多由慢性勞損、外傷或感受風(fēng)寒之邪導(dǎo)致局部氣血瘀滯，不通則痛［10］，《本草正》記載“艾葉，能通十二經(jīng)……善于溫中、逐冷、除濕，行血中之氣，氣中之滯”。現(xiàn)代研究表明，灸法用于痹證主要是通過(guò)調(diào)整病變局部細(xì)胞及分子的水平、改善滑膜細(xì)胞凋亡指數(shù)，促進(jìn)炎癥吸收，從而起到抗炎、鎮(zhèn)痛之用［11］。運(yùn)動(dòng)灸法亦屬于灸法的一種，是濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院針灸科馬兆勤主任根據(jù)其臨床經(jīng)驗(yàn)由太乙神針和雷火神針發(fā)明改造而來(lái)，還在此基礎(chǔ)上創(chuàng)造性地將推拿手法融入其中。《素問(wèn)》記載“蓋按其經(jīng)絡(luò)，則郁閉之氣可通，摩其壅聚，則瘀結(jié)之腫可散也”，說(shuō)明推拿具有疏通經(jīng)絡(luò)、消瘀散結(jié)的作用，研究也表明推拿可通過(guò)對(duì)體表的直接刺激及對(duì)體表做功而達(dá)到緩解疼痛之效［12］。運(yùn)動(dòng)灸所用中藥姜黃、紅花、絲瓜絡(luò)以及葛根可達(dá)活血祛風(fēng)、通絡(luò)止痛之功，而陳醋浸泡可增強(qiáng)其疏經(jīng)通絡(luò)之效，加之艾灸溫?zé)嵬ㄍ钢?，促使毛孔開(kāi)放及藥物吸收。此類(lèi)疾病由無(wú)菌性炎癥引起疼痛，針刺既可通過(guò)控制病變部位的炎癥反應(yīng)，縮短其反應(yīng)時(shí)間，亦可通過(guò)降低外周血液中致痛物質(zhì)的濃度，提高患者痛閾，并興奮內(nèi)在鎮(zhèn)痛系統(tǒng)以減輕疼痛感［13-14］，而此病遇寒痛增［15］，艾葉性溫，艾灸具有“溫以散之”之功，能溫經(jīng)散寒、活血行氣，且能增強(qiáng)患處經(jīng)絡(luò)感傳效應(yīng)，對(duì)針刺療效起促進(jìn)作用［16-17］，故二者配合使用相得益彰，可協(xié)同增效?！夺t(yī)學(xué)入門(mén)》之“針之不及……必須灸之”也表明艾灸與針刺可起到互補(bǔ)作用。筆者認(rèn)為傳統(tǒng)針刺施針部位有限，雖包括十四經(jīng)穴以及阿是穴，且本研究還采用傍針刺以增加針刺作用范圍及刺激量，但經(jīng)患者描述及查體發(fā)現(xiàn)患者最痛點(diǎn)及最強(qiáng)壓痛點(diǎn)多位于肱骨外上髁處，而此處皮薄肉少灸法更為適宜，運(yùn)動(dòng)灸操作靈活，故將此處納入運(yùn)動(dòng)灸治療范圍，恰能補(bǔ)針刺之不足，且針后隨即施灸，艾及中藥溫通經(jīng)脈、活血止痛之用隨針孔而入，對(duì)所選腧穴及病變局部的刺激更為強(qiáng)烈，療效更佳。

綜上所述，筆者對(duì)急性期肱骨外上髁炎患者取“肘三針”行傍針刺配合運(yùn)動(dòng)灸法治療，其總有效率達(dá)93.55%，可見(jiàn)此治療方法臨床療效確切，且取穴少，經(jīng)濟(jì)安全，操作簡(jiǎn)單，且據(jù)患者反饋，此法起效快，運(yùn)動(dòng)灸法舒適度高，更易接受。