王育懷 劉嘉琪 何志廣 王志剛 唐從耀

［1.北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（龍崗），廣東 深圳 518100；2.廣東省深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院樂城社區(qū)健康服務(wù)中心，廣東 深圳 518115］

急性心力衰竭（AHF）是一類由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損而引起組織器官灌注不足或急性淤血的臨床綜合征［1］。AHF臨床上可見于慢性心力衰竭急性發(fā)作或突然發(fā)病，主要表現(xiàn)為呼吸困難、咳吐泡沫樣痰、疲倦乏力，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識不清和心源性休克，嚴(yán)重危害患者的生命健康［2］。據(jù)調(diào)查，發(fā)達(dá)國家心力衰竭患病率為1.5%～2.0%［3］。我國現(xiàn)有心力衰竭患者890萬，患病率為1.3%，較2000年增加了44.0%［4］。AHF患者住院期間病死率約為5%，6個月再住院率約為50%，5年病死率高達(dá)42.8%［5］。而且隨著我國步入老齡化社會以及高血壓、冠心病、糖尿病等患病人數(shù)的增加，我國心力衰竭的發(fā)病率呈現(xiàn)急速上升的趨勢。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療AHF主要以擴(kuò)張血管、利尿劑及正性肌力藥為主，但是效果不甚理想。AHF屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“喘證”“脫證”等范疇，其核心病機(jī)為陽氣虧虛。破格救心湯為李可老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方，具有溫陽益氣、回陽救逆功效，可以改善心功能。本研究觀察破格救心湯對AHF患者臨床療效、中醫(yī)證候積分、Lee氏心衰積分、血清氨基末端B型腦利鈉肽前體（NT-proBNP）、心型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）、心功能、癥狀緩解時間以及3個月因心衰再住院率的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［6］中AHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)；陽虛水泛證辨證標(biāo)準(zhǔn)依照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》執(zhí)行。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AHF和陽虛水泛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～75歲；心功能分級Ⅲ～Ⅳ級；病程≤4 h；對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識不清者；合并未修復(fù)的瓣膜病、肺栓塞、嚴(yán)重肺動脈高壓、心包填塞、縮窄性心包炎、致命性心律失常等嚴(yán)重疾病者；合并惡性腫瘤晚期或嚴(yán)重的腦、肝、腎、血液、免疫系統(tǒng)等疾病者；對研究藥物存在過敏反應(yīng)者；妊娠或哺乳期婦女；合并嚴(yán)重低血壓、嚴(yán)重血容量不足或心源性休克者；精神障礙或語言障礙者；合并嚴(yán)重梗阻性心臟病、肥厚型或限制型心肌病者；近3個月進(jìn)行過大手術(shù)者。脫落或剔除標(biāo)準(zhǔn)：不符合AHF診斷而納入者；失訪者；在參加本研究期間發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或病情惡化，不適合繼續(xù)參加本研究者；要求自動退出本研究者。

1.2 臨床資料 本研究納入2018年3月至2020年6月北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院急診科收治的AHF患者124例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組與觀察組各62例。對照組男性40例，女性22例；年齡41～74歲，平均（61.46±9.72）歲；病程 1～26 h，平均（13.53±3.27）h；心功能分級Ⅲ級37例，Ⅳ級25例；基礎(chǔ)疾病中擴(kuò)張性心肌病6例，缺血性心臟病28例，高血壓心臟病16例，風(fēng)濕性心臟病4例，肺源性心臟病8例。觀察組男性38例，女性24例；年齡38～75歲，平均（60.84±8.42）歲；病程3～32 h，平均（14.73±4.12）h；心功能分級Ⅲ級35例，Ⅳ級27例；基礎(chǔ)疾病中擴(kuò)張性心肌病4例，缺血性心臟病30例，高血壓心臟病18例，風(fēng)濕性心臟病4例，肺源性心臟病6例。兩組患者的臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 對照組患者予以常規(guī)抗心衰治療［6］，包括半坐臥位，吸氧（鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣），血壓、心電、血氧飽和度監(jiān)測，根據(jù)具體情況給予利尿劑、洋地黃藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、硝酸酯類藥物等基礎(chǔ)治療，予凍干重組人腦利鈉肽1.5 μg/kg首次靜脈沖擊后繼以0.0075 μg/（kg·min）維持靜脈泵入3～7 d。并且積極治療原發(fā)病和合并癥。囑咐患者低鹽飲食，限制水鈉攝入，維持酸堿、水/電解質(zhì)平衡。治療組在對照組常規(guī)抗心衰治療的基礎(chǔ)上加用破格救心湯治療。藥物組成：熟附子20 g，干姜15 g，山茱萸肉30 g，紅參10 g，炙甘草15 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，磁石15 g。水煎服，每日1劑，早晚分服，每次200 mL。兩組患者均連續(xù)治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）中醫(yī)證候積分［7］：主癥（心悸氣喘、動則喘促加重、面浮肢腫、畏寒肢冷）和次癥（面色晄白、憋悶、倦怠乏力、口唇發(fā)紺、小便少）按照無、輕、中、重分別計(jì)為0、2、4、6和0、1、2、3分，各項(xiàng)癥狀評分之和即為中醫(yī)證候積分。2）Lee氏心衰積分：Lee氏心衰量表總分24分，分?jǐn)?shù)越高，心衰越嚴(yán)重。3）心功能指標(biāo)：采用多普勒心臟彩超檢測患者的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心臟指數(shù)（CI）、左心室收縮末內(nèi)徑（LVESD）、左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）。4）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：檢測患者血清氨基末端NT-proBNP、H-FABP含量。5）臨床轉(zhuǎn)歸：記錄患者機(jī)械通氣時間，統(tǒng)計(jì)患者住院期間病死率和隨訪3個月因心衰再住院率。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［7］顯效：癥狀和陽性體征基本消失，證候積分減少≥70%。好轉(zhuǎn)：癥狀和陽性體征明顯減輕，證候積分減少≥30%，<70%。無效：癥狀和陽性體征無改善甚或加重，證候積分減少<30%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)法檢測其正態(tài)性，符合正態(tài)分布則以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布則以中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療14 d后，觀察組總有效率明顯高于對照組（P<0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分與Lee氏心衰積分比較 見表2。治療后兩組中醫(yī)證候積分和Lee氏心衰積分均比治療前明顯降低（P<0.05），且觀察組均明顯低于對照組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分與Lee氏心衰積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分與Lee氏心衰積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。下同。

組別觀察組（n=62）對照組（n=62）時間治療前治療后治療前治療后中醫(yī)證候積分27.13±4.15 9.38±1.16*△26.72±3.68 15.13±2.17*Lee氏心衰積分10.68±1.84 5.19±0.98*△11.23±2.01 7.12±1.18*

2.3 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較 見表3。治療后兩組LVEF、CI均比治療前明顯升高（P<0.05），且觀察組LVEF、CI均明顯高于對照組（P<0.05）；治療后兩組LVESD、LVEDD均比治療前明顯降低（P<0.05），且觀察組LVESD、LVEDD均明顯低于對照組（P<0.05）。

表3 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組（n=62）對照組（n=62）時間治療前治療后治療前治療后LVEF（%）33.24±5.16 48.67±3.58*△34.96±4.15 43.19±3.85*CI［L（min·m2）］2.48±0.43 3.21±0.39*△2.46±0.32 2.91±0.42*LVESD（mm）56.81±5.94 47.13±4.65*△57.31±4.89 51.34±3.87*LVEDD（mm）64.35±6.17 51.12±5.38*△63.12±5.12 56.02±6.13*

2.4 兩組治療前后NT-proBNP、H-FABP水平比較見表4。治療后兩組血清NT-proBNP、H-FABP均比治療前明顯降低（P<0.05），且觀察組血清NT-proBNP、H-FABP均明顯低于對照組（P<0.05）。

表4 兩組治療前后NT-proBNP、H-FABP水平比較（±s）

表4 兩組治療前后NT-proBNP、H-FABP水平比較（±s）

組別觀察組（n=62）對照組（n=62）時間治療前治療后治療前治療后NT-proBNP（pg/mL）481.34±24.53 78.43±9.42*△469.82±39.46 106.23±19.28*H-FABP（ng/mL）63.12±11.25 21.34±9.42*△65.39±13.28 36.12±8.43*

2.5 兩組癥狀緩解時間及3個月再住院率比較 見表5。觀察組機(jī)械通氣時間短于對照組，3個月再住院率明顯低于對照組（P<0.05）。

表5 兩組癥狀緩解時間及3個月再住院率比較

3 討論

AHF是心室結(jié)構(gòu)和功能異常引起心排血量減少，肺循環(huán)壓力增加，導(dǎo)致肺淤血、肺水腫伴有組織器官灌注不足，甚至心源性休克的臨床綜合征，死亡率和再住院率較高。AHF若不及時治療，隨時可進(jìn)展為心源性休克，危及患者的生命。研究發(fā)現(xiàn)，AHF是65歲以上老年人群住院的主要原因，其中15%～20%為新發(fā)AHF，80%～85%為慢性心力衰竭急性加重［8］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療AHF主要以利尿劑、擴(kuò)張血管、洋地黃類藥物等為主，雖然可以緩解癥狀，但是對遠(yuǎn)期預(yù)后改善方面不理想，死亡率和再次住院率未明顯降低，且心血管活性藥物存在引起心律失常的風(fēng)險(xiǎn)［9］。重組人腦利鈉肽是一種新型血管擴(kuò)張劑，可模擬內(nèi)源性腦利鈉肽功能，舒張血管平滑肌，擴(kuò)張動靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，迅速減輕AHF患者呼吸困難、水腫等癥狀，但是對改善預(yù)后療效尚存在爭議［10］。因此，如何快速改善患者AHF癥狀及預(yù)后已成為中西醫(yī)結(jié)合治療關(guān)注的重點(diǎn)。

AHF屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“喘證”“脫證”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心主血脈，心氣、心陽充足，則血液運(yùn)行正常，若心陽虧虛，則鼓動乏力，血液運(yùn)行不暢，血不利則為水。心陽不振，累及脾陽腎陽，脾主運(yùn)化水濕，腎為水臟，蒸騰水濕，脾腎陽虛，則氣不化津，水氣留蓄，上犯心肺，發(fā)為喘憋、心悸；陽不化水，失于輸布，泛溢肌膚，發(fā)為水腫［11］。因此，陽虛水泛是AHF的根本原因和內(nèi)在基礎(chǔ)，治療上應(yīng)以溫陽化水為法。破格救心湯是李可老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方。方中附子辛甘溫陽，歸心腎，補(bǔ)火助陽，回陽救逆，溫補(bǔ)心、脾、腎，化氣行水；干姜溫中散寒，溫肺利水，回陽通脈，助附子回陽救逆；紅參大補(bǔ)元?dú)?，?fù)脈固脫，滋陰合陽；山茱萸肉收斂元?dú)?，滋陰補(bǔ)腎，取陰中求陽之意；生龍骨、牡蠣固腎攝精，收斂元?dú)猓淮攀瘽撽柤{氣，鎮(zhèn)靜安神。炙甘草調(diào)和諸藥，減輕附子毒性。諸藥合用，共奏回陽救逆、溫陽化水之功效?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，附子具有增強(qiáng)心肌收縮力、擴(kuò)張血管、改善血液循環(huán)、升高血壓、保護(hù)心肌等作用［12］，山茱萸肉具有增強(qiáng)心肌收縮力和提高心排血量的作用［13］，紅參具有增強(qiáng)心肌收縮力、提高血壓和抗休克作用［14］，干姜具有增強(qiáng)心臟自主運(yùn)動的作用［15］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對照組總有效率（83.87%）明顯低于觀察組（95.16%），并且治療后觀察組中醫(yī)證候積分明顯低于對照組。結(jié)果提示破格救心湯可以提高AHF中醫(yī)證候療效，改善癥狀。Lee氏心衰量表由呼吸困難、肺部濕啰音、浮腫、肝大、頸靜脈、胸片異常6部分組成，由輕至重分別計(jì)為1、2、3、4分，分?jǐn)?shù)越高，提示患者的心衰癥狀越嚴(yán)重。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，Lee氏心衰積分越高，AHF患者的預(yù)后越差。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，常規(guī)抗心衰治療聯(lián)合破格救心湯可以更好地降低AHF患者的Lee氏心衰積分，提示破格救心湯可以更好緩解AHF癥狀，改善體征。

NT-proBNP是一種由心室肌細(xì)胞分泌的多肽類物質(zhì)，在正常機(jī)體血清中含量較低，當(dāng)發(fā)生急性心力衰竭時，心室負(fù)荷和室壁壓力增加，刺激心室肌細(xì)胞分泌大量NT-proBNP，導(dǎo)致心室重構(gòu)，促進(jìn)AHF病情發(fā)生、發(fā)展。NT-proBNP在臨床上廣泛作為心力衰竭診斷、療效評估和預(yù)后的重要指標(biāo)［16］。血清中NT-proBNP含量越高，提示心衰越嚴(yán)重，預(yù)后越差。H-FABP是一種新型的心肌損傷標(biāo)志物，主要存在于心肌細(xì)胞內(nèi)，其在正常機(jī)體中含量較少，當(dāng)AHF發(fā)作時，心肌細(xì)胞受損，H-FABP大量釋放至血液中。研究發(fā)現(xiàn)冠心病心力衰竭患者心功能分級與H-FABP水平存在正相關(guān)關(guān)系［17］。心臟彩超術(shù)后AHF的重要輔助檢查，AHF患者由于心室結(jié)構(gòu)和功能異常，其LVEF、CI較正常人明顯降低，而LVESD、LVEDD明顯升高。本研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)抗心衰治療比較，常規(guī)抗心衰治療聯(lián)合破格救心湯可以更好降低患者血清NT-proBNP、H-FABP水平和LVESD、LVEDD水平，提高LVEF、CI水平。結(jié)果提示破格救心湯可以改善AHF患者心功能。研究還發(fā)現(xiàn)，破格救心湯可以縮短機(jī)械通氣時間和降低3個月再住院率，提示破格救心湯可以改善AHF患者預(yù)后。

綜上所述，破格救心湯治療急性心力衰竭可以提高療效，緩解癥狀，改善心功能，降低血清NT-proBNP和H-FABP含量，降低再住院率。